血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)制的原則定

1、血細(xì)胞分析儀涂片復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)制定 的原則和方法,醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心 白永澤 2008年8月,針對(duì)當(dāng)前臨床檢驗(yàn)普遍存在忽視形態(tài)學(xué)檢測(cè)的狀況，在叢玉隆教授的倡導(dǎo)下，2004年10月在北京召開了“形態(tài)學(xué)專家座談會(huì)”，會(huì)議達(dá)成以下共識(shí)：加強(qiáng)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人才培養(yǎng)和檢驗(yàn)科領(lǐng)導(dǎo)對(duì)形態(tài) 學(xué)的重視。2. 建立檢驗(yàn)規(guī)范性的檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)操作程序。3. 組織形態(tài)學(xué)相關(guān)文章

2、，組織編寫檢驗(yàn)形態(tài)學(xué)專 著，普及形態(tài)學(xué)知識(shí)。4. 開展形態(tài)學(xué)繼續(xù)教育，組織形態(tài)學(xué)專家講課組。,,2008年5月在西安舉行了第六次全國(guó)形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)診斷高級(jí)培訓(xùn)班，與會(huì)專家就臨床血液細(xì)胞形態(tài)學(xué)、尿液細(xì)胞檢驗(yàn)、漿膜腔液細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)及微生物形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)進(jìn)行了講座。,近年來(lái)，自動(dòng)化儀器的應(yīng)用不但提高了結(jié)果的精確度，也提供了新的參數(shù)，但由于對(duì)儀器的功能缺乏全面的了解及標(biāo)本大量增加而忽略了顯微鏡下形態(tài)學(xué)檢查的作用，由此導(dǎo)致錯(cuò)誤的

3、報(bào)告，貽誤診斷甚至發(fā)生醫(yī)療事故。,,,自動(dòng)化儀器應(yīng)用的意義 自動(dòng)化儀器的應(yīng)用是細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)的一場(chǎng)革命，不但提高了計(jì)數(shù)的精確度、準(zhǔn)確度，易于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，且提供了許多有用的形態(tài)學(xué)指標(biāo)。更主要的是，通過(guò)“篩選”的手段，可將符合“篩選”的標(biāo)本視為正常免去鏡檢，而節(jié)省出更多的時(shí)間用于有病理意義標(biāo)本的顯微鏡下檢查，提高形態(tài)學(xué)分析的質(zhì)量。從這種意義講，自動(dòng)化儀器的應(yīng)用不是廢除鏡檢而是為了更好地鏡檢。,細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的現(xiàn)狀

4、 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)涉及學(xué)科多，工作繁瑣費(fèi)時(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)效益差、出科研成果難，是造成近幾年國(guó)內(nèi)此領(lǐng)域發(fā)展緩慢的原因之一，由此造成形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)人才“后繼無(wú)人”現(xiàn)象十分嚴(yán)重。,形態(tài)學(xué)檢查的重要意義 形態(tài)學(xué)檢查是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的基礎(chǔ)，是最常用的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，對(duì)于某些疾病是重要的診斷依據(jù)，對(duì)于某些疾病的鑒別診斷有重要的參考價(jià)值，對(duì)于某些疾病的療效觀察和預(yù)后有重要的臨床意義,1.確診白血病。2.貧血鑒別診

5、斷的參考依據(jù)。3.了解疾病感染的程度。4.遺傳性疾病的血液依據(jù)。5.提示血小板疾病。6.診斷血液寄生蟲病7.血液分析儀質(zhì)量的監(jiān)控。,血涂片細(xì)胞形態(tài)檢查內(nèi)容白細(xì)胞 紅細(xì)胞 血小板體積 體積大小、主體細(xì)胞、胞體形狀 體積大小核象 胞內(nèi)血

6、紅蛋白濃度 顆粒大小細(xì)胞核變化 胞漿內(nèi)涵物 分布有無(wú)腫瘤細(xì)胞,,,,血細(xì)胞涂片形態(tài)檢查意義一、白細(xì)胞檢查意義1. 機(jī)體被感染的病因及感染程度。2. 血液系統(tǒng)惡性疾病的診斷核療效評(píng)估。3. 某些遺傳性疾病的診斷。如梅-罕氏綜合征二、紅細(xì)胞檢查的意義貧血的鑒別診斷為某些疾病診斷提供依據(jù)。如MM、

7、DIC、骨纖等為瘧疾診斷提供重要依據(jù)。三、血小板檢查意義血小板疾病的診斷。驗(yàn)證血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確程度,手工法血液檢查存在的問(wèn)題計(jì)數(shù)細(xì)胞數(shù)量少，固有誤差大。操作步驟繁瑣，難于標(biāo)準(zhǔn)化。費(fèi)工費(fèi)時(shí)，難于短時(shí)間完成大量標(biāo)本檢測(cè) 湖北王昌富教授做了如下實(shí)驗(yàn)： 油鏡檢查涂片100個(gè)白細(xì)胞需如下時(shí)間有經(jīng)驗(yàn)者： 簡(jiǎn)單標(biāo)本：6-8分鐘

