閉合性肺創(chuàng)傷的螺旋ct觀察

1、創(chuàng)傷性肺假性囊腫的螺旋CT觀察,羅良平 廣州 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院,前言,胸部創(chuàng)傷：創(chuàng)傷死亡的第二大原因一般根據(jù)是否穿破全層胸壁（包括胸膜）造成胸膜腔與外界溝通，分為閉合性和開(kāi)放性兩大類。 胸部開(kāi)放傷：戰(zhàn)爭(zhēng)、刀槍 機(jī)制明確； 胸部閉合傷：和平、車禍、傷情隱蔽；機(jī)制復(fù)雜。,前言,肺占據(jù)了胸腔的大部，在胸部創(chuàng)傷中容易受累及。肺創(chuàng)傷的診斷中，影像學(xué)檢查特別是X線平片或CT發(fā)揮著重要的作

2、用。螺旋CT掃描速度快，使對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行CT檢查成為可能。,研究目的,對(duì)110例閉合性肺創(chuàng)傷患者進(jìn)行胸部螺旋CT掃描。 總結(jié)分析肺創(chuàng)傷的影像征象，探討其損傷機(jī)制，并重點(diǎn)觀察分析創(chuàng)傷后肺內(nèi)空腔的演變過(guò)程及影像轉(zhuǎn)歸，為臨床治療方案的選擇提供客觀依據(jù)。,材料與方法 1,研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：住院治療的創(chuàng)傷患者；明確的胸部鈍性損傷史；創(chuàng)傷當(dāng)日胸部CT檢查符合肺創(chuàng)傷診斷；臨床、影像未發(fā)現(xiàn)其他肺部疾患。,材料與

3、方法 1,一般資料337例胸部創(chuàng)傷患者中， 110例符合上述標(biāo)準(zhǔn)。男89例，女21例，年齡2~70歲（中位年齡30.5歲）。致傷原因：車禍（72例），高處墜落（20例），打擊（11例），擠壓（5例），爆炸傷（2例）。,材料與方法 2,CT檢查方法：Siemens Somatom Sensation 4螺旋CT：層厚5~7mm，層間距5~7mm，30f重建。GE Highspeed NX/i螺旋CT：層厚5mm，層間距

4、5mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建；在平靜呼吸下屏氣掃描，部分傷情較重的患者采取非屏氣掃描。,材料與方法 3,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件計(jì)量資料：兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)或單因素方差分析計(jì)數(shù)資料：χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)顯著性水平：P<0.05,結(jié)果,閉合性肺創(chuàng)傷CT表現(xiàn)：直接征象—實(shí)變（110例）、空腔（33例）；間接征象—?dú)庑兀?0例）。此外尚合并肋骨骨折59例，血胸32例，縱隔血腫/氣腫11例，胸骨骨折6例

5、，胸椎骨折3例等。,結(jié)果 1,肺內(nèi)創(chuàng)傷實(shí)變110例:根據(jù)病灶范圍是否超過(guò)一個(gè)肺葉，分為： 1、局灶型 （ 41例） 2、廣泛型 （ 69例）,結(jié)果 1,局灶型肺創(chuàng)傷實(shí)變 32例位于胸壁下肺組織內(nèi) ；24例合并相鄰部位的肋骨骨折，3例鄰近層面可見(jiàn)胸骨骨折改變。,胸壁下創(chuàng)傷實(shí)變，鄰近胸壁見(jiàn)肋骨骨折及胸壁血腫,結(jié)果 1,局灶型肺創(chuàng)傷實(shí)變 9例分布于遠(yuǎn)離胸壁的肺組織內(nèi)，包括脊柱旁3例、上縱隔旁2例、葉間胸膜旁4例。

