骨科結(jié)核感染t細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)spot

1、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)技術(shù)（T-SPOT.TB）及其臨床應(yīng)用,檢驗(yàn)科細(xì)菌室,肺外結(jié)核病占全部結(jié)核病的15%-20%死亡人數(shù)占全部結(jié)核病死亡數(shù)14.1%-17.6%上升趨勢(shì),結(jié)核病……你真正了解嗎？,,新疆結(jié)核病疫情,,我區(qū)仍然是全國(guó)結(jié)核病高發(fā)省區(qū)之一，每年報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)近5萬(wàn)例。根據(jù)2010年結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，我區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率、菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率分別為全國(guó)平均水平的3.3倍、3倍和3.6倍。,關(guān)于

2、印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃（2011-2015年）的通知,WHO潛伏結(jié)核感染管理指南(2014),使用抗TNF-a治療前的抗結(jié)核治療(北京胸科醫(yī)院）,僅僅T-SPOT結(jié)果陽(yáng)性，無(wú)其它結(jié)核表現(xiàn)，可預(yù)防性抗結(jié)核治療3-6個(gè)月?；煼桨福?三聯(lián)方案：異煙肼：0.3 /日 利福平 0.45/日 乙胺丁醇0.75 /日 兩聯(lián)方案：異煙肼：0.3 /日

3、 利福平 0.45/日 用藥前查肝、腎功能、血、尿常規(guī)，用藥后2W、4W，以后每4W復(fù)查一次。療程3-6個(gè)月?？菇Y(jié)核治療4W后開始抗TNF-a治療。,結(jié)核病診斷技術(shù),分子生物學(xué),介入診斷,影像學(xué),結(jié)核病診斷,細(xì)菌學(xué),病理學(xué),免疫學(xué),,1. 結(jié)核抗原、抗體診斷—簡(jiǎn)便、快速，可以作為結(jié)核病的輔助診斷方法之一， 但診斷價(jià)值有限。2011年WHO正式公告禁止2. PPD（TST）試驗(yàn)—傳統(tǒng)的結(jié)核感染檢測(cè)方法易受BCG接種史和

4、非結(jié)核分枝桿菌干擾，特異性低 免疫低下患者中，診斷敏感性低 需要2-3 天等待時(shí)間,免疫學(xué)檢測(cè)手段,列入美國(guó)、英國(guó)等歐美20多個(gè)國(guó)家結(jié)核診療指南；美國(guó)CDC推薦：BCG接種人群結(jié)核感染檢測(cè)首選；國(guó)內(nèi)專家指南CFDA批準(zhǔn)的使用范圍：檢測(cè)血液樣本中效應(yīng)T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ的能力，用于診斷結(jié)核桿菌感染。適應(yīng)癥：結(jié)核感染的診斷和活動(dòng)性結(jié)核病的輔助診斷,T-SPOT.TB(酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法ELISPOT),T-SPOT®.TB

5、 診斷性能,T-SPOT®.TB臨床性能指標(biāo),特異性只針對(duì)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群敏感，與絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌和卡介苗（BCG）無(wú)交叉反應(yīng)。 美國(guó)FDA數(shù)據(jù)：特異性97.1%(297/306) 國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：特異性94.1%(478/508) 靈敏度基本不受免疫力低下/受抑制影響，在肺結(jié)核 與肺外結(jié)核患者中均有很高的檢出率。 美國(guó)FDA數(shù)據(jù)：靈敏度

6、95.6%(175/183) 國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%(624/655),,實(shí)驗(yàn)效果圖,,24小時(shí)報(bào)告結(jié)果,陰性結(jié)果：A抗原或B抗原斑點(diǎn)數(shù)均小于6陽(yáng)性結(jié)果：A抗原或B抗原斑點(diǎn)數(shù)任意一個(gè)大于等于6，,實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋,,陰性結(jié)果意義提示患者體內(nèi)不存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。 排除結(jié)核感染——排除結(jié)核病——幫助臨床鑒 別診斷陽(yáng)性結(jié)果意義提示患者體內(nèi)存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效

7、應(yīng)T細(xì)胞，患者存在結(jié)核感染。但是否是活動(dòng)性結(jié)核病，需結(jié)合臨床癥狀和其它檢測(cè)指標(biāo)綜合判斷。結(jié)核感染——結(jié)合臨床綜合判斷——懷疑,檢測(cè)結(jié)果判讀,,,182名ATB疑似患者中，71名分作肺部疾病組，111名分作肺外疾病組（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周淋巴結(jié)、胸膜、骨骼、生殖泌尿系統(tǒng)等）T-SPOT.TB在肺疾病組和肺外疾病組中的靈敏度分別為95.6%和93.3%，特異性分別為69.2%和88.9%。馮云, 張文宏等. PLOS ONE, 20

8、12（IF=3.53）,T-SPOT.TB臨床數(shù)據(jù),Cho 等在 368 例疑診肺外結(jié)核的患者中研究顯示，T-SPOT. TB在診斷淋巴結(jié)核和骨結(jié)核的敏感性為 93% ，在診斷急性肺外結(jié)核(結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核)的敏感性為 79% 。Cho OH, Kim SH, et al. J Infect, 2011（IF=4.073）,T-SPOT.TB臨床數(shù)據(jù),骨結(jié)

