通過對(duì)患者安全典型案例的分析,增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

1、通過對(duì)患者安全典型案例的分析，增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),醫(yī)務(wù)科 秦德富2012年6月4日,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因,醫(yī)療管理關(guān)系,角色定位,行政領(lǐng)導(dǎo),患者/家屬,管理者,醫(yī)師或護(hù)士,科主任/護(hù)士長,,,,,,,,,醫(yī)院的要求,醫(yī)療質(zhì)量義務(wù),醫(yī)療安全義務(wù),法律的作用,案例討論1 小腸低位完全性梗阻,2009年3月11日19：40，患者因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛7小時(shí)余”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見明顯異常。初步診斷:1、急性彌漫性腹膜

2、炎；2、上消化道穿孔可能。當(dāng)天21：20在全麻下予 “剖腹探查術(shù)+胃大部切除術(shù)。3月20日（術(shù)后9天）行上消化道內(nèi)鏡檢查，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周邊粘膜呈圍堤樣隆起。3月26日10：00轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。3月29日（術(shù)后18天）晚因大出血，急診手術(shù)。術(shù)中見食管下段憩室，內(nèi)有一枚結(jié)石4×3×2cm大小，見結(jié)石已穿破食管后壁及主動(dòng)脈壁，形成主動(dòng)脈食管瘺，即行修補(bǔ)

3、術(shù)，輸血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，搶救無效死亡。死亡原因：失血性休克。,分 析,1、第一家醫(yī)院有無失誤？2、第二家醫(yī)院有無失誤？3、如何在各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)？4、如何最終處理？,課程目標(biāo),識(shí)別醫(yī)院各環(huán)節(jié)易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律運(yùn)用法律手段應(yīng)對(duì)、防范風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,一、醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)二、醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn)三、醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)四、醫(yī)療實(shí)體風(fēng)險(xiǎn)五、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)概

4、述,風(fēng)險(xiǎn)——指在給定的情況下和特定的時(shí)間內(nèi)，那些可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間的差異。如果肯定只有一個(gè)結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險(xiǎn)為零；如果有多種可能結(jié)果，則有風(fēng)險(xiǎn)，且差異越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)——指在一定的社會(huì)歷史條件下，在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過程中，可能發(fā)生的結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)的差異。 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)——客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管

5、理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,我國法律效力層級(jí),醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章,醫(yī)療法律——執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會(huì)法等醫(yī)療行政法規(guī)——醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章——醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法,一：醫(yī)療

6、主體風(fēng)險(xiǎn),法律依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年9月1日起施行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護(hù)士條例（2008年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法（2002年5月1日起施行）外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行辦法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級(jí)管理辦法（試行）（1989年11月29日發(fā)布）綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）（1989年11月發(fā)布） 等等,主體的法律

7、意義,設(shè)定基本法律關(guān)系主體有誤，一般無需分析程序與實(shí)體,案例1 醫(yī)師超越執(zhí)業(yè)范圍——外科醫(yī)師行婦科手術(shù),患者女，35歲，因腹痛至某醫(yī)院急診，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)有積液，外科醫(yī)師以急腹癥收住入院并手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)卵巢囊腫，即行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)后探查對(duì)側(cè)卵巢缺失。患者術(shù)后出現(xiàn)更年期癥狀，提起訴訟。,案例2 輸液糾紛案,患者錢某，女，73歲，2007年7月14日，因摔倒致頭、胸背部外傷2小時(shí)至某中心醫(yī)

8、院就診。 2007年8月11日上午11：35患者在推注抗生素NS20ml＋達(dá)力能2.0g（注射用鹽酸頭孢吡肟）時(shí)突然出現(xiàn)心跳下降，血氧飽和度下降，張口樣呼吸，神志欠清，11：40死亡。,案例3 整形失敗案例,患者李某，女，2005年5月30日以祝琳的名義前往某整形醫(yī)院進(jìn)行寬鼻縮窄術(shù)。術(shù)后一年，以手術(shù)失敗為由將某整形醫(yī)院訴諸法院，要求賠償各項(xiàng)損失人民幣10萬余元。被告認(rèn)為，與自己發(fā)生醫(yī)患關(guān)系的患者是祝琳而非李某，因此與李某不存在醫(yī)患

9、關(guān)系，要求駁回訴訟請(qǐng)求。,小 結(jié),何謂民事主體？——民事權(quán)利能力，民事行為能力醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生與終止？——掛號(hào)、就診，中止、終止合格的醫(yī)患主體？——醫(yī)方合格、患方合格,二：醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn),法律依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2002年9月1日起施行）病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（2002年9月1日起施行）處方管理辦法（試行）（2004年9月1日起施行）醫(yī)

10、療事故處理?xiàng)l例（2002年9月1日起施行）等,病歷概念,病歷——指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。客觀病史——門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。主觀病史——病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記

11、錄、死亡病例討論記錄等。,病歷的法律意義,病歷是重要的證據(jù)證據(jù)有瑕疵將影響事件的澄清，影響案件的審理,案例4 病歷遺失案,手術(shù)患者整套病歷遺失封存病歷中缺少手術(shù)記錄10年后患者住院病歷缺失,案例5 偽造簽名,偽造手術(shù)醫(yī)師簽名主任外出講學(xué)期間，偽造主任查房夜班護(hù)士偽造日班護(hù)士簽名等,案例6 偽造轉(zhuǎn)送病人記錄單,患者朱某，男，因感冒在某院就診。期間輸注克林霉素1.8g+500ml生理鹽水，輸注1小時(shí)換其他藥物。數(shù)小

