腹腔室隔綜合征課件

1、腹腔室隔綜合征,蚌埠醫(yī)學院附屬醫(yī)院外科劉生光 劉瑞林,腹腔室隔綜合征（Abdominal compartment syndrome, ACS），亦稱腹腔高壓（Intra-abdominal hypertension IAH）綜合征，系指任何原因引起的急性腹內壓增高所致的多器官系統(tǒng)功能障礙。臨床上，最常累及的器官系統(tǒng)包括心血管、肺、腎等，如未及時診斷和處理，可導致多器官系統(tǒng)衰竭，有人統(tǒng)計國外文獻報道的103例ACS，其死亡率高達62

2、.5%～75%。因此，ACS的診斷與治療已成為當今外科和ICU領域研究的熱點問題。正確診斷并及時給予有效的治療可逆轉ACS的病理學損害。國內對ACS的研究尚處理于起步階段，故值得深入研究與探討。,一、歷史背景,對腹內壓（Intra-abdominal pressure, IAP）及其測量產生興趣始于19世紀后半期。1911年Emerson在一篇詳細的文獻綜述中，記述了以往的研究者難以測定IAP，并對其產生的機制不了解。他亦發(fā)現，如果將

3、小動物的IAP人為的增高到>27～46cmH2O會導致小動物死亡，且是由于呼衰致死。1923年Thorington and Schmidt 從癌性腹水病人行腹腔穿刺放腹水后尿量增加這一事實中受到啟示，促使他們研究IAP增高對腎功能的影響。他們證實，將實驗狗的IAP增高至15mmHg～30mmHg之間時出現少尿，當IAP>30mmHg時發(fā)生無尿。,1931年Overholt采用有小孔的導管和傳感器測量IAP，他證實IAP是由

4、內臟的流力靜水壓所產生并與大氣壓密切相關。在上述那些早期觀察之后，直到Gross開始倡導采用積極手術治療大的臍膨出時，對IAP的關注較少。 1948年Gross發(fā)現，臍膨出患兒的腹壁常可被強行關閉，但術后不久患兒即死亡，其死亡原因為呼吸衰竭和心血管衰竭。當腹腔擁擠（“abdominal crowding”）的后果顯而易見時，由小兒外科醫(yī)師開發(fā)的避免這類并發(fā)癥的方法問世，例如由小兒外科醫(yī)師發(fā)明的地窖形或煙囪狀結構。,C, Skin h

5、as been freed from entire circumference of base of omphalocele sac. The skin has then been widely underminedas for down as the pubes, well around to both flanks, but to far ther up on chest than is necessary. D. Skin edg

6、es grasped by Allis clamps and pulled up over the intact omphalocele sac. E, Closure of skin, using buried interrupted silks to subcutaneous tissues, and then mattress stitched to the skin. These give apposition of broad

7、 subcutaneous surfaces for optimum healing. They can by interspersed with other stitches to bring the skin edges togenther accurately. There is no crowding of viscera back into the small abdominal cavity.,上世紀60～70年代開展了腹腔

8、鏡手術，麻醉科和婦產科醫(yī)師都注意到增高的IAP對循環(huán)系統(tǒng)所產生的明顯的和潛在性的有害作用。普外科醫(yī)師是從上世紀80年代早期Richards等和kron等發(fā)表的論文開始涉足于ACS，這些作者指出，IAP增高常由術后出血所致，可引發(fā)少尿或無尿型腎衰，這種病理變化能被腹腔減壓及時的逆轉，Kron等也提出用Foley導尿管作為測定IAP的標準方法。從那之后，又發(fā)表許多臨床論文，證實由ACS引起的并發(fā)癥的種類正在不斷增多。,二、病理生理,急性腹