8、 復(fù)雜標(biāo)本：15-18分鐘從事非血液（高年資） 10-12分鐘 20分鐘以上,儀器分析的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)勢(shì) 1.計(jì)數(shù)細(xì)胞多，結(jié)果更準(zhǔn)確。 2.提供了更多可供選擇的參數(shù)。 3.縮短了檢驗(yàn)時(shí)間。缺點(diǎn)：不能準(zhǔn)確識(shí)別病理細(xì)胞。,分析儀白細(xì)胞分類與鏡檢關(guān)系1. 鏡檢是白細(xì)胞形態(tài)分析變化的最終手段， 具有特異診斷意義的形態(tài)變化必須

9、鏡檢。2. 分析儀某些結(jié)果可為鏡檢提供篩選手段， 提高鏡檢效率。3. 分析儀的某些參數(shù)是對(duì)鏡檢的補(bǔ)充。,為什么提出鏡檢篩查 為了保證血液分析結(jié)果準(zhǔn)確，特別是形態(tài)分析原則上每個(gè)標(biāo)本都采用鏡檢，血液分析儀提供了過(guò)篩手段，篩選不是取消鏡檢而是更好的為了鏡檢。,篩選標(biāo)準(zhǔn) 三分類儀器的標(biāo)準(zhǔn)是三系細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常、直方圖正常且無(wú)報(bào)警可無(wú)須鏡檢。血液病及臨床醫(yī)生要求鏡檢的必須鏡檢。 五分類不

10、同儀器類型要求不一樣，自己制定（看廠家說(shuō)明） 復(fù)檢率要求在25－30％，國(guó)際30％。,篩選原則1.根據(jù)儀器識(shí)別能力決定2.范圍要涵蓋所有人工鏡檢范圍3.盡量復(fù)檢率低。4.假陰性率是關(guān)鍵參數(shù)，具有診斷意義不能 出現(xiàn)假陰性。5.降低假陽(yáng)性率。,6.白血病。7. 臨床醫(yī)生提出。8. 篩選標(biāo)準(zhǔn)涉及的參數(shù)，應(yīng)用的儀器 能提供。9.不同儀器篩選標(biāo)準(zhǔn)不一。,一、細(xì)胞鏡檢篩查判斷依據(jù)至少應(yīng)依據(jù)以下幾個(gè)因素：有無(wú)白細(xì)

11、胞自動(dòng)分類結(jié)果。白細(xì)胞總數(shù)上限和下限。白細(xì)胞自動(dòng)分類各細(xì)胞百分比的上下限。病人近日細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況與前一次分類計(jì)數(shù)的相隔時(shí)間。 5. 紅細(xì)胞平均體積（MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度 （MCHC）和紅細(xì)胞分布寬度（RDW）檢測(cè)的結(jié)果。血紅蛋白和血小板數(shù)量。細(xì)胞計(jì)數(shù)或形態(tài)異常警報(bào)提示。醫(yī)生申請(qǐng)分類及特殊病人。,表1 國(guó)際聯(lián)合小組血液檢查復(fù)檢篩查規(guī)則簡(jiǎn)介指標(biāo)

12、 處理方法新生兒 瀏覽血片WBC：30.0 瀏覽血片PLT： 200g/L 瀏覽血片，注意細(xì)胞形態(tài)MCV： 105fl 瀏覽血片，注意細(xì)胞形態(tài)MCHC: 38 瀏覽血片，注意細(xì)胞形

13、態(tài),,,,,,續(xù)表1 國(guó)際聯(lián)合小組血液檢查復(fù)檢篩查規(guī)則簡(jiǎn)介RDW： > 22 瀏覽血片，注意細(xì)胞形態(tài)無(wú)白細(xì)胞分類結(jié)果： 瀏覽血片，手工分類中性粒細(xì)胞值： 20.0 瀏覽血片嗜酸細(xì)胞值： >2.0 瀏覽血片嗜堿細(xì)胞值： >0.5

14、 瀏覽血片異常提示： 瀏覽血片，注意提示內(nèi)容,,,注：該小組20位成員來(lái)自6個(gè)國(guó)家的17個(gè)實(shí)驗(yàn)室,二、鏡檢方法及鏡檢項(xiàng)目 首先進(jìn)行血細(xì)胞數(shù)量評(píng)估：評(píng)估方法：WBC：4.0－7.0x109/L 2－4個(gè)/hpf ,x40 7.0－10.0 x109/L 4－6個(gè)/