12、時(shí)后，患者死亡。此案訴訟后，送交醫(yī)學(xué)會(huì)作醫(yī)療事故鑒定，醫(yī)方提交一份轉(zhuǎn)送病人記錄單，上寫克林霉素1.8g+500mlGNS輸注用了5小時(shí)以上時(shí)間。鑒定報(bào)告：由于對(duì)死者朱某未進(jìn)行尸體解剖，無法確定死亡原因；根據(jù)醫(yī)患雙方提供的病歷資料，醫(yī)方在整個(gè)醫(yī)療過程中未見兩路靜脈輸液的書面記錄，轉(zhuǎn)送病人記錄單中輸液類型與病歷記錄不符，有關(guān)克林霉素的滴速無書面記錄可查，亦未見病危通知簽字書。但醫(yī)方以上醫(yī)療缺陷，與患者死亡之間的因果關(guān)系難以確立；醫(yī)患雙方

13、陳述的診療過程及有關(guān)尸體解剖的問題，分歧較大，且均未提供令人信服的舉證，故判斷本案缺乏證據(jù)基礎(chǔ)。經(jīng)專家組合議，該爭議難以作出是否為醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論。,案例7 醫(yī)囑單涂改,2006年10月15日，經(jīng)產(chǎn)婦徐某，女，30歲，至某醫(yī)院臨產(chǎn)。當(dāng)月17日剖腹產(chǎn)一男嬰，剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄正常。19日晨8：30分，徐某起床上廁所時(shí)突然出現(xiàn)暈厥，醫(yī)務(wù)人員立即將其抬至病床，并立即予以人工復(fù)蘇等搶救，8：55分，醫(yī)師考慮患者為肺動(dòng)脈栓塞，并立即組織專家進(jìn)

14、行會(huì)診搶救。20日凌晨1：40分，患者終因搶救無效死亡。后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動(dòng)脈栓塞及大量出血而死亡。 醫(yī)患雙方在對(duì)病歷資料進(jìn)行質(zhì)證時(shí)，患方認(rèn)為，臨時(shí)醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、病史記錄等病史資料均有多處涂改，如將10％的GS改為5％，胰島素12u改為8u等，因此，病歷資料不具有真實(shí)性，患方不予認(rèn)可。醫(yī)方對(duì)此解釋認(rèn)為，這是由于護(hù)士記錄較潦草所致，涂改是對(duì)病史的真實(shí)修改，醫(yī)患雙方發(fā)生糾紛后即封存了病史資料，醫(yī)院沒有修改的時(shí)間。,小

15、 結(jié),病歷的重要意義舉證責(zé)任倒置原則如何收集保存合法的病歷資料,三：醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)療程序——指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常規(guī)所規(guī)定的方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)—— 告知風(fēng)險(xiǎn)、注意風(fēng)險(xiǎn)、救治風(fēng)險(xiǎn)等程序義務(wù)直接影響實(shí)體權(quán)利和義務(wù),程序之一：告知義務(wù),法律依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,告知概

16、述,告知目的——尊重患者的知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)告知前提——對(duì)患者施行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、保護(hù)性醫(yī)療措施等告知對(duì)象——患者、近親屬、關(guān)系人等告知內(nèi)容——病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等告知形式——書面告知，履行簽字手續(xù),知情同意的必要性,手術(shù)、特殊治療和檢查等不同于一般醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目的。手術(shù)因?yàn)榫哂袑?duì)患者人身的侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而獲

17、得合法依據(jù)。因?yàn)槭中g(shù)等具有的風(fēng)險(xiǎn)，簽字也為患者自行承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)提供法律依據(jù)。,知情同意的內(nèi)容,包括知情權(quán)和同意權(quán)兩個(gè)部分——患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，充分體現(xiàn)了法律對(duì)患者自主權(quán)和自我決定權(quán)的尊重。,案例8 術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常，告知未曾簽字,患者女，因右側(cè)卵巢囊腫入院手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢缺失，即向家屬告知，當(dāng)時(shí)家屬未簽字。征詢意見后，行右側(cè)卵巢囊腫剝出術(shù)

18、。術(shù)后患者以左側(cè)卵巢被醫(yī)院切除為由訴至法院。本案提示，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)告知，但應(yīng)采取正確的告知形式，書面告知是最正確的告知形式。,案例9 特殊檢查中改變操作未告知,患者郭某，女，因左膝外側(cè)行走疼痛至某院行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中，醫(yī)師為患者施行了半月板切除術(shù)。術(shù)后，患者膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘（膝關(guān)節(jié)功能喪失50％以上）。司法鑒定認(rèn)定，根據(jù)送檢病史，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料及手術(shù)記錄，患者左膝外側(cè)盤狀半月板診斷成立，行盤

19、狀半月板切除術(shù)是允許的。法院判定，被告在純醫(yī)療上沒有過錯(cuò)，但作為原告在尋求醫(yī)療過程中有選擇以何種方式進(jìn)行治療或放棄治療的權(quán)利。本案中，被告在為原告實(shí)施診治的過程中，沒有向原告說明治療的方案，履行必要的告知義務(wù)，從而使原告失去選擇的機(jī)會(huì)，對(duì)術(shù)后產(chǎn)生的后果沒有必要的心理準(zhǔn)備，均在一定程度上影響術(shù)后的健康。 盡管原告目前傷殘并不能簡單解釋為由手術(shù)造成，手術(shù)與傷殘之間不存在必然的因果關(guān)系，但原告目前的狀況終究是在手術(shù)后造成，原