9、內壓增高可導致全身器官的繼發(fā)性功能不全，而心、肺、腎功能不全的表現最直接和迅速。1．心血管系統(tǒng)動物實驗研究最一致的發(fā)現之一是IAP增高可導致心排出量（cardiac output,CO）降低，其原因為：①靜脈回流減少；②周圍血管阻力增加；③或兩種因素同時存在。,為了強調在IAP增高時前負荷的重要性，Kashtan等證實：①低血容量動物在IAP增高時，CO嚴重降低；②血容量正常動物CO輕度下降；③高血容量動物CO增加。在類似的實驗中，

10、Harman發(fā)現由于IAP增高所致的CO降低很容易被靜脈輸液所糾正，而其他心血管功能參數如BP、CVP、PCWP和P，盡管也存在容量依賴性，但這些參數受IAP增高的影響較小。人在IAP增高時的心血管反應與實驗動物相似。,2．肺Richardson和Trinkle首先用動物實驗研究肺對IAP增高的反應。他們證實，當IAP增至25mmHg時，吸氣末壓力明顯升高以獲得固定的潮氣量。最近Ridings等用豬實驗顯示，IAP增高時PaO2降

11、低而PaCO2升高。他們也發(fā)現胸內壓與IAP呈平行性升高。這一發(fā)現十分重要，因為胸內壓升高能人為地提升CVP及PCWP的讀數，使實際降低的充盈壓卻給人一種正?；蛏叩挠∠?。,1989年Cullen等注意到ACS病人在腹腔減壓后PaO2/FiO2發(fā)生戲劇性的改善。此后，Burch等和Morris等證實腹腔減壓后，超過80cmH2O的氣道峰壓（peak airway pressure）恢復到接近正常，Meldrum等亦注意到ACS病人行腹腔

12、減壓后，靜態(tài)順應性和PaO2/FiO2兩者均有明顯好轉。Obeid等對IAP增高與肺功能關系進行前瞻性研究，這些作者測定腹腔鏡膽囊切除術前和術中病人的動態(tài)順應性，發(fā)現IAP至16mmHg時動態(tài)順應性明顯降低。IAP增高對肺功能的損害純屬機械性的，IAP升高使膈肌被迫抬高進入胸腔壓迫肺。ACS時肺的病理生理在很多方面類似于肺實質以外的限制性疾病。,3．腎 臨床及動物實驗均已證實，ACS能引起腎功能衰竭。1982

13、年Harman等報告狗的實驗結果：將IAP從0升高到40mmHg，同時監(jiān)測腎功能和血流動力學參數，隨著IAP增高，CO、腎血流灌注和尿量均減少。IAP在40mmHg時狗被復蘇，CO恢復正常，但腎血流量和腎小球濾過率均不恢復正常，僅是在腹腔減壓后才恢復正常。作者亦在2個實驗狗的輸尿管內放置支架（Stent）以檢驗在少尿的發(fā)生機制上是否因輸尿管受壓所致，結果發(fā)現支架支撐并不起作用。他們的結論是：ACS所致少尿系與腎直接受壓有關。,1983年

14、Richard等報告4例術后出血所致極度腹脹引發(fā)的無尿型腎衰，4例在腹腔減壓后均出現了利尿并解除了腎衰，在同一篇論文里，作者也報告了他們自己的實驗研究結果，他們用狗實驗發(fā)現，當IAP達到15～20mmHg時，狗出現少尿，當IAP>20mmHg時，狗發(fā)生無尿。,4．對顱內壓的影響B(tài)loomfield等證實IAH可引起顱內壓力（intracranial pressure,ICP）明顯升高，其機理尚未闡明，他們認為IAH可導致CVP升

15、高，影響腦靜脈回流，增加了腦血管床的面積，從而升高ICP。另一因素是CO下降和ICP增高，有效腦灌注壓減少，進一步加重神經損傷。因此，對伴有腦外傷時應慎用腹腔鏡。,5．對腹內臟器及腹壁血流的影響IAP增高時，Doppler超聲檢查發(fā)現腹直肌鞘血流減弱，此因素與有張力關腹后切口感染和切口裂開高發(fā)生率有關。動物實驗證實，IAH導致內臟血流下降。Dieble觀察IAH對豬胃腸血流的影響，發(fā)現IAP>20mmHg時，腸系膜及粘膜血流逐

