dcs治療髖部骨折修改

1、95º DCS 治療粗隆間及粗隆下粉碎性骨折,王秋根 長(zhǎng)海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,,Introduction,前言,社會(huì)老年化 、高速高能損傷增多 粗隆間和粗隆下粉碎性骨折增多手術(shù)治療方法多 何種療效佳 各家報(bào)道不一在此謹(jǐn)對(duì)95º DCS治療此類骨折作報(bào)告,,前言,1998年8月－2003年1月作者采用95ºDCS治療 髖

2、部粉碎性不穩(wěn)定骨折23例 臨床療效滿意， 值得推薦,Clinical Information,一般資料,治療髖部骨折 23例 男: 15例 女: 8例 年齡 23－77歲 平均 51.2歲,一般資料,1 順粗隆間骨折13例 （按Evan‘s分類）II型3例 III型6例 IV型4例2 逆粗隆間骨折2例,股骨粗隆

3、間骨折15例,,,,,,一般資料,粗隆下骨折8例按Seinsheimer‘s分類法: II 型 3例 III型 4例 IV 型 1例,,,一般資料,1 平地行走時(shí)跌到 4例 2 從床上或椅上跌下 6例 3 上下樓跌倒

4、5例 4 被單車和摩托車撞倒 8例 術(shù)前伴有慢性內(nèi)科疾病者17例 占74%,致 傷 原 因,,術(shù)前準(zhǔn)備,㈠本組病人術(shù)前均行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引2-3d，制動(dòng)、復(fù)位。 ㈡根據(jù)情況請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，協(xié)

5、助診治合并癥。 ㈢仔細(xì)閱片,明確骨折分型，選擇手術(shù)方法及鋼板長(zhǎng)度,手術(shù)方法,硬膜外麻醉仰臥位于手術(shù)牽引床上閉合C臂機(jī)透視復(fù)位.,手術(shù)方法,復(fù)位滿意后保持持續(xù)牽引，如閉合復(fù)位不滿意可行開放復(fù)位取股骨上段外側(cè)縱切口，顯露股骨上段、大粗隆部根據(jù)術(shù)前閱片所決定進(jìn)釘點(diǎn)在大粗隆上方將導(dǎo)針對(duì)準(zhǔn)股骨頸方向呈95º鉆入,手術(shù)方法,術(shù)中行C臂機(jī)定位，使導(dǎo)針恰經(jīng)過股骨矩上方。量出導(dǎo)針進(jìn)入骨皮質(zhì)深度，選取合適長(zhǎng)度粗螺紋釘，使螺釘恰經(jīng)ward

6、三角。,,Ward三角區(qū),手術(shù)方法,然后沿導(dǎo)針擴(kuò)孔攻絲后擰入粗螺紋釘，拔出導(dǎo)針，將95º角套筒鋼板套入 加壓器加壓，使鋼板與骨皮質(zhì)貼緊，密質(zhì)骨螺釘固定鋼板對(duì)伴有小粗隆上大的骨折塊，用螺釘固定，擰緊粗螺紋釘尾部加壓螺絲釘,術(shù)后處理,術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素次日即開始股四頭肌鍛煉，1周后開始活動(dòng)關(guān)節(jié)，3-4周后扶拐行走并逐漸棄拐何時(shí)下地負(fù)重活動(dòng) 應(yīng)根據(jù)不同病情、不同骨折類型及愈合情況而定,Result,

7、隨訪時(shí)間：10個(gè)月~3年 平均18個(gè)月 隨訪主要指標(biāo)為頸干角、髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)骨折全部愈合，無一例發(fā)生鋼板松動(dòng)、斷裂、骨不連等并發(fā)癥,結(jié)果,參照董紀(jì)元等評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):,優(yōu)：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關(guān)節(jié)恢復(fù)到 傷前狀況 良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關(guān)節(jié)大部 分恢復(fù)到傷前狀況 可：骨折

8、愈合，有輕度髖內(nèi)翻，骨關(guān)節(jié)活動(dòng) 受限，有時(shí)疼痛 差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不 能床活動(dòng),結(jié)果,優(yōu) 16例（69.6%） 良 6例（26.1%） 可 1例（4.3%） 優(yōu)良率 95.7%,Discussion,髖部骨折