20、告被動(dòng)接受手術(shù)治療后產(chǎn)生了不良后果，故被告對(duì)原告因手術(shù)而多支出的費(fèi)用應(yīng)承擔(dān)一定的賠償責(zé)任。,案例11 產(chǎn)前檢查告知不足,陽子因懷孕定期在某醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。孕兩月余經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)妊娠胎兒：“開放性脊柱裂（OSB）的危險(xiǎn)度超過預(yù)定篩查標(biāo)準(zhǔn)，建議使用超聲波結(jié)果確認(rèn)孕周后重新計(jì)算危險(xiǎn)度，如仍然陽性，建議進(jìn)一步的遺傳咨詢或測定羊水中AFP濃度?！贬t(yī)師書面記錄：建議對(duì)孕婦進(jìn)行羊膜穿刺，但孕婦丈夫拒絕。后陽子施行剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩一男嬰，發(fā)現(xiàn)：新生兒“

21、骶尾部有雞蛋大小脊膜膨出（脊柱裂），伴皮膚缺損，僅有一層透明膜覆蓋。”,告知相關(guān)法律規(guī)定,《醫(yī)院工作制度》（1982年）——實(shí)行手術(shù)前必須由病員家屬或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1996年）——第二十六條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。——醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)

22、療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（2002年）——第十一條 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《病歷書寫規(guī)范（試行）》（2002年）——第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者

23、本人簽署同意書。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《母嬰保健法實(shí)施辦法》（2001年）——第四條 公民享有母嬰保健的知情選擇權(quán)?！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》（2002年）——第二十三條 對(duì)于產(chǎn)前診斷技術(shù)及診斷結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，使孕婦或家屬理解技術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性。,告知相關(guān)法律規(guī)定,《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》——第二十四條 在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將

24、繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見，以書面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)交由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。,小 結(jié),告知義務(wù)的重要性法定告知要求,程序之二：注意義務(wù),法律依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》各科診療常規(guī),注意概述,注意目的——防止誤診誤治、漏診漏治注意內(nèi)容——一般項(xiàng)目檢查的注意

25、義務(wù)、特殊項(xiàng)目檢查的注意義務(wù)、病因鑒別的注意義務(wù)等注意步驟——診斷階段、治療階段注意方式——及時(shí)觀察、及時(shí)判斷、及時(shí)記錄、整體意識(shí),案例12 腎癌根治術(shù)后，漏診內(nèi)出血,張某被診斷為左腎占位性病變后被施行 左腎癌擴(kuò)大根治術(shù)。但手術(shù)后10個(gè)小時(shí)，患者被宣告死亡。在患者術(shù)后重危護(hù)理記錄單上，記錄著這一段時(shí)間內(nèi)的治療經(jīng)歷：16：20分患者被送回病房，血壓20/12KPa，脈搏72次/分，傷口引流吸出少量液體。17：20分患者傷口吸出血

26、性液體100ml。18：50分患者血壓9.5/7.5KPa，脈搏92次/分，血壓下降，護(hù)士立即通知醫(yī)師，措施為檢查血常規(guī)。19：20分患者血壓7.5/5KPa，脈搏120次/分，此時(shí)血壓再次下降，護(hù)士再次緊急通知醫(yī)師，予706代血漿500ml。21：15分患者血壓8/5KPa，脈搏148次/分，輸冰凍血漿200ml。次日臨晨2：22分，患者終因治療無效死亡。,案例13 讀片過錯(cuò)致死案,2006年9月6日0：50分，患者吳某因前

27、額部陣發(fā)性疼痛4天，加劇20分鐘，伴嘔吐1次赴醫(yī)院急診。檢查后診斷：高血壓頭痛待查。頭顱CT檢查報(bào)告：顱骨完整；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；腦室、腦池、腦溝無明顯異常；中線結(jié)構(gòu)居中。提示：顱腦CT平掃未見明顯異常。8：20分，患者突然神志不清，出現(xiàn)鼾聲呼吸，口吐白沫，無四肢抽搐。醫(yī)師即采取搶救措施，診斷：腦出血（腦疝）；高血壓3級(jí)（極高危）。9：40分轉(zhuǎn)入ICU病房，診斷：急性出血性腦血管病（蛛血？腦出血？腦疝形成？）；高血壓

28、3級(jí)（極高危）；應(yīng)激性潰瘍。9月8日，對(duì)9月6日的頭顱CT平掃檢查核片：影像表現(xiàn)顱骨完整；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)無明顯密度及形態(tài)異常改變區(qū)；CT平掃枕大池及四腦室密度增高，出血可能。9月13日，宣布臨床死亡。死亡診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦疝）；高血壓3級(jí)（極高危）；應(yīng)激性潰瘍?；颊咚劳龊螅覍贋樽C明醫(yī)院行CT檢查后未作出正確診斷，前往他院請(qǐng)專家讀片，結(jié)果為蛛網(wǎng)膜下腔出血。,程序之三：救治義務(wù),救治內(nèi)容——首診負(fù)責(zé)制、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)轉(zhuǎn)診救治要求—

29、—隨時(shí)、及時(shí)、迅速、安全違反救治義務(wù)是一種不作為的醫(yī)療過錯(cuò)，以違反法定義務(wù)為前提。,案例16 未及時(shí)會(huì)診，骨折患者38小時(shí)成植物人,患者吳某，某日下午因遭遇車禍被送至某區(qū)級(jí)醫(yī)院救治。接診醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者右臂和胸椎發(fā)生骨折、頭面部軟組織挫裂傷、胸部外傷。X線片及胸部CT提示：胸腔內(nèi)有少量積液?；诨颊邆麆葺^復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院于當(dāng)晚11時(shí)將患者轉(zhuǎn)入某省醫(yī)院骨科。入院時(shí)，患者神志清楚，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。省醫(yī)院對(duì)其施行了右臂骨折