15、hpf ,x40 10.0－13.0 x109/L 6－10個(gè)/hpf ,x40 13.0－18.0 x109/L 10－12個(gè)/hpf ,x40 PLT：每油鏡視野1個(gè)PLT相當(dāng)于10 x109/L,其次分類計(jì)數(shù)的白細(xì)胞數(shù)量根據(jù)WBC總數(shù)來(lái)決定： WBC 1.0－30.0 x109/L 計(jì)數(shù)100

16、 >30.0 x109/L 計(jì)數(shù)200 0.5－1.0 x109/L 計(jì)數(shù)10 < 0.5 x109/L 可以不計(jì)數(shù) 第三是著重對(duì)篩查陽(yáng)性的指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)分析：,鏡檢項(xiàng)目至少應(yīng)包括以下幾部分;1. 白細(xì)胞和血

17、小板數(shù)量評(píng)估；2. 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及形態(tài)；3. 紅細(xì)胞大小、染色及形態(tài)；4. 血小板大小和形態(tài)；5. 其它異常（寄生蟲）；,北京和睦家醫(yī)院在正式實(shí)行鏡檢標(biāo)準(zhǔn)后對(duì)MAXM檢測(cè)9992份臨床標(biāo)本結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析；儀器結(jié)果正常不須復(fù)檢的標(biāo)本占70.7％，復(fù)檢標(biāo)本占29.3％。經(jīng)顯微鏡檢查有942標(biāo)本結(jié)果異常，占復(fù)檢總數(shù)的32.2％。復(fù)檢原因見表2；,,表2 白細(xì)胞復(fù)檢原因分析復(fù)檢原因比率

18、 數(shù)量 結(jié)果（％）儀器分類計(jì)數(shù)異常 1444 49其它異常提示 527 18醫(yī)生要求分類計(jì)數(shù) 462

19、 16新生兒標(biāo)本 289 9.9血小板減少 92 3.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常 72

20、 2.5血紅蛋白異常 24 0.8無(wú)儀器分類計(jì)數(shù)結(jié)果 20 0.7總數(shù) 2930

21、 100,,,,,,MAXM CBC/DIFF測(cè)定,新生兒標(biāo)本 醫(yī)生申請(qǐng)分類計(jì)數(shù),,數(shù)量評(píng)估WBC分類形態(tài)分析,計(jì)數(shù)異常提示,,數(shù)量評(píng)估形態(tài)分析,醫(yī)生未申請(qǐng)分類計(jì)數(shù),圖1 血細(xì)胞復(fù)檢標(biāo)準(zhǔn)條例和方法流程圖,白細(xì)胞參數(shù)結(jié)果,紅細(xì)胞參數(shù)結(jié)果,血小板參數(shù)結(jié)果,醫(yī)生未申請(qǐng)分類計(jì)數(shù),,,無(wú)自動(dòng)分類,數(shù)量評(píng)估、WBC分類、形態(tài)分析,有自動(dòng)分類,,2.5<WBC <25

22、.0,,無(wú)形態(tài)異常提示,有形態(tài)異常提示,N>8.5%,M >15%, B> 3%,E >15%,L >60%、80%,,否，發(fā)報(bào)告,是，數(shù)量評(píng)估、WBC計(jì)數(shù)及形態(tài)分析,數(shù)量評(píng)估WBC計(jì)數(shù)及形態(tài)分析,WBC=25.0,數(shù)量評(píng)估WBC計(jì)數(shù)及形態(tài)分析,72小時(shí)內(nèi)WBC變化>5.0,數(shù)量評(píng)估WBC計(jì)數(shù)及形態(tài)分析,白細(xì)胞參數(shù)結(jié)果,,,,,,,HGB>70,紅細(xì)胞參數(shù)結(jié)果,無(wú)形態(tài)異常提示,有形態(tài)

23、異常提示,發(fā)報(bào)告，無(wú)需復(fù)檢,細(xì)胞形態(tài)分析其它異常分析,HGB<=70,細(xì)胞形態(tài)分析其它異常分析,,,,,,血小板參數(shù)結(jié)果,PLT>80,PLT<=80,數(shù)量評(píng)估細(xì)胞形態(tài)凝集分析,,無(wú)PLT異常提示,發(fā)報(bào)告（無(wú)需復(fù)檢),有PLT異常提示,,數(shù)量評(píng)估細(xì)胞形態(tài)凝集分析其它異常分析,,,目前在我國(guó)普遍存在忽視血細(xì)胞顯微鏡檢查的現(xiàn)象，絕大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室將儀器結(jié)果直接報(bào)告給臨床而忽視了異常報(bào)警信號(hào)，給臨床提供