腹腔鏡技術(shù)在小兒闌尾炎中的應(yīng)用

1、腹腔鏡技術(shù)在小兒闌尾炎中的應(yīng)用,遼寧興城市人民醫(yī)院泌尿兒外科 張繼堂,手術(shù)方法：麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍下緣弧形1cm切口，逐層切開(kāi)進(jìn)腹腔，開(kāi)放式置入10mmTrocar，置入腹腔鏡引導(dǎo)，于左側(cè)腋前線臍下5cm置入5mmTrocar，置入無(wú)損傷鉗，調(diào)整患者體位為頭高足低位，探查見(jiàn)盆腔少量淡黃色滲出液，無(wú)膿汁，大網(wǎng)膜下移，移開(kāi)大網(wǎng)膜，沿結(jié)腸帶向下找到闌尾，見(jiàn)闌尾長(zhǎng)約10.0cm，直徑約0.8-1.0cm，漿膜充血

2、水腫，腔內(nèi)有糞石數(shù)塊，闌尾系膜輕度水腫。,無(wú)損傷鉗鉗夾闌尾系膜，氣腹排氣，由臍部切口將闌尾提出切口外方，順行切除闌尾。,用闌尾鉗夾住闌尾系膜，再用血管鉗鉗住闌尾系膜及其中的血管，在兩鉗間剪斷系膜分別結(jié)扎。直至闌尾根部，距闌尾根部0.5cm結(jié)扎闌尾并剪斷闌尾，將殘端粘膜用碘伏消毒，在距根部約0.5cm的盲腸壁上用絲線作一漿肌層荷包縫合，收緊荷包縫線，把闌尾殘端埋入其內(nèi)并打結(jié)，使闌尾殘端完全埋入。重新置入腹腔鏡，探查腹腔未見(jiàn)活動(dòng)性出血，無(wú)副

3、損傷。氣腹排氣，分別拔出Trocar，逐一縫合穿刺切口。,闌尾切除術(shù)是小兒腹部外科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，嚴(yán)格意義上講，也是剖腹探查術(shù)，一方面探查腹腔明確診斷，另一方面完成病變闌尾的切除。傳統(tǒng)的剖腹闌尾切除術(shù)為右下腹5～7cm手術(shù)切口，手術(shù)效果確切，但無(wú)法回避小操作而大切口帶來(lái)的腹壁損傷相對(duì)大，切口并發(fā)癥多，腸功能恢復(fù)慢，腸粘連梗阻比例高的缺陷。隨著外科微創(chuàng)理念的興起，小切口闌尾切除術(shù)開(kāi)始受到青睞，切口的減小使闌尾的尋找及提出成為難點(diǎn)，更無(wú)法

4、對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查。應(yīng)勢(shì)而生的腹腔鏡闌尾切除術(shù)，具有腹壁損傷小外，還具有視野開(kāi)闊、尋找闌尾相對(duì)容易、適應(yīng)證廣，同時(shí)診治有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，可同時(shí)處理并存外科疾病，,達(dá)到開(kāi)腹闌尾切除術(shù)相同的治療目的而較少并發(fā)癥，但因使用一次性耗材致醫(yī)療費(fèi)用高，腔內(nèi)操作繁瑣費(fèi)時(shí)，同時(shí)小兒氣腹耐受性低，封閉性差，麻醉要求高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)遠(yuǎn)不如腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛的應(yīng)用。如何利用傳統(tǒng)手術(shù)體外處理闌尾系膜及根部確切快捷，腹腔鏡技術(shù)探查及尋找闌尾容易的優(yōu)勢(shì)，兩

5、者長(zhǎng)處良好地整合于一種術(shù)式中而避其短，近年來(lái)不少外科醫(yī)師在這方面作了大膽嘗試。,單孔法治療闌尾炎：我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，小兒腹壁薄，伸展性大，腹腔空間小，回盲部位置高且較游離，闌尾系膜脂肪少，闌尾相對(duì)細(xì)長(zhǎng)，很容易將闌尾提出腹腔外，并且臍部相對(duì)較大，又是腹壁最簿弱之處，使傳統(tǒng)的右下腹切口轉(zhuǎn)移至臍部成為可能。,本術(shù)式優(yōu)點(diǎn):(1)用拉鉤向病灶闌尾方向提起切口腹壁，利用腹壁的良好伸展性，縮短了闌尾提出臍部切口外的距離，減低了闌尾及系膜的張力，手