30、平法復(fù)位后，予以抗感染治療。次日凌晨1點(diǎn)，患者開始出現(xiàn)煩躁癥狀。9點(diǎn)，醫(yī)囑采取吸痰措施。10點(diǎn)予以“沐舒坦”藥物。下午1點(diǎn)，患者突發(fā)紫紺，神志不清，呼吸、心跳停止。經(jīng)過緊急搶救，患者最終陷入深昏迷，成植物人。,小 結(jié),程序性過錯(cuò)的含義程序性義務(wù)的重要性,四：實(shí)體風(fēng)險(xiǎn),實(shí)體義務(wù)——遵循各科診療常規(guī)突出整體意識(shí)醫(yī)療實(shí)體錯(cuò)誤常源于醫(yī)療程序錯(cuò)誤，因程序性錯(cuò)誤而導(dǎo)致診斷、治療方案的實(shí)體選擇錯(cuò)誤分別按照用藥、手術(shù)、護(hù)理舉例,案例17

31、 使用馬兜鈴過錯(cuò),原告訴稱：1990年8月12日至1993年，原告因患哮喘在被告中醫(yī)科、內(nèi)科門診等治療。長期服用中醫(yī)科十多位醫(yī)生所開具的中藥湯劑700余劑，組合處方中有不少于620劑中含馬兜鈴和炙兜鈴飲片，劑量為6～12克，同時(shí)一直間斷服用先鋒4號(hào)、博利康尼、氨茶堿等藥物。1993年12月原告出現(xiàn)乏力、氣短、嘔吐，夜尿增多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常、貧血，確診為慢性腎炎，慢性腎動(dòng)能不全：尿毒癥，血液透析治療2年多，于1996年進(jìn)行了腎移植

32、。后，原告通過報(bào)刊文章得知長期服用“馬兜鈴”的中藥會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，為此，原告查閱了就診病歷，發(fā)現(xiàn)每天服用的中藥中幾乎都有馬兜鈴，且劑量超過藥典規(guī)定的常用量，三年中被告對(duì)原告的腎功能亦未進(jìn)行過檢查，對(duì)此原告認(rèn)為被告具有過錯(cuò)，故起訴要求被告賠償原告75萬余元，訴訟中原告變更訴訟請(qǐng)求為要求被告賠償124萬余元。,案例17 分析,某市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行再次鑒定，認(rèn)為：一、違法、違規(guī)事實(shí)：某中心醫(yī)院在治療過程中長期、間斷過量使用馬兜鈴，最后導(dǎo)致腎功

33、能衰竭并行腎移植術(shù)，同時(shí)在治療過程中未進(jìn)行有關(guān)的必要檢查；二、因果關(guān)系：馬兜鈴導(dǎo)致腎功能衰竭國內(nèi)曾有報(bào)道，本例患者長期使用馬兜鈴且出血貧血、多尿，進(jìn)行性腎功能減退等癥狀表現(xiàn)，故馬兜鈴酸所致腎病的診斷成立，醫(yī)院的治療行為與患者的腎臟疾病之間存在一定的因果關(guān)系；三、責(zé)任程度：馬兜鈴酸所致腎病在1993年之后報(bào)道漸多，而本例患者治療過程在1990年至1993年，因此經(jīng)治醫(yī)師對(duì)中藥飲片中馬兜鈴的不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)不夠，在長期給藥后導(dǎo)致腎功能衰竭，鑒于

34、上述事實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任；四、事故等級(jí)：二級(jí)甲等醫(yī)療事故。,案例17 分析,中華醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定分析意見如下：1、1990年8月至1993年12月，患者為治療哮喘而服用處方中含馬兜鈴或炙兜鈴飲片的復(fù)方湯劑期間，國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)界對(duì)馬兜鈴所含馬兜鈴酸蓄積中毒造成慢性腎損害缺乏認(rèn)識(shí)。依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條第三款的規(guī)定：“在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的”不屬于醫(yī)療事故；2、醫(yī)院在為患者的診治過程中

35、，醫(yī)生對(duì)患者病情觀察不夠仔細(xì)，病史記錄書寫簡單，醫(yī)生處方不正規(guī)，抄方明顯。醫(yī)院在含馬兜鈴飲片的處方中雖有部分處方超過1990版《中華人民共和國藥典》用量，但根據(jù)該《藥典》“凡例”第十四款“必要時(shí)均可根據(jù)需要酌情增減”用量的規(guī)定，以及在《藥典》未注明馬兜鈴有毒性的前提，其用量不屬違規(guī)，且《藥典》中未限制持續(xù)服藥時(shí)間；3、馬某慢性腎功能衰竭與馬兜鈴的應(yīng)用沒有肯定的因果關(guān)系：（1）馬某的慢性腎功能衰竭沒有直接與馬兜鈴損傷有關(guān)的病理診斷依據(jù)；

36、（2）馬某患多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，均可能導(dǎo)致慢性間質(zhì)性腎損害；（3）根據(jù)患者在其他醫(yī)院1994年5月病歷摘要及1996年1月的出院病歷均記載，患者“夜尿增多七年余”，盡管1990年前患者血肌酐正常，仍不能排除已有腎小管功能的損害。結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。,案例18 直腸癌根治術(shù)被誤切輸尿管,患者陳某，因直腸癌至某院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后患者感覺左腰脹痛，經(jīng)B超檢查提示左腎積水、結(jié)石，左輸尿管狹窄梗阻。經(jīng)詢問被告知手術(shù)中損傷輸尿管。手術(shù)記

37、錄：術(shù)中于直腸、乙狀結(jié)腸交界處捫及直徑4cm腫塊，漿膜層完整。距腫塊下方5cm處切斷直腸，置荷包線，腫塊上方10cm處切開乙狀結(jié)腸置彎頭吻合器，與直腸行斷側(cè)吻合，乙狀結(jié)腸切開處鉗閉器關(guān)閉，在清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管中段緊鄰腹主動(dòng)脈左緣，與淋巴結(jié)、脂肪及其他組織等粘連，切斷輸尿管，輸尿管內(nèi)置雙“J”形支架，4-0縫線間斷吻合輸尿管。訴至法院后，醫(yī)院出示證據(jù)提示，術(shù)中當(dāng)日即向原告家屬說明術(shù)中所見及輸尿管切斷重建的事實(shí)。術(shù)后請(qǐng)