16、漸下降至原來的61%，40mmHg時減少至原來的21%，腹壁血流也隨腹IAP升高而下降。Dieble用豬對IAP與肝血流關系進行了詳細的研究。當IAP增高到10mmHg，肝動脈及微循環(huán)血流明顯減少，IAP在20mmHg時，肝動脈、門靜脈和微循環(huán)均明顯減少。,Caldwell和Ricotta采用放射活性標記的微球，觀察狗胸腔、腹腔各主要器官的血流，當IAP從0～20～40mmHg，所有腹腔器官的血流都減少，但奇怪的是，唯獨腎上腺例外，為

17、什么腎上腺免遭其害，令人奇怪，但尚不得而知。有一組報導16例膽囊切除術，其中8例剖腹，8例為LC，與剖腹組相比，LC組患者肝臟微循環(huán)血流和胃粘膜pH值明顯下降，腹腔放氣后轉為正常。,三、診斷,ACS是IAP增高導致多器官功能損害的臨床征候群，其正確診斷至少需要以下三個條件：①對引起IAH高危因素的充分認識；②當臨床出現提示ACS的表現時，做到早期懷疑；③對腹內壓的精測量并進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。1．急性腹內壓增高的高危因素臨床上顯著腹內

18、壓升高見于腹腔內感染（腹膜炎、腹腔膿腫）、腹主動脈瘤破裂，嚴重腹部外傷、腹部以外的嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腹腔內出血、腹膜后血腫、腹腔填塞止血術后、大量液體復蘇致進行性內臟水腫，氣腹下腹腔鏡手術，充氣抗休克服使用，急性重癥胰腺炎。,尤其是暴發(fā)性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis, FAP），腸系膜靜脈血栓形成，肝移植，復雜的腹部血管手術和術后正壓機械通氣。帶張力強行關閉腹部手術切口，腹部手術后的加壓包扎等。 AC

19、S發(fā)生常是多種IAP急劇上升因素綜合作用結果。Ertal等觀察311例病人中，發(fā)生ACS的病例全部是進行張力縫合手術切口的病人，而進行暫時性無張力縫合切口的病例無一例發(fā)生ACS。最新研究表明輸入液體平衡量與ACS的發(fā)生關系密切，是導致非創(chuàng)傷性外科病人發(fā)生ACS的獨立危險因素，如液體平衡為8L，則發(fā)生ACS的幾率為0.7%，如液體平衡為15L，發(fā)生幾率為70%，如液體平衡為18L，則ACS發(fā)生幾率達99%。,SAP并發(fā)ACS是FAP的

20、特征之一，病情兇險復雜，常規(guī)的治療手段不能有效控制病情，病死率可高達66.7%。緩解ACS是治療FAP的有效方法。同濟醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院1998～2003年收治的345 SAP例中，21例發(fā)生ACS，發(fā)生率為6%。上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院外科2000年11月～2001年6月收治35例SAP，有11例并發(fā)ACS，占同期SAP住院病人的31.40%。,2.典型的ACS表現：病人常表現為腹脹、腹壁緊張、呼吸道阻力升高、肺順應性降低、低

21、氧血癥（PaO2下降）、高碳酸血癥（PaCO2增高），CVP增高，CO降低，心率加快，低血壓，少尿且對容量復蘇，多巴胺及袢利尿劑如呋塞米（速尿）不起反應，甚至無尿。在具有高危因素的病人發(fā)現以上癥狀時要高度警惕ACS的發(fā)生。,This patient suffered a gunshot wound to the suprarenal inferior vena cava and the azygos vein. He required

22、two laparotomies and thoracotomy during a 4-hour period and received more than 100 units of blood products. Because of the prolonged evisceration and numerous episodes of shock, the small bowel swelled to nearly 4 in in