6、此部分均未合并肋骨或胸骨骨折。,,,脊柱旁創(chuàng)傷實(shí)變,縱隔旁創(chuàng)傷實(shí)變,結(jié)果 1,葉間胸膜旁創(chuàng)傷實(shí)變，矢狀位MPR重組圖像更直觀顯示創(chuàng)傷實(shí)變的分布特征。,結(jié)果 1,廣泛型肺創(chuàng)傷實(shí)變1、背側(cè)為主：12例，其中5例合并肋骨骨折,創(chuàng)傷實(shí)變分布于左右肺近后胸壁的部位。,結(jié)果 1,廣泛型肺創(chuàng)傷實(shí)變2、多發(fā)散在為主：13例，其中6例合并肋骨骨折,創(chuàng)傷實(shí)變散在分布于右肺上葉及下葉。,結(jié)果 1,廣泛型肺創(chuàng)傷實(shí)變3、單側(cè)實(shí)變?yōu)橹鳎?7例，其中16

7、例合并肋骨骨折；,創(chuàng)傷實(shí)變以左肺為主，同時(shí)累及胸壁下肺組織及肺門(mén)周圍肺組織,結(jié)果 1,廣泛型肺創(chuàng)傷實(shí)變4、彌漫分布為主：27例，其中8例合并肋骨骨折。,創(chuàng)傷實(shí)變連續(xù)彌漫分布，以肺野中外帶或胸壁下肺組織分布為主 。,結(jié)果 1,比較各類型創(chuàng)傷實(shí)變合并肋骨/胸骨骨折情況，經(jīng)多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.96，P=0.000）；兩兩比較，除背部為主、多發(fā)散在為主兩組外，其余組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,結(jié)果 2,肺內(nèi)創(chuàng)傷

8、空腔數(shù)目：33位患者共發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)囊狀透亮區(qū)53個(gè) 密度：?jiǎn)渭儦饽?6個(gè)，空腔內(nèi)有氣液平面者17個(gè)，其液體部分CT值59.65±21.74HU。位置：36個(gè)位于有創(chuàng)傷改變的胸壁下肺組織內(nèi)，17個(gè)分布于肺內(nèi)其它部位，其中葉間胸膜旁7個(gè)、肺韌帶旁2個(gè)、脊柱旁6個(gè)、上縱隔旁2個(gè)。,結(jié)果 2,大小：最大徑0.4~6.5cm（1.83±1.25cm），其中33個(gè)<2cm；形態(tài)與邊緣：41個(gè)呈圓形或類圓形，邊緣

9、光滑整齊；7個(gè)病灶呈不規(guī)則形，邊緣有鋸齒狀突起；此外4個(gè)病灶表現(xiàn)為大囊周圍環(huán)繞小囊、1個(gè)病灶囊內(nèi)見(jiàn)線樣分隔。MPR或者HRCT圖像顯示這些大小囊相通形成形態(tài)不規(guī)則，邊緣有小突起的空腔；周圍：均可見(jiàn)范圍不等的肺組織實(shí)變。,結(jié)果 2,胸壁下,脊柱旁,肺韌帶旁,縱隔旁,結(jié)果 2,葉間胸膜旁創(chuàng)傷空腔,HRCT示葉間胸膜旁創(chuàng)傷空腔邊緣的小突起,結(jié)果 2,胸壁下的創(chuàng)傷空腔，側(cè)方聚集著多個(gè)小氣囊。,同一病人冠狀位MPR重組圖像顯示大小氣囊相通成一

10、個(gè)鋸齒狀邊緣的氣液囊腔,結(jié)果 2,比較不同形態(tài)肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔的大小，經(jīng)兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，不規(guī)則形組最大徑顯著大于圓形/類圓形組（t=7.246，P=0.000）。,結(jié)果 2,比較不同形態(tài)肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔的分布，不規(guī)則形的肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔多分布于胸壁下肺組織內(nèi)（χ2=4.013，P=0.043）。,結(jié)果 2,肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔與葉、段及亞段支氣管的關(guān)系：（3例空腔鄰近部位有段及亞段支氣管顯示，且最大徑均>4cm）段支氣管沿空腔周圍走行而不