38、泌尿科會(huì)診后予抗炎、止血等治療，癥狀有緩解。損傷輸尿管屬于手術(shù)并發(fā)癥。,案例20 分娩子宮、卵巢被切,產(chǎn)婦蔡某，因妊娠38周至某區(qū)醫(yī)院分娩，因巨大兒，胎盤娩出后，出血較多，出血原因不明，經(jīng)紗布按壓后仍難止血，被轉(zhuǎn)至市級(jí)醫(yī)院。市級(jí)醫(yī)院行清宮術(shù)后，出血仍不止，行子宮次全切除術(shù)+左側(cè)附件+右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見子宮下段左闊韌帶處有一3-4cm破口，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后病理報(bào)告：子宮體粘膜缺如、肌壁平滑肌細(xì)胞肥大；左附件及右輸卵管未見明顯病變

39、。區(qū)醫(yī)院辯稱，產(chǎn)程中及產(chǎn)后無過錯(cuò)。市醫(yī)院辯稱，子宮切除有指征，因雙側(cè)卵巢下軟組織處有淤血，因此切除左附件及右輸卵管。,小 結(jié),實(shí)體性過錯(cuò)的判斷程序性過錯(cuò)與程序性過錯(cuò)的關(guān)系實(shí)體損害的判斷,案例討論2 熱水灌腸燙傷案,2007年6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住某醫(yī)院泌尿科，護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸時(shí)，因誤用熱水灌腸，當(dāng)即損傷患者結(jié)腸及直腸，致腸管痙攣，并立即排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷轉(zhuǎn)

40、入外科治療。在外科期間，患者持續(xù)排洗肉樣水便。2007年7月28日，醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行電子腸鏡檢查，報(bào)告為：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報(bào)告：直腸增生性息肉及肉芽組織形成。后患者排便困難。,討論要點(diǎn),1、患者的損害后果是什么？2、本案指導(dǎo)老師未到場，由實(shí)習(xí)護(hù)士操作，將導(dǎo)致什么后果？3、您將如何處理此事？,五：醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn),因器械、藥事、設(shè)備、后勤、人事管理等引起的風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)——涉及技術(shù)、操作、協(xié)調(diào)、管理等綜合因素法律依據(jù)

41、——醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、藥品管理法、血液制品管理?xiàng)l例、產(chǎn)品質(zhì)量法等,案例22 麻醉斷管案,麻醉醫(yī)師為患者施行連硬外麻醉時(shí)，退管時(shí)發(fā)生導(dǎo)管斷裂，置入硬膜外7cm導(dǎo)管。對(duì)醫(yī)療器械生產(chǎn)商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊(cè)證書、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)）、合格證書等。對(duì)醫(yī)療器械銷售商的要求：營業(yè)執(zhí)照、產(chǎn)品注冊(cè)證書、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證（二類、三類醫(yī)療器械銷售企業(yè)）、合格證書等。醫(yī)療器械質(zhì)量案例適用舉證責(zé)任倒置原則。

42、,案例23 置入人工關(guān)節(jié)斷裂,患者梁某，因左側(cè)股骨頸骨折被施行進(jìn)口全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，置入某進(jìn)口品牌的人工全髖關(guān)節(jié)假體，術(shù)后患者下肢功能恢復(fù)，行走自如。7年后，患者出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛、乏力，跛行等癥狀，經(jīng)X光檢查：髖關(guān)節(jié)人工假體斷裂。,案例23 分析,原因——質(zhì)量缺陷；醫(yī)師手術(shù)不當(dāng)；植入器械位置不合格；器械固定不牢固等。質(zhì)量缺陷——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十六條：指產(chǎn)品存在危及他人人身、財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)

43、安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。缺陷原因——設(shè)計(jì)缺陷、制造缺陷、醫(yī)療操作缺陷等。賠償責(zé)任——《產(chǎn)品質(zhì)量法》第四十三條：因產(chǎn)品存在缺陷造成他人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，受害人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者要求賠償。屬于產(chǎn)品的生產(chǎn)者的責(zé)任，產(chǎn)品的銷售者賠償?shù)?，產(chǎn)品的銷售者有權(quán)向產(chǎn)品的生產(chǎn)者追償。屬于產(chǎn)品的銷售者的責(zé)任，產(chǎn)品的生產(chǎn)者賠償?shù)?，產(chǎn)品的生產(chǎn)者有權(quán)向產(chǎn)品的銷售者追償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗辯理由——器械質(zhì)量有缺陷，

44、患者有違反醫(yī)囑的行為。,案例24 醫(yī)院CT搬遷未行檢查,患者蒲某因腹瀉、嘔吐二天，暈厥十分鐘于6月26日12：00至醫(yī)院就診，醫(yī)師擬診“感染性休克、暈厥待查”將患者收入內(nèi)科病房，予以抗感染治。22：30因患者神志不清被轉(zhuǎn)入ICU病房。此間，醫(yī)師告訴患者家屬可能為腦血管病變，家屬問為何不進(jìn)行CT檢查，醫(yī)師告知暫不需要。次日9：45，患者因治療無效死亡，死亡診斷為：急性腦血管病？期間，醫(yī)院通告：因CT設(shè)備搬遷，自6月25日中午至6月28