9、特點(diǎn)：好發(fā)于老年人合并癥多 易發(fā)生并發(fā)癥 死亡率高選擇手術(shù)治療的病人越來越多,討論,討論,手術(shù)治療的目的:病人及早恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)早期離床活動(dòng)是減少并發(fā)癥和恢復(fù)功能的重要步驟，所以正確的復(fù)位、可靠的固定與良好的功能，才是現(xiàn)代治療的追求目標(biāo),內(nèi)固定選擇,目前臨床常用有: 釘板系統(tǒng)

10、 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 外固定系統(tǒng) 如何正確選擇固定物?,內(nèi)固定選擇,術(shù)前認(rèn)真閱片并將骨折分型是合理選擇固定方法的前提綜合考慮： 能否獲得解剖復(fù)位及恢復(fù)骨折穩(wěn)定 預(yù)期內(nèi)固定是否會(huì)發(fā)生骨折再移位 內(nèi)固定操作是否簡(jiǎn)便、熟練,DHS的優(yōu)點(diǎn),目前DHS治療

11、髖部骨折已作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用，如DHS治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定,術(shù) 后,術(shù) 前,,DHS的缺點(diǎn),對(duì)骨折累及大、小粗隆、粗隆下骨折粉碎嚴(yán)重，骨折線位于DHS進(jìn)釘處時(shí)則不適用。圖為大粗隆游離的不穩(wěn)定髖部骨折 ，如用DHS固定，頸釘必然從骨折線通過，使骨折固定不可靠，并且影響骨折愈合。,但對(duì)于粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折，由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo)，致： 內(nèi)植物上應(yīng)力增大 螺釘切

12、割股骨頭 鋼板疲勞斷裂 骨折不愈合 畸形愈合等并發(fā)癥 發(fā)生率6%-19%,DHS的缺點(diǎn),,,DHS的缺點(diǎn),對(duì)于粗隆下骨折也一樣，DHS頸釘也會(huì)部分進(jìn)入到骨折線 尤其DHS治療逆粗隆下骨折時(shí)，加壓作用可導(dǎo)致骨折端的分離（近折端向外，遠(yuǎn)折端向內(nèi)側(cè)的移位），療效更差，已作為禁忌癥,如右圖：極易導(dǎo)致固定的失敗現(xiàn)已作為禁忌癥 主要是臨床醫(yī)師對(duì)其力學(xué)特性認(rèn)識(shí)不足造成的純屬醫(yī)源性因素,

13、DHS的缺點(diǎn),,逆粗隆骨折,DCS的優(yōu)點(diǎn),相對(duì)DHS而言，DCS對(duì)上述情況有其明顯的優(yōu)點(diǎn): 它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c(diǎn)，手術(shù)操作方便。,DCS的優(yōu)點(diǎn),動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈95º角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，符合髖部的生物力學(xué)要求DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上由于應(yīng)力分散，折端不宜變形，且借助長(zhǎng)拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固,DCS的優(yōu)點(diǎn),DCS

14、入點(diǎn)高因而可于骨折近端增加了數(shù)枚螺釘固定，增加了近端的抗屈曲旋轉(zhuǎn)能力，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,DCS,DHS,95ºDCS在髖部粉碎性骨折治療上具有獨(dú)特的優(yōu)越性，可視為粉碎性不穩(wěn)定粗隆間和粗隆下骨折的一種可靠手術(shù)方法,我們認(rèn)為:,DCS治療髖部骨折注意點(diǎn),術(shù)前仔細(xì)閱片,并攝健側(cè)股骨上段片以了解正常的頸干角collodiaphyseal angle )，術(shù)中C臂機(jī)透視下整復(fù)頸干角致正常角度,進(jìn)頸釘時(shí)注意點(diǎn),術(shù)中根