23、diameter. This “silo” was created with a large latex sheet. The patient’s abdome was closed 72 hours later in a routine fashion, and he ultimately survived his injuries.,3．IAP的測量ACS是由于各種原因所致在數小時內發(fā)生急性進行性IAP增高。正常腹內壓為零，當IA

24、P> 25cmH2O或18mmHg為腹內高壓的診斷標準。因此，動態(tài)連續(xù)測定IAP對于早期發(fā)現ACS并及時作出處理具有重要意義。IAP的測量方法有直接和間接測量方法直接測量方法可通過腹壁行腹腔內插管并連接壓力計或傳感器進行測量。因該法為有創(chuàng)性操作，加之臨床病人腹部情況復雜如腸管高度膨脹，內臟重度水腫等，故一般慎用。,間接測量法（1）下腔靜脈壓：通過股靜脈插管測定下腔靜脈壓力，其與膀胱壓、直接測定的IAP有較高的相關性，但因其操

25、作有創(chuàng)，并有靜脈血栓形成的危險，臨床應用受到一定限制。（2）胃內壓：經鼻胃管向胃內注入50～100ml生理鹽水，連接傳感器或壓力計，以腋中線為零點進行測量。有資料表明胃內壓與膀胱內壓兩者之間有較好的相關性。（3）直腸測壓：可采用肛管、直腸測壓器進行測量，與膀胱壓有一定的相關性，但臨床較少應用。,（4）膀胱內壓（urinary bladder pressure, UBP）:這種方法最早由Kron等在1984年提出并推廣應用。是目前臨床

26、最常用的間接測定IAP的方法。當膀胱容量少于100ml時，僅是作為一個被動的容器，它能很好的傳遞IAP而不受任何來自它自身肌肉收縮力的影響。由于該方法無創(chuàng)，相關性好，目前已被公認為最簡單，實用的測定IAP方法，具體方法是經Foley導尿管，注入50～100ml無菌等滲鹽水，接壓力計進行測量，病人需仰臥，測壓時以恥骨聯合為參考零點，于呼氣末讀取壓力值。,近有作者對37例LC病人用腹腔鏡在術中測壓，將IAP分別控制在0、5、10、15、20

27、和25mmHg時，分別測定不同膀胱容量時（0、50、100、150和200ml）的UBP，結果發(fā)現當IAP在25mmHg，膀胱容量為50ml時，UBP與直接測定的IAP具有很好的相關性。因此，他們認為，膀胱內注入50ml液體，能改善IAP增高情況下所測UBP的正確性。,（5）腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure, APP)：最近有作者提出采用腹腔灌注壓作為復蘇終點及預測IAH和ACS病人的生存率優(yōu)于單獨測

28、定平均動脈壓或IAP，當APP≥50mmHg時可作為IAH病人的復蘇終點，APP=MAP-IAP。[平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）=DBP + 1/3（SBP-DBP）=（SBP+2 DBP）/3]。,四、治療,IAH或ACS治療的主要目的：①立即消除腹內高壓；②緩解、糾正MODS中重要臟器功能損害；③治療導致腹內高壓之病因。腹腔減壓術是治療ACS的根本措施，減壓手術后，ACS大多數病理生理學的改

29、變都能得到不同程度的緩解，但減壓手術與ACS預后的關系尚無大宗報道，且因ACS病人常合并嚴重的出血、感染、膿毒癥等使預后不佳。,1．腹腔減壓術的適應證：IAP達到多高會發(fā)生ACS尚不清楚，對同一水平的IAP各個病人的反應也不相同，例如一個病人IAP為25cmH2O可發(fā)生少尿，低氧血癥，或兩者同時存在，或兩者均不發(fā)生。但IAP增高的水平與需要減壓的粗略關系還是可以作出，Burch提出的IAP增高分級標準可作為是否需要減壓的參考指標之一