45、日中午停止CT檢查。,案例24 分析,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救。對(duì)限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。醫(yī)療設(shè)備搬遷期間，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排轉(zhuǎn)診。,案例25 患者從車床跌下,患者因腦出血、高血壓病入住某院，治療康復(fù)期間，被醫(yī)院雇傭的工人用車床送康復(fù)科做物理康復(fù)治療途中，患者從車床跌下，致肋骨骨折。分析：醫(yī)院雇傭的工人與醫(yī)院之間是委托代理關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)就工人的過錯(cuò)承擔(dān)全部責(zé)任。,案

46、例26 在家輸液,患者因感冒就診，醫(yī)師開具5％GS+頭孢噻肟鈉4.0g，靜滴2天。配藥后，護(hù)士家屬要求回家輸液，輸液完畢，患者于數(shù)小時(shí)后死亡。尸體解剖，死亡原因急性呼吸衰竭。分析：鑒定認(rèn)定有理由相信患者家屬具有掌握靜脈滴注的技術(shù)水平，以及了解在輸液過程中應(yīng)當(dāng)注意的關(guān)鍵點(diǎn)，因此允許患者將藥物帶回自行滴注，并無不妥。,六：醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn)案例27 病人跳樓身亡,患者因酒精性肝硬化住院后給予護(hù)肝，防止消化道出血治療。入院第三天早晨，患者

47、離開病房擅自爬上住院部的頂樓，欲做跳樓狀，值班人員發(fā)現(xiàn)并報(bào)警110，在現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員及趕來的警務(wù)人員勸說約10分鐘，仍不聽勸告，從頂樓跳下。,案例28 誤服帶硬包裝藥物致死,患者魯某，因局限性硬皮病住院治療好轉(zhuǎn)。醫(yī)生開具出院通知書后，當(dāng)日值班護(hù)士發(fā)藥9粒，其中3粒藥有硬包裝?；颊叻?粒藥后不久即出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、呼吸急促。后因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。原告（患方）訴稱，值班護(hù)士發(fā)藥時(shí)，必須將帶有硬包裝的3粒藥外殼剝掉，并在看到患者服

48、藥后才能離去，護(hù)士未盡應(yīng)盡義務(wù)，致使患者誤服帶硬包裝藥，與死亡有因果關(guān)系。被告（醫(yī)院）辯稱：醫(yī)院為患者開具了出院通知書，在未辦理正式手續(xù)的情況下，值班護(hù)士發(fā)藥系應(yīng)盡職務(wù)，沒有剝除硬包裝的義務(wù)?；颊呦稻哂型耆袷滦袨槟芰Φ娜耍钟屑覍倥惆樵趫?，因此醫(yī)院沒有過錯(cuò)?；颊呶胄苑窝资菄I吐引起，嘔吐是自身疾病，患者的死亡與誤服3粒硬包裝藥之間沒有因果關(guān)系。,案例29 教學(xué)觀摩是否侵權(quán),女性患者行人流，醫(yī)師為實(shí)習(xí)生講述手術(shù)操作過程，患者以侵犯隱

49、私權(quán)為由訴至法院隱私權(quán)教學(xué)觀摩與患者權(quán)利的沖突,風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)模式,廣義： ——風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 ——風(fēng)險(xiǎn)化解（降低、接受） ——風(fēng)險(xiǎn)防范 狹義：——應(yīng)對(duì)模式：對(duì)外、對(duì)內(nèi)、反饋,對(duì)外應(yīng)對(duì)模式,協(xié)商——評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，雙方合意訴訟——收集證據(jù)、積極應(yīng)訴或起訴鑒定——還原事實(shí)、客觀答辯,對(duì)內(nèi)應(yīng)對(duì)模式,科室內(nèi)部——自評(píng)，提出解決的初步方案院科之間——溝通，設(shè)計(jì)較穩(wěn)的解決方案

50、院部評(píng)估——決定，采取正確的處理方案,反饋應(yīng)對(duì)模式,小范圍討論——靈活、機(jī)動(dòng)、及時(shí)性中層討論——承上啟下的作用院部討論——不斷完善、不斷提高,醫(yī)療事故定義,主體——醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時(shí)間——在醫(yī)療活動(dòng)中內(nèi)容——違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療常規(guī)、規(guī)范，過失造成患者人身損害的事故,醫(yī)療事故分級(jí),一級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等）：患者死亡、重度殘疾。二級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等）：患者中度殘疾、器官組織損

51、傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。三級(jí)醫(yī)療事故（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）：患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙。四級(jí)醫(yī)療事故：患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。一級(jí)乙等至三級(jí)戊等對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)一至十級(jí)。,不屬于醫(yī)療事故的不良事件分析,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十三條 有下列情形之一的， 不屬于醫(yī)療事故： （一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué) 措施造成不良后果的； （二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異

52、?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊 而發(fā)生醫(yī)療意外的； （三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不 能防范的不良后果的； （四）無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。,案例30 搶救病人未經(jīng)同意氣管切開,患者劉某，因火災(zāi)被燒傷，頭、面部、四肢皮膚燒傷面積50％，深Ⅱ度，伴嚴(yán)重吸入性肺炎、休克，被送往某院燒傷科救治。由于患者入院不久即出現(xiàn)呼吸困難，需

53、要?dú)夤芮虚_以改善呼吸，由于病情危急，在未經(jīng)患者及家屬同意的情況下，值班醫(yī)師立即為患者施行氣管切開術(shù)。,案例30 分析,符合33條：在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的。理由如下（搶救行為的構(gòu)成條件）：1.緊急情況——患者患有呼吸道吸入性損傷（呼吸道燒傷），這種損傷可使呼吸道水腫，分泌物增多進(jìn)而堵塞呼吸道；2.生命垂危——患者的吸入性損傷對(duì)生命的危險(xiǎn)明顯存在，可導(dǎo)致呼吸困難、窒息，危及生命；3.緊急醫(yī)學(xué)措