15、據(jù)術(shù)前讀片及骨折分型決定術(shù)中具體的進(jìn)釘部位特別是粉碎性不穩(wěn)定骨折，由于骨折端缺乏緊密吻合，DCS內(nèi)固定后抗旋轉(zhuǎn)能力較差，故進(jìn)針部位多選擇在貼近股骨矩側(cè)，因股骨矩邊緣較軸心致密，對(duì)螺絲釘?shù)奈樟^強(qiáng)，而且螺釘偏離了股骨頸的旋轉(zhuǎn)中心，因此有助于防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位,進(jìn)頸釘時(shí)注意點(diǎn),C臂機(jī)下證實(shí)引導(dǎo)針位置是否正確,否則易使釘穿出股骨頸。 行導(dǎo)針

16、定位時(shí)盡可能一次成功，因?yàn)榉磸?fù)操作易致粗螺紋釘松動(dòng),穩(wěn)定性下降,甚至失敗,股骨后內(nèi)側(cè)骨缺損修復(fù)的重要性,股骨上段內(nèi)側(cè)包括小粗隆在內(nèi)的骨折塊,應(yīng)盡量復(fù)位可防止術(shù)后功能鍛煉時(shí)內(nèi)固定器械因負(fù)荷增大而造成破壞,股骨后內(nèi)側(cè)骨缺損修復(fù)的重要性,股骨粗隆后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損越大，對(duì)于骨折穩(wěn)定性的破壞也就越明顯，而對(duì)后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，則有助于穩(wěn)定性的維護(hù),骨折端血運(yùn)的保護(hù),對(duì)于粗隆下骨折，要采用加長(zhǎng)鋼板，確保骨折線遠(yuǎn)端有4-5枚螺釘固定

17、 對(duì)粉碎嚴(yán)重的骨折，中間骨折區(qū)可盡量不擰入螺釘，應(yīng)用較長(zhǎng)鋼板，采用橋接方式固定這樣可保護(hù)血運(yùn)，失血少，不易感染，減少進(jìn)一步破壞,骨折端血運(yùn)的保護(hù),過分追求骨折的解剖學(xué)重建，結(jié)果往往是： 既不能獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，又可使原已損傷的組織血運(yùn)遭到進(jìn)一步破壞，影響骨折愈合。要求兼顧：內(nèi)固定穩(wěn)定性和生物活性之間的平衡點(diǎn),骨折

18、端血運(yùn)的保護(hù),Kenuright 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí),可控制的微動(dòng)促進(jìn)了骨折愈合。,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和禁忌癥,對(duì)病人的全身情況及對(duì)手術(shù)的耐受性作出全面評(píng)估，盡快手術(shù)，一般在傷后 48－72小時(shí)手術(shù)較合適。如有內(nèi)科情況治療后再手術(shù),禁忌癥,嚴(yán)重的心率失常和心功能不全 難以控制的肺部感染及出血性疾病尿毒癥

19、或肝昏迷 嚴(yán)重糖尿病或糖尿病酮體陽(yáng)性。,術(shù)后康復(fù),對(duì)待術(shù)后功能鍛煉問題，我們不能千篇一律，應(yīng)根據(jù)年齡、骨質(zhì)疏松程度、粉碎程度、患者健康狀況等全面考慮。,術(shù)后康復(fù),功能鍛煉時(shí)，不能片面重視被動(dòng)功能鍛煉而忽視主動(dòng)功能鍛煉。只有通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)才能增強(qiáng)患肢的肌肉力量、防止廢用性萎縮、減少骨量丟失而促進(jìn)骨折愈合,典型病例 對(duì)于粗隆間 及粗隆下不穩(wěn)定性骨折，可以用其他治療方法。在此謹(jǐn)對(duì)95º DCS治療此類病例作總結(jié),Case

20、1,術(shù) 后 三 月,術(shù) 前,,胡永金，M,66Y,右股骨粗隆間、粗隆下骨折,術(shù)前股骨粗隆間粉碎性骨折Evan‘s分類IV型,Case2,Case2,術(shù) 后,Case3,術(shù)前 股骨逆粗隆間骨折,術(shù) 后,Case4,術(shù)前股骨粗隆下骨折,術(shù)后,Case5,術(shù)前粗隆間骨折Evan‘s分類IV型,,DCS固定術(shù)后,劉花妹，F(xiàn),64Y,粗隆間骨折IV型,Case6,錢廣生，M, 72Y, 粗隆下骨折5型 術(shù)前,C