9、核的輔助診斷和鑒別診斷 如脊柱結(jié)核與強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性脊柱炎、腰椎間盤突出、脊柱腫瘤、退行性脊柱骨關(guān)節(jié)病等的鑒別診斷結(jié)核感染篩查大劑量激素使用抗TNF-a、生物制劑使用前后不明原因發(fā)熱患者的結(jié)核排篩,骨科——適應(yīng)范圍,T-SPOT.TB在骨科的應(yīng)用,賈紅彥, 張宗德等，北京胸科醫(yī)院，Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,γ干擾素釋放試驗(yàn)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究,,骨科臨床應(yīng)用

10、（一）,確診病例（培養(yǎng)陽(yáng)性者）、疑似結(jié)核?。ńM織活檢或發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫并且抗結(jié)核治療有效）和非活動(dòng)性結(jié)核病患者（確診為其他疾病、未抗結(jié)核治療而病情好轉(zhuǎn)）,H. Jia, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,,,H. Jia, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,將86名骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者根據(jù)其病程，即住院前出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，將研究對(duì)象分為四組：﹤6月、6

11、-12月、12-24月、﹥24月，T-SPOT.TB試驗(yàn)在上述四組中的敏感度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,T-SPOT.TB試驗(yàn)在確診110名懷疑骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者中的診斷準(zhǔn)確性,,H. Jia, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,T-SPOT試驗(yàn)的敏感度遠(yuǎn)高于痰涂片抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR（P﹤0.05）。 T-SPOT.TB可作為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診斷的重要輔助工具。,T-SPOT.T

12、B試驗(yàn)和其他診斷方法在110名懷疑骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者診斷中的準(zhǔn)確性比較,,討論骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的診斷仍然是一個(gè)難以解決的問(wèn)題 在炎癥部位進(jìn)行組織和滑膜活檢是最快捷的診斷方法，但該方法有創(chuàng)傷性 痰涂片抗酸染色的敏感度為19.7%，原因在于骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者所檢測(cè)的樣本中細(xì)菌載量低 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的敏感度僅為34.2%，且該試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng)，大約需要4-8周時(shí)間才能得到結(jié)果 實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)的敏感度為36.8%，在病原學(xué)確診的患者中

13、可達(dá)61.5%，造成該試驗(yàn)敏感度低的原因除標(biāo)本的細(xì)菌載量低外，還有可能因?yàn)椴≡畈课患?xì)菌分布不均導(dǎo)致檢測(cè)標(biāo)本中無(wú)結(jié)核分枝桿菌存在T-SPOT.TB試驗(yàn)敏感度（94.2%）顯著高于痰涂片抗酸染色（19.7%）、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（34.2%）和實(shí)時(shí)熒光定量PCR（36.8%）,H. Jia, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(ELISPOT)檢測(cè)在骨結(jié)核中的診斷價(jià)值,骨科臨床應(yīng)用

14、（二）,,Lai CC, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,,C.-C. Lai, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎患者ELISPOT檢測(cè)結(jié)果ELISPOT檢測(cè)診斷骨結(jié)核(包括確診與臨床診斷)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86.7%（13/15），61.9%（13/21），61.9%（13/

15、21），和86.7%（13/15）。,2007年3月至2010年6月，本研究共納入臺(tái)灣一所三級(jí)保健醫(yī)院36例疑診骨結(jié)核的患者（21例排除結(jié)核）,,C.-C. Lai, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,敏感性的差異可能由于不同部位結(jié)核所致的免疫反應(yīng)程度不同。ELISPOT檢測(cè)可輔助診斷骨結(jié)核，陰性結(jié)果可排除脊柱結(jié)核,ELISPOT檢測(cè)對(duì)不同部位結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎的診斷效能,對(duì)疑似肺

16、外結(jié)核患者進(jìn)行 T-SPOT.TB 檢測(cè)。針對(duì)不同感染部位的 T-SPOT.TB 檢測(cè)靈敏性如下表所示：,骨科臨床應(yīng)用（三）,,Cho et al. Journal of Infection (2011) 63, 362-369,,作者認(rèn)為： “這些結(jié)果表明，不管免疫狀態(tài)如何和培養(yǎng)陽(yáng)性與否，T-SPOT.TB 檢測(cè)有助于排除像淋巴結(jié)結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核一類的慢性結(jié)核病。,其中15例為 脊柱結(jié)核,酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(ELISPOT)在非典型脊

17、柱結(jié)核感染診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià),骨科臨床應(yīng)用（四）,,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 袁凱 The Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2013; 17(5): 529-537,非典型性脊柱結(jié)核病情隱蔽，病變緩慢，早期臨床癥狀、影像學(xué)診斷不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查成為診斷非典型性脊柱結(jié)核必不可少的方法,,納入65例患者，確診結(jié)核(n=18) 臨床診斷結(jié)核(n=11) 排除結(jié)