54、施——實(shí)施氣管切開術(shù)是在迫不得已的情況下，把握好時(shí)機(jī)，在呼吸困難的早期或出現(xiàn)之前實(shí)施；不良后果——雖然氣管切開，但未造成其他損害，如聲帶損傷等。否則就構(gòu)成醫(yī)療差錯(cuò)。結(jié)論——醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，不構(gòu)成醫(yī)療事故。,無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的,符合中華人民共和國獻(xiàn)血法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等醫(yī)療文書——輸血治療同意書、 臨床輸血申請(qǐng)書、 輸血記錄單、 輸血不良反應(yīng)回報(bào)單全血、成分血、血液制品生產(chǎn)經(jīng)營單位合法證書

55、輸血相關(guān)檢測項(xiàng)目完備輸血適應(yīng)癥、禁忌癥指征明確等等,因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果,患者拒絕治療患者私自出院患者隱瞞病史分析：關(guān)鍵是獲取相關(guān)證據(jù),醫(yī)事法律現(xiàn)狀,責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)如何認(rèn)定？以義務(wù)為準(zhǔn)、為主忽視權(quán)利規(guī)定歸責(zé)原則目前以推定過錯(cuò)責(zé)任為主法院審理不時(shí)自由裁量——無過錯(cuò)責(zé)任,醫(yī)療糾紛訴訟,醫(yī)療糾紛的處理方式——協(xié)商、訴訟協(xié)商的效力——具有法律效力。如對(duì)協(xié)商協(xié)議有異議，適用合同法原理，非侵權(quán)訴訟。

56、協(xié)商的注意事項(xiàng)——主體、內(nèi)容、兜底條款,醫(yī)院如何應(yīng)對(duì)訴訟,審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立審查是否有訴訟時(shí)效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán),舉證責(zé)任倒置原則的理解和對(duì)策,最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定——第四條（八）因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 患方的舉

57、證責(zé)任——證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系；證明存在損害事實(shí)。醫(yī)方的舉證責(zé)任——醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)；如果有過錯(cuò)，則醫(yī)療過錯(cuò)與患者的損害事實(shí)之間沒有因果關(guān)系。醫(yī)方對(duì)策——分析是否有過錯(cuò)，是否有因果關(guān)系，在舉證期限內(nèi)提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)。審查患方證據(jù)。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證問題,病歷——處理醫(yī)療糾紛案件的重要證據(jù)，以病歷書寫基本規(guī)范（試行）、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定為準(zhǔn)則。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷

58、資料，確保病歷的客觀性、真實(shí)性和完整性。告知文書尸檢問題,案例31 坐骨神經(jīng)損傷案,患方訴稱：患者，13歲，因藥物中毒于2007年7月19日送某醫(yī)院搶救，當(dāng)時(shí)患者昏迷中，12：30由護(hù)士在其右臀部上方位置進(jìn)行抗過敏藥物注射，20分鐘后，注射區(qū)出現(xiàn)偌大的紅塊。17：00患者蘇醒，叫喊注射區(qū)特別疼痛，并連帶右腿疼痛麻木。此時(shí)觀察到，該部位已變?yōu)榘导t色。第二天回家，注射的右臀部不能著床，腿痛麻木，日益嚴(yán)重，后被診斷為右坐骨神經(jīng)損傷。

59、醫(yī)方辯稱：患者在醫(yī)院搶救約24個(gè)小時(shí)，未訴說有“右大腿痛”現(xiàn)象?；颊哂彝尾坑屑t塊，注射前已告知。患者再次來源間隔20天，如有異常為何不及時(shí)來院復(fù)診。,討論點(diǎn),患方觀點(diǎn)能否成立？醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯(cuò)？患者坐骨神經(jīng)損傷的原因可能是什么？醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？是否選擇協(xié)商，怎樣協(xié)商？,法律點(diǎn),《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的

60、解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。特殊檢查、特殊治療——有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。,案例32 植物人,患者，男性，50歲，因胃痛一小時(shí)外院就診，當(dāng)時(shí)外院檢查心電圖提示ST段抬高。到某醫(yī)院就診，醫(yī)師詢問病情后，診斷患者胃痛待查，開具相應(yīng)藥物

61、?；颊吲渌幤陂g發(fā)生急性心梗，休克，經(jīng)搶救陷入昏迷。家屬與醫(yī)院產(chǎn)生激烈沖突，要求醫(yī)院承擔(dān)每月生活費(fèi)用2000元，并支付其他費(fèi)用。,討論點(diǎn),如何應(yīng)對(duì)瞬間激烈的糾紛？如何迅速提出處理方案？各種方案比較，您選擇何種方案？如何實(shí)現(xiàn)自己的方案？如何判斷醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果？,案例33 患者胃癌術(shù)后死亡,患者，男性，45歲，發(fā)作性胸悶胸痛3年，加重半月，入住心內(nèi)科。經(jīng)胃鏡檢查胃癌，轉(zhuǎn)入外科，9月16日行胃癌根治術(shù)，術(shù)后7個(gè)小時(shí)，因腹腔積血，再次手

62、術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎的胃短血管處有一活動(dòng)性出血，腹腔積血1000ml。9月18日，檢查心肌酶譜增高。未予特殊處理。9月19日16：00，起床大便，未解出，后被拔出導(dǎo)尿管時(shí)，突發(fā)神志消失，經(jīng)搶救無效死亡。死亡原因考慮猝死。,討論點(diǎn),患者的死亡原因考慮是什么？醫(yī)療行為是否有過失，為什么？預(yù)估是否構(gòu)成醫(yī)療事故，為什么？如果構(gòu)成，是什么醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)什么責(zé)任？,患方要求,妻子為殘疾，右手臂活動(dòng)受限，提出賠償要求30萬。問：如何協(xié)商賠償