30、。,表1 ACS的分級系統(tǒng)及治療選擇,多數作者認為IAP只是一個參考指標，何時手術應結合病人的具體情況而定，當IAP>25cmH2O以及出現腹脹、少尿和酸中毒時即應行腹部減壓，而不必等到出現呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才行減壓。,2．腹腔減壓及暫時性關腹（Temporary abdominal closure, TAC）一般情況下，剖腹探查手術中要進行全面探查，尤其要明確出血部位和確切止血。徹底清除腹腔內或腹膜后的聚積物及壞死組織。

31、TAC即無張力關腹（pressure-free abdominal closure, PAC）雖有較多文獻報道用單股尼龍線連續(xù)縫合或多個布巾鉗合擾皮膚可防止IAH，但在某些情況下此法減壓仍不夠。,This is a towel clip closure. Approximately 30 clips are requred to close the midline wound . By including only the skin

32、of the abdominal wall, the development of ACS is less likely when the fascia is closed. The towel clip closure is used most often in “abbreviated” or “damage control” laparotomy; ACS frequently occures in this setting.,用

33、可吸收或不吸收人工合成材料網連接腹壁缺損，既復蓋內臟，又減輕腹壁張力，效果顯然優(yōu)于前者。如聚丙烯網、聚乙二醇酸網、Silastic(硅膠)膜，人造絲網等。第一個采用3升膀胱沖洗袋行TAC的是當時在哥倫比亞波哥達任住院總醫(yī)師的Londoni，這種膀胱沖洗袋后被很多人稱為“Bogota bag”，目前應用最多的是3升靜脈營養(yǎng)輸液袋，滅菌整形后用單股線連續(xù)縫在皮緣上。,The “bogota bag” appears to be the m

34、ost popular closure at present for the prevention of ACS. It is fashioned by opening a 3-L urologic irrigation bag, sterilizing it, and suturing it to the patient’s fascia. If a larger cover is needed, two or more of the

35、se bags can be sewn together.,正規(guī)關腹時機：如出現多尿，液體負平衡，腹圍縮小和周圍水腫減輕，標志著腹內臟和腹壁水腫消退，此時可拆除開腹減壓復蓋假體，正規(guī)縫合關腹，此過程常需48h或更長時間。ACS病人圍手術期處理：ACS病人病情多較危重，必須完善術前準備，尤其是有效循環(huán)血量的補充。許多文獻報道ACS病人進行減壓術后由于減低了右心前負荷和外周外管阻力，加之手術中的失血，失液等情況，可出現低血壓，甚至休克。因

36、此，術后仍必需對各器官功能進行嚴密監(jiān)測，并做相應的支持和維護。,預后,顯然，任何原因所致的ACS病人病情都是危重的。最近Schein等收集文獻中45例ACS，19例（42%）死亡，死者中包括接受過腹腔減壓和沒有行腹腔減壓者，但沒有接受腹腔減壓者無一例存活。除死于急性腎衰和呼衰之外，其他并發(fā)癥也可發(fā)生。作者們已發(fā)現幾例發(fā)生肝衰，局灶性腸壞死，傷口壞死裂開，這些病人的情況不能用其他原因滿意解釋。,上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院在第14屆全國外

37、科年會上報告11例SAP并發(fā)的ACS，6例于IAH發(fā)生后3～4h經穿刺引流或手術減壓或血液超濾后全部存活，臟器功能也得以逆轉。1例通過生大黃和利尿劑治療，IAH得以減低，獲得治愈，2例非手術減壓無效，未及時行手術減壓，因MODS死亡；有2例在IAH發(fā)生后的數小時內，發(fā)生急性腎衰行血液超濾，治療中IAP繼續(xù)增高，并發(fā)現CNS功能障礙和急性呼吸功能障礙，分別于發(fā)病第5天及第7天行手術治療，經手術減壓后，其中一例腎功能和意識狀態(tài)漸漸恢復，死于

38、血小板減少癥和術后大出血，另一例死于MODS。,SUMMARY,1.ACS is caused by an acute increase in intra-abdominal pressure, usually as a result of intra-abdominal hemorrhage.2.The most common and significant complications are respiratory and ren