18、核(n=32),在脊柱結(jié)核病感染的發(fā)展早期，臨床癥狀未能完全表現(xiàn)出來(lái)，除了有明顯的骨破壞和椎間隙的變窄，平片的診斷作用非常有限的。 在非典型脊柱結(jié)核感染椎體炎癥期（未有明顯骨破壞和椎旁膿腫形成），MRI的診斷價(jià)值受到很大限制。 3名疑難病例,T-SPOT能為非典型性脊柱結(jié)核感染患者提供有效的輔助診斷：,病理學(xué)檢查結(jié)果與ELISPOT試驗(yàn)結(jié)果有著較好的一致性（к=0.506）。,結(jié)核感染篩查 抗TNFα治療前篩查指南,多個(gè)

19、國(guó)家指南建議在抗TNF-ɑ治療開始前，應(yīng)采用T-SPOT.TB方法進(jìn)行結(jié)核感染篩查卡介苗（BCG）接種人群結(jié)核感染檢測(cè)首選——美國(guó)CDC推薦瑞士關(guān)于抗TNF-α治療前篩查結(jié)核潛伏感染的指南中建議要求所有接受抗TNF-α治療患者在治療前都應(yīng)該進(jìn)行結(jié)核病檢測(cè)和潛伏感染的篩查篩查應(yīng)該基于既往史，X攝片和γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（T-SPOT.TB方法）,,《依那西普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的專家建議》2010,生物制劑使用前，應(yīng)排除活動(dòng)

20、性結(jié)核病(包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核)及結(jié)核潛伏感染者。核)及結(jié)核潛伏感染者。,《英夫利西單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的參考意見》2012.12,可用的輔助診斷方法可考慮用結(jié)核抗原特異性IFN-γ釋放試驗(yàn)(IGRA)。其中以T-SPOT敏感性(88％)和特異性(82％)最高，而TST為65％和75％。對(duì)T-SPOT陽(yáng)性者，高度懷疑結(jié)核感染的可能，應(yīng)予抗結(jié)核治療?！?三、結(jié)核感染篩查 用藥前篩查相關(guān)指南,,(FUO, fever

21、unknown origin): ①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)≥3周；②體溫多次＞38.3℃；③經(jīng)≥1周完整的病史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診,北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科2004年至2010年收治的997例不明原因發(fā)熱患者的病因分析顯示，感染性疾病一直是最主要的病因，占479例(48.0%)，其中結(jié)核病占45.3%(217/479)侍效春, 劉曉清等. Chin Med J, 2013（IF=0.901）,三、結(jié)核感染篩查 不明原因發(fā)

22、熱篩查,,T-SPOT檢測(cè)結(jié)果的臨床意義解讀,T-SPOT陰性結(jié)果：陰性檢測(cè)結(jié)果代表目前機(jī)體沒(méi)有 MTB 特異抗原致敏的 T 淋巴細(xì)胞，即受檢者目前未感染 MTB。臨床診斷上首選排除結(jié)核病的診斷，尤其是在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)、免疫功能正常人群及無(wú)可靠依據(jù)診斷結(jié)核病時(shí)，在可能的診斷排序上，結(jié)核病應(yīng)列在其他疾病之后。,中華結(jié)核和呼吸雜志2014年10月第37卷第10期 高孟秋,二．T-SPOT陽(yáng)性結(jié)果：臨床診斷中常見的五種T-SPOT陽(yáng)性的

23、情況：,醫(yī)囑：T-SPOT結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè) 標(biāo)本要求,1.無(wú)需空腹，標(biāo)本常溫保存（不可冰浴、冰凍） ，2.每周一至周五，當(dāng)天08:00之后抽血，12點(diǎn)之前送檢3.靜脈血：肝素（綠頭管）抗凝管, 5ml以上，立即顛倒數(shù)次，充分混勻。4.漿膜腔積液（胸水、腹水、心包積液）：無(wú)菌注射器取30ml以上，每50ml加2500IU肝素（0.2ml）抗凝并立即輕柔顛倒混勻,輸血/放化療/服用免疫抑制劑/做PET-CT的受試者建議2周后進(jìn)行檢

24、測(cè),運(yùn)輸過(guò)程中防止顛簸，避免樣本溶血影響結(jié)果,免疫力低下的受試者適當(dāng)提高采血量,,總結(jié),T-SPOT.TB是目前領(lǐng)先的結(jié)核檢測(cè)手段。對(duì)“菌陰”結(jié)核輔助診斷、肺外結(jié)核鑒別診斷、用藥（免疫抑制劑、生物制劑）前、后結(jié)核篩查具有重要意義 。與卡介苗、 絕大多數(shù)環(huán)境分支桿菌無(wú)交叉。適用人群廣泛，基本不受患者免疫水平及治療的影響；可檢測(cè)血液、胸腹水和心包積液、關(guān)節(jié)腔積液等多種標(biāo)本，豐富診斷思路。敏感度高（95%）、特異性高（94%）、檢測(cè)速度