11、受影響（2處）,結(jié)果 2,肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔與葉、段及亞段支氣管的關(guān)系,段及亞段支氣管沿空腔周圍走行且受壓被推移（2處）,結(jié)果 2,肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔與葉、段及亞段支氣管的關(guān)系 亞段支氣管停止于空腔邊緣處，未與空腔直接相通（3處）。,結(jié)果 2,肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔患者治療與預(yù)后:3例于傷后1~9天死亡（顱腦創(chuàng)傷2, ARDS1）；5例因進(jìn)行性血胸而開(kāi)胸手術(shù)止血；12例進(jìn)行胸腔置管引流4~28天（平均9.1天）；11例保守治療痊愈；2例治療過(guò)

12、程中轉(zhuǎn)院而失訪；16例（24個(gè)病灶）在6小時(shí)至9個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT 1~12次。,結(jié)果 2,肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔的影像轉(zhuǎn)歸空腔大小的變化：血?dú)庑兀?例傷后3~5天同側(cè)出現(xiàn)血?dú)庑?原先存在的血?dú)庑剡M(jìn)一步加重，空腔萎陷變小或消失，肺復(fù)張后，變小的空腔恢復(fù)到原來(lái)大小。 肺組織實(shí)變：1例傷后第3天肺組織實(shí)變加重，空腔萎陷變小，周圍肺組織實(shí)變吸收后，變小的空腔恢復(fù)到原來(lái)大小。所有病灶在復(fù)查過(guò)程中均未見(jiàn)繼續(xù)增大的現(xiàn)象，在11~82天內(nèi)消失。,結(jié)果

13、2,空腔周圍變化：周圍肺組織的實(shí)變傷后3~5天進(jìn)一步加重，但均在15天之內(nèi)吸收;空腔內(nèi)容物的變化：,結(jié)果 2,D1左肺上葉含氣液平面的空腔，側(cè)方聚集著數(shù)個(gè)小氣囊；周圍肺組織實(shí)變；鄰近胸壁有皮下氣腫、肋骨骨折,D2左側(cè)大量液氣胸，左肺基本萎陷，氣囊仍存在，但顯著縮小,D15左肺基本復(fù)張，左肺上葉空腔重又出現(xiàn)且空腔內(nèi)液體及周圍肺組織實(shí)變吸收,D75左肺上葉囊腫消失，局部遺留少許纖維條索影,結(jié)果 2,D1右肺中葉斜裂旁氣囊，右肺下葉亦可見(jiàn)氣

14、液囊及肺組織實(shí)變,D3右肺中葉氣囊演變?yōu)檠[，周圍肺組織實(shí)變；右肺下葉實(shí)變，氣囊縮小,D8右肺中葉血腫周圍及右肺下葉肺實(shí)變稍吸收，下葉氣囊回復(fù)原來(lái)大小,D59右肺中葉血腫及下葉氣囊均消失,結(jié) 果 2,D38右肺中葉斜裂旁血腫消失,D3右肺中葉斜裂旁氣液囊；右肺下葉肺組織實(shí)變,D1右肺中葉斜裂旁氣囊，右肺下葉亦可見(jiàn)氣液囊及肺組織實(shí)變,D5右肺中葉斜裂旁氣液囊轉(zhuǎn)變?yōu)檠[,結(jié)果 2,按不同演變形式將肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔分為三組：氣囊組：10個(gè)

15、，初次CT表現(xiàn)為氣囊，而后未見(jiàn)向其他形式轉(zhuǎn)變 。氣液囊組：6個(gè)，囊腔內(nèi)出現(xiàn)過(guò)液氣平面，但未形成血腫 。血腫組：8個(gè)，血液填滿囊腔而演變?yōu)檠[，CT值54.75±13.92HU，其中7個(gè)形成于傷后2～7天之內(nèi)，平均4.4天。,結(jié)果 2,比較不同演變形式的肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔的大小，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=8.214，P=0.002）；兩兩比較，氣液囊組顯著大于另外兩組。,結(jié)果 3,創(chuàng)傷氣胸：60例少量氣胸：41例