63、方案？ 被撫養(yǎng)人生活費(fèi)用如何計(jì)算？,案例34 急腹癥猝死,患者，男性，35歲，因腹痛一小時(shí)夜間急診，腹部攝片有液平，考慮腸根阻，給予解痙、抗感染等對(duì)癥治療。患者經(jīng)靜滴NS250ml＋克林霉素1.2克，半小時(shí)滴完換其他鹽水時(shí)，患者突然神志不清，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡。事發(fā)后，醫(yī)師考慮患者血壓未寫，于是重新寫了一份門診病歷，將血壓加入。,討論點(diǎn),患者的死亡原因考慮是什么？應(yīng)該采取怎樣的步驟處理此事？醫(yī)師重新書寫病

64、史的法律后果是什么？應(yīng)該采取哪些應(yīng)對(duì)模式？,小 結(jié),首先判斷患者損害后果尋找醫(yī)療行為是否有錯(cuò)誤點(diǎn)總結(jié)關(guān)鍵問題、爭議焦點(diǎn)提出妥善的應(yīng)對(duì)策略,案例35 新生兒股骨骨折,患兒，2歲，因肺炎入住兒科。某日下午4點(diǎn)多，跟隨其奶奶前往食堂，摔倒致股骨骨折。轉(zhuǎn)入兒科醫(yī)院外科治療。家屬在第二天即前往醫(yī)院交涉。,討論點(diǎn),醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？是否存在過錯(cuò)？需要采取哪些策略？,案例36 子宮穿孔,患者，女性，因懷孕50天在醫(yī)院人流。當(dāng)晚出現(xiàn)

65、發(fā)熱，入院急診。后兩天持續(xù)發(fā)熱、腹痛，出現(xiàn)敗血癥，經(jīng)腹腔穿刺抽出膿液，行腹腔探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，腸管損傷，行腸管部分切除術(shù)。后，患者要求賠償。,討論點(diǎn),是否存在醫(yī)療過錯(cuò)？如何判斷損害后果？作為一名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者，啟動(dòng)何種應(yīng)對(duì)模式？如何處理？,調(diào)解書,調(diào)解書的制作要點(diǎn)：主體事件經(jīng)過自愿公平原則的重要性是否放棄鑒定、訴訟的法律意義是否一次性解決的法律意義,案例37 新生兒畸形,患者徐某懷孕后定期產(chǎn)前檢查，某次B超檢查

66、顯示胎兒股骨較正常值少，醫(yī)師建議其進(jìn)一步檢查并進(jìn)行產(chǎn)前診斷。結(jié)果不祥。后，徐某要求剖宮產(chǎn)一男嬰，多發(fā)性畸形，法樂氏四聯(lián)癥，經(jīng)過搶救后， 產(chǎn)婦放棄治療。產(chǎn)婦訴諸法律，要求醫(yī)院賠償。,討論點(diǎn),產(chǎn)前檢查有無問題？正確的程序應(yīng)當(dāng)是什么？（列舉告知程序）患者是否有過錯(cuò)，為什么？醫(yī)院是否要賠償，為什么？,案例38 患者從二樓跳下,10月19日，患者刁某，被查出肝炎，肝腹水，在某院治療。護(hù)理為二級(jí)護(hù)理。28日晚11：00左右，值班護(hù)士發(fā)

67、現(xiàn)刁某不在病房，尋找未果后通知保安，發(fā)現(xiàn)其躺在底樓草坪上，呼吸、心跳停止。肝病區(qū)位于二樓。死亡原因考慮為高空墜樓導(dǎo)致的創(chuàng)傷性休克，排除他殺。,醫(yī)患觀點(diǎn),患方認(rèn)為，患者刁某的病床在護(hù)士站對(duì)面，相距僅1米，與醫(yī)師辦公室也相鄰。作為一名嚴(yán)重的肝腹水病人，刁某在墜樓前反常地在裝有監(jiān)控設(shè)備的走道內(nèi)走動(dòng)，醫(yī)方均未有效察覺，院方在病患管理工作上疏忽大意、看護(hù)不力。醫(yī)方認(rèn)為，醫(yī)院的監(jiān)控設(shè)施主要用于安全防盜，并非監(jiān)控住院病人，并且監(jiān)控影像也是輪流出現(xiàn)在

68、監(jiān)控器上，無法避免意外事件的發(fā)生。,討論點(diǎn),如何認(rèn)定醫(yī)療義務(wù)？醫(yī)方應(yīng)當(dāng)保管、舉證哪些證據(jù)？您認(rèn)為此案應(yīng)當(dāng)如何判決？,提示點(diǎn),——患者不能完全辨認(rèn)自己或不能控制自己的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取嚴(yán)格的安全保護(hù)措施，甚至限制人身自由，否則就視為未盡保護(hù)義務(wù)。,案例39 注射疫苗后,2000年，某兒童注射疫苗后，左側(cè)手臂出現(xiàn)5×5cm疤痕，后至醫(yī)院交涉，要求賠償。,討論點(diǎn),如果要證明醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如何舉證？患者是否有損

69、害后果，為什么？如果進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是否構(gòu)成醫(yī)療事故，為什么？,案例40 片子遺失,2004年5月5日，宋某因不慎摔倒致右腿摔傷至某醫(yī)院檢查，當(dāng)時(shí)醫(yī)師為其攝片檢查右側(cè)脛腓骨，無骨折，簡單處理后，宋某回家。數(shù)日后，宋某右腿無法行走，再次至醫(yī)院檢查，經(jīng)攝片檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股骨頭骨折，醫(yī)院為其施行了右側(cè)股骨頭切開復(fù)位術(shù)。術(shù)后兩年，患者被檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，在他院被行右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)。為此，患者向醫(yī)院借閱X線片子九張，并寫了借條。