6、術(shù)難度降低，提高了手術(shù)安全性；(2)沒(méi)有復(fù)雜的腹腔內(nèi)操作，不需要特殊訓(xùn)練，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，胃腸道干擾小，腸功能恢復(fù)快，不使用昂貴的一次性耗材，不遺留金屬異物，降低了治療成本；(3)闌尾切除在腹腔外，減輕了腹腔污染的機(jī)會(huì)；(4)集探查與操作于一孔，可一孔多用，同時(shí)處理美克爾憩室等并存外科疾?。?5)一旦探查不適宜行本術(shù)式，可改行二孔法或三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，不影響手術(shù)進(jìn)程及質(zhì)量，即可作為二孔法或三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的前期準(zhǔn)備步驟，為

7、患兒選擇個(gè)體化理想手術(shù)方案；(6)利用臍部的環(huán)形皺襞作切口，術(shù)后腹部無(wú)可見(jiàn)切口瘢痕，集微創(chuàng)與美觀于一體。,本術(shù)式適宜證及禁忌證：適宜于慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、早期化膿性闌尾炎。凡是影響闌尾完整地從臍部切口提出、腹腔內(nèi)病灶處理不徹底及存在切口感染高危因素的病例均為禁忌。,手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)牽拉闌尾適度，切勿將禁忌病例濫用于本術(shù)式；(2)Ⅱ類(lèi)切口注意保護(hù)，術(shù)畢給予碘伏擦拭；(3)系膜宜分束縫扎，防止?fàn)坷撀洌?4)闌尾切除后，殘端回

8、納腹腔，常規(guī)自然解剖位下確認(rèn)無(wú)出血及副損傷。,雙孔法治療闌尾炎：對(duì)于患兒比較肥胖，腹壁皮下脂肪比較厚的患兒，或者考慮闌尾已發(fā)展至化膿性闌尾炎，闌尾與周?chē)M織有一定的粘連，或者探查時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾系膜比較短小的患兒，考慮單孔法無(wú)法將闌尾提出的情況，我們總結(jié)一般采用左下腹另置Trocar的2孔法手術(shù)，于腹腔內(nèi)抓鉗幫助下電鉤行“闌尾系膜撕脫法”處理闌尾系膜，闌尾自臍部切口提出，其余處理同前。此方法避免了術(shù)中開(kāi)腹的尷尬處境，同時(shí)用比較小的代價(jià)完整地處

9、理了闌尾。,本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：(1)避免了術(shù)中開(kāi)腹的尷尬處境(2)腹腔內(nèi)沒(méi)有特殊炎癥及其他疾病，避免了開(kāi)第三個(gè)Trocar的損傷(3)闌尾系膜電鉤或者超聲刀止血效果確切 (4)闌尾切除在腹腔外，減輕了腹腔污染的機(jī)會(huì)。,本術(shù)式適宜證及禁忌證：適宜于慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎、早期化膿性闌尾炎，其中闌尾系膜比較短或者腹壁皮下脂肪比較厚，影響闌尾完整地從臍部切口提出的病例。但腹腔內(nèi)病灶處理不徹底及存在切口感染高危因素的病例均為禁忌。 手術(shù)注意事

10、項(xiàng)：因?yàn)殛@尾系膜沒(méi)有結(jié)扎，單純電凝止血，所以需要嚴(yán)格注意系膜出血的問(wèn)題。,三孔法治療闌尾炎：如為壞疽穿孔性闌尾炎，或者闌尾與周?chē)M織粘連緊密，或者腹腔內(nèi)污染比較嚴(yán)重的患兒。單孔法無(wú)法操作,，二孔法亦操作困難，并且闌尾已壞疽穿孔，,可能污染腹壁切口的病例，我們都采用三孔法完全于腹腔內(nèi)進(jìn)行系膜及闌尾的結(jié)扎、切除等操作，同時(shí)可以清洗腹腔，置腹腔引流,本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：(1)三個(gè)操作孔一共不超過(guò)1.5cm，避免了剖腹探查的大切口(2)腹腔內(nèi)探查全面、