腹腔間隔室綜合征

1、腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome ACS）,,多項(xiàng)研究表明腹腔內(nèi)壓（IAP）水平可以反映患者病情嚴(yán)重程度和指導(dǎo)預(yù)后判斷，但I(xiàn)AH /ACS的發(fā)生常被忽視，病人得不到及時正確的診斷治療，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,引言,,世界腹腔間隔室綜合癥聯(lián)合會——2006 專家共識——2007 診療指南? 腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征診療指南 (2013版)INTENSIVE CAR

2、E MED,15 MAY,2013,,,表 2013 世界成人腹腔間隔室綜合征統(tǒng)一定義 定義 1 IAP 指腹腔內(nèi)穩(wěn)定的壓力定義 2 IAP 測量標(biāo)準(zhǔn)是排空膀胱后注入 25 mL 生理鹽水膀胱內(nèi)壓定義 3 IAP 以 mmHg 為單位，取仰臥位，腹壁肌肉無收縮，呼氣末測定，腋中線水平為“ 0”點(diǎn)定義 4 成人危重患者 IAP 約 5 ～ 7 mmHg定義 5 IAH 指持續(xù)或反復(fù) IAP 病理性升高 ≥12 mmHg定義

3、 6 ACS 指持續(xù) IAP ＞ 20 mmHg （伴或不伴 APP ＜ 60 mmHg ），并伴有新的器官功能不全 ／ 衰竭定義 7 IAH 分級： Ⅰ 級 IAP 12～15 mmHg ； Ⅱ 級 IAP 16 ～ 20 mmHg ； Ⅲ 級 IAP 21 ～ 25 mmHg ； Ⅳ 級 IAP ＞ 25 mmHg,,,定義 8 原發(fā)性 ACS 指發(fā)生在腹腔盆腔區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷或疾病所致，多發(fā)于腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷和腹部術(shù)后定義 9 繼發(fā)性

4、ACS 指非腹腔盆腔區(qū)域疾病所致的 ACS 。定義 10 復(fù)發(fā)性 ACS 是先前原發(fā)性或繼發(fā)性 ACS 手術(shù)或藥物治療好轉(zhuǎn)后再次發(fā)生的 ACS定義 11 APP ＝ MAP-IAP定義 12 多間隙綜合征是指 2 個或 2 個以上的解剖腔隙壓力增高所致的綜合征定義 13 腹壁順應(yīng)性是用于測量腹部張力的一種方法，其大小取決于腹壁和膈肌的彈性，表達(dá)為 IAP 隨腹腔內(nèi)容積變化而產(chǎn)生的變化定義 14 腹部開放是指在剖腹探查后由于皮膚

5、和筋膜不能縫合而需要臨時關(guān)閉的腹部狀態(tài),,,概念,腹腔高壓綜合征（Abdominal compartment syndrome ACS）是由腹腔內(nèi)出血、急性胰腺炎，以及腹腔施行長時間復(fù)雜手術(shù)后未能有效引流等引發(fā)腹腔內(nèi)高壓(Intraabdominal hypertension，IAH)，進(jìn)而引發(fā)多臟器功能衰竭。,正常人體腹腔內(nèi)壓在0Kpa 左右，腹腔內(nèi)壓的顯著增加能引發(fā)一系列的病理生理改變。通常將腹內(nèi)壓>1.96Kpa（20cmH

6、2O）確定為腹內(nèi)高壓，腹腔內(nèi)>2.45Kpa（25cmH2O），病人出現(xiàn)少尿、氣道壓升高、低氧血癥、心輸出量減少、酸中毒甚至低血壓休克等臨床表現(xiàn)的一項(xiàng)或多項(xiàng)，可診斷為腹腔間室綜合征。,,2004年WSACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（各種原因）腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）出現(xiàn)持續(xù)升高并且>２０mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP＜60mmH

7、g)，同時合并有一個或一個以上IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。 腹腔灌注壓(APP}：平均動脈壓-腹內(nèi)壓 APP≥60 mmHg及以上具有良好的預(yù)后判斷價值。,IAH分級,腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension ,IAH) ：指持續(xù)或反復(fù)的IAP病理性升高(≥12mmHg) 危重患者的正常腹內(nèi)壓(IAP)大約是5—7 mmHgI 級 ：IAP為12-15m

8、mHg；II 級 ：IAP為16-20mmHg； III級：IAP為2l-25mmHg；IV 級：IAP>25mmHg。,,,病因,腹腔內(nèi)容物體積增加是腹內(nèi)壓升高的最常見原因，包括腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔臟器移植及腫瘤等情況。腹膜后體積增加：炎癥、出血或水腫。腹部的外來擠壓：燒傷焦痂、加壓關(guān)腹或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)。經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰

9、腺炎并有急性化膿性膽管炎）,失血性休克。,10,,1.肺功能,,,,,,肺血管阻力增加,雙側(cè)膈肌抬高及運(yùn)動幅度降低；胸腔容量及順應(yīng)性下降；胸腔壓力升高,限制肺膨脹,IAP升高,肺順應(yīng)性下降,,通氣血流比值異常,,低氧血癥高碳酸血癥酸中毒,,,,,,,病理生理,11,,2.心功能,,,,,增高胸腔壓力,心排出量及每搏輸出量下降,直接壓迫下腔靜脈使回心血流減少,IAP升高,,上腔靜脈、下腔靜脈回心血流進(jìn)一步減少,,循環(huán)衰竭,,,,,,病

10、理生理,,12,,3.腎功能,,,,,直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈,腎血流較少，腎小球?yàn)V過率下降，腎血管阻力增加,心排血量較少,IAP升高,,腎功能不全、障礙，甚至衰竭,,,,病理生理,,,13,,4.肝功能,,,,,心排血量下降,肝血流量較少,直接壓迫門靜脈,IAP升高,,肝動脈血流量較少,,肝功能不全甚至障礙,,,,,病理生理,,,,門靜脈血流量降低,,14,,5.腸道功能,,,,壓迫腸系膜靜脈,腸腔壓力增高,IAP升高,,腸系膜靜脈高壓

11、及腸道水腫,,,病理生理,,,,腸壁血管受壓，腸壁缺血，腸蠕動減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，炎癥介質(zhì)破壞腸黏膜屏障，細(xì)菌移位,,15,,6.中樞神經(jīng)系統(tǒng),,,,顱內(nèi)靜脈回流受阻,膈肌抬高，胸腔順應(yīng)性下降，中心靜脈壓升高,IAP升高,,顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注壓下降,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,,,,,病理生理,1、腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹部膨脹者。2、開放或閉合性腹部外傷者。3、機(jī)械通氣的ICU患者有其他器官功能障礙者。4、患者腹部膨脹，

12、有持續(xù)的ACS的癥狀和體征。5、因多發(fā)傷等其他原因臨時關(guān)腹或用Bogota袋關(guān)腹 后腹部包扎者。6、患者沒有手術(shù)史，但有大量液體復(fù)蘇伴有毛細(xì)血 管滲漏者（腹膜炎、膿毒癥休克、外傷等）。,IAP監(jiān)測的指征,,IAP監(jiān)測,,直接法,間接法,通過腹腔引流管或穿刺針連接 壓力計(jì)或傳感器直接測定IAP通過腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機(jī) 對腹腔壓力進(jìn)行自動連續(xù)監(jiān)測。,直腸下腔靜脈壓胃內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓,,,IAP的監(jiān)測,,,當(dāng)膀胱容量

13、小于loo ml時，膀胱僅為一個被動儲存庫，可以傳遞腹腔內(nèi)壓力而不附加任何一點(diǎn)來自自身的壓力。,,膀胱壁具有良好的順應(yīng)性。,,在0－70mmHg的腹腔壓范圍內(nèi)，膀胱壓與腹腔壓直接測量值有很高的相關(guān)性。,,膀胱半游離狀態(tài)漂浮在腹腔下端，可直接承受腹腔內(nèi)各方面的壓力。,膀胱內(nèi)壓(UBP),金標(biāo)準(zhǔn),,膀胱測壓法的操作標(biāo)準(zhǔn)： 患者完全平臥位下，腹肌無收縮情況下，將測壓管與Foley導(dǎo)尿管(傳統(tǒng)導(dǎo)尿管)相連接，向膀胱內(nèi)注入25ml等滲鹽水

14、，然后通過三通管連接壓力計(jì)，以腋中線水平為零平面，水柱高度即為膀胱壓，在呼氣末讀數(shù)。,腹內(nèi)壓測定,,治 療,I級：行維持有效血容量的保守治療II級：行積極的液體復(fù)蘇以維持心排血量III級：可行腹腔穿刺引流、腹腔鏡減壓、血液超濾或促進(jìn)腸蠕動等各種腹腔減壓措置IV級：行標(biāo)準(zhǔn)的開腹減壓術(shù)，通過開腹手術(shù)確切減壓，同時處理原發(fā)病。,治療原則：,IAH／ACS的,腹內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)測及觀察，腹圍也可納入監(jiān)測范圍。合適的體位。各系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)（呼吸

15、、循環(huán)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等）。維持循環(huán)穩(wěn)定，準(zhǔn)確記錄出入量。保障有效呼吸機(jī)輔助通氣。,護(hù)理,,合理安全使用中藥的內(nèi)服及外敷保持引流的持續(xù)和通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。合適的途徑、合理的營養(yǎng)支持防止感染，保護(hù)腹腔暴露臟器加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)心理護(hù)理,護(hù)理,IAH／ACS的,,24,,ACS是近幾年來對腹腔病理的新認(rèn)識，有重要的臨床意義，但我們目前對ACS還沒有足夠的重視，有待于進(jìn)一步的探