16、； 9例局限于前肋膈角區(qū)5例局限于脊柱旁區(qū)， 4例局限于肺損傷周圍中~大量氣胸：19例,AJR 1998;171:1317-1320,結(jié)果 3,比較各類型肺內(nèi)創(chuàng)傷實(shí)變氣胸的發(fā)生情況，各型肺創(chuàng)傷實(shí)變均易合并少量氣胸，而單側(cè)實(shí)變更易合并中～大量氣胸（χ2>17.11，P<0.005）。,討論 1,肺內(nèi)創(chuàng)傷實(shí)變現(xiàn)規(guī)范稱為肺挫傷。創(chuàng)傷性濕肺所指的病癥已歸為急性呼吸窘迫綜合癥ARDS，為避免疾病概念上的混淆，現(xiàn)今已多不采用此稱

17、謂。,討論 1,肺挫傷的損傷機(jī)制 壓縮損傷：暴力—胸壁凹陷—肺臟被擠壓損傷 沖擊損傷：應(yīng)力波—肺與其他結(jié)構(gòu)交界面—應(yīng)力集中損傷,病灶分布的差異反映了損傷機(jī)制的不同,討論 1,肺挫傷的損傷機(jī)制（與肋骨的損傷機(jī)制比較）肋骨損傷：壓縮程度 肺損傷：壓縮程度及速度,討論 2,肺內(nèi)創(chuàng)傷空腔：多種名稱（1940年由Fallon首次報(bào)道）：外傷性肺囊腫、肺氣囊、外傷性肺大泡、創(chuàng)傷后肺內(nèi)空洞、肺撕裂傷。稱其為創(chuàng)傷性肺假性囊

18、腫(post-traumatic pulmonary pseudocyst, PPP)更為合適。 手術(shù)切除標(biāo)本證實(shí)囊腫周圍充斥著吞噬有含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞及增生的纖維組織，并無(wú)上皮組織或支氣管成分，不符合真性囊腫，也不同于感染性疾病引起的肺氣囊。 只有當(dāng)肺泡融合形成的氣腫囊腔直徑超過(guò)2cm不可逆的破壞了小葉間隔時(shí)才稱之為肺大泡。 至于肺撕裂傷

19、，則常常指那些肺組織撕裂累及了臟層胸膜而導(dǎo)致持續(xù)出血和漏氣者。,討論 2,螺旋CT診斷PPP的優(yōu)勢(shì)：提高檢出率：早期發(fā)現(xiàn)被肺實(shí)變掩蓋的病灶，小病灶。輔以MPR能準(zhǔn)確的觀察病灶特征：不規(guī)則形態(tài)；大囊周圍環(huán)繞小囊；囊腔內(nèi)的分隔。,討論 2,PPP的形態(tài)與邊緣：22.6%病灶為不規(guī)則形；大囊周圍環(huán)繞小囊并非多發(fā)病灶；,討論 2,PPP與支氣管系的關(guān)系：發(fā)生于支氣管系的末梢。PPP范圍即使累及到段、亞段支氣管水平的肺組織，

20、相應(yīng)的支氣管仍未斷裂。,討論 2,PPP的形成、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸：氣囊、氣液囊和血腫是PPP的三種表現(xiàn)形式。 PPP是暴力導(dǎo)致肺組織破裂形成腔隙，隨后由氣體和/或液體所填充而形成。PPP大小可能是影響其演變形式的因素之一。,討論 2,PPP預(yù)后：自限：復(fù)查未發(fā)現(xiàn)PPP繼續(xù)增大。自愈：均未行PPP所在的肺葉/肺段切除術(shù) ，保守治療而痊愈。,結(jié)論,螺旋CT并多平面重組等后處理技術(shù)可較好的觀察閉合性肺創(chuàng)傷形態(tài)、分布等特征。閉合