脊髓損傷后呼吸功能障礙

1、翟宏偉徐州市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,,,脊 髓 損 傷 后呼 吸 功 能 障 礙,脊髓損傷后的多系統(tǒng)受累,,,脊髓損傷后呼吸問題現(xiàn)狀,頸脊髓損傷（CSCI）患者早期死亡常見原因為肺部感染和呼吸功能衰竭。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷患者死亡的危險因素頸髓損傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為36%-67%，是頸髓損傷患者死亡的首要原因。肺部感染的發(fā)生率和死亡率在脊髓損傷患者死因中居首位在急性期和最初的康復(fù)過程中有67%患者合并肺部合并癥。呼

2、吸系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致頸段SCI患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加甚至死亡的重要原因。,[1]Lidal I，Snekkevik H，Aamodt G。et a1．Mortality after spinal cord injury in Norway．J Rehabil Med，2007，39(2)：145—151．[2]Jackson AP，Haak MH，Khan N，et a1．Cervical spine injuries in t

3、he elderly：acute postoperative mortality．Spine，2005，30(13)：1524—1527．[3]焦新旭,馮世慶,于鐵強(qiáng)等，頸脊髓損傷患者早期死亡的危險因素.中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(5):423-427.[4] Johnson KG，Hill LJ．Pulmonary management of the acute cervical spinal cord injured pait

4、ients[J]．NursClin North Am，2014，49(3)：357—369．[5]尚明富，于大鵬，王銳,頸脊髓損傷早期死亡臨床研究.頸腰痛雜志,2013,34(3):181-184.,呼吸系統(tǒng)的問題對脊髓損傷患者預(yù)后影響巨大！,脊髓損傷后呼吸問題現(xiàn)狀,脊髓損傷患者均存在通氣功能障礙，頸髓損傷患者肺功能僅為正常60%左右，胸腰椎損傷患者也為正常下限。脊髓損傷平面越高，呼吸功能障礙越明顯。損傷平面越高，呼吸肌受累的程度

5、越重, 呼吸功能減退越明顯。頸髓和上胸段脊髓損傷會導(dǎo)致患者吸氣肌和呼氣肌功能下降。,31.5%,28.1%,21.3%,19.1%,,神經(jīng)損傷導(dǎo)致呼吸肌麻痹是脊髓損傷后肺功能障礙、衰竭的最主要原因,何霏,張雯,楊蓉等,脊髓損傷患者肺康復(fù)治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(2):176-179.何志偉,趙紅梅.脊髓損傷患者肺功能特點及康復(fù)綜述.中國康復(fù)理論與實踐。2015,21(4):441-444.李琴.脊髓損傷患

6、者肺部并發(fā)癥的康復(fù)計劃.中華肺部疾病雜志，2017，10（1）：93-95.,正常呼吸需要的基本條件,必需的配套裝置良好的關(guān)節(jié)活動（呼吸相關(guān)6組關(guān)節(jié)）良好的呼吸肌、心肌-節(jié)律性機(jī)械運(yùn)動---呼吸（呼吸動力泵、通氣泵）、循環(huán)（循環(huán)泵）的驅(qū)動、動力裝置通暢的呼吸系統(tǒng)（Respiratory System）---鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺。通暢的心血管系統(tǒng)--心臟、動脈、毛細(xì)血管和靜脈完整的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng),正常呼吸,呼吸（Respi

7、ration）是機(jī)體與外界環(huán)境之間氣體交換的過程。呼吸過程包括三個環(huán)節(jié)：外呼吸---包括肺通氣和肺換氣；氣體在血液中的運(yùn)輸；內(nèi)呼吸---指組織細(xì)胞與血液間的氣體交換,,肺通氣原動力是呼吸肌的收縮或舒張。,呼吸肌,正常人靜息狀下呼吸肌每分耗氧量僅占全身總耗氧量的2%-3%，嚴(yán)重呼吸困難時增加至30%-50%。1MET=3.5ml/kg.min60kg成年人坐位安靜狀態(tài)下每分耗氧量為210ml.1小時耗氧量12600ml=1

8、2.6L,,,呼吸肌,,,,,,,,,,,,,呼吸運(yùn)動過程（平靜呼吸）,吸氣：膈肌、肋間肌、斜角肌收縮→肋骨向上向外移動（膈肌頂部下降）→胸廓（三徑）擴(kuò)大→外界大氣壓力大于肺內(nèi)氣壓→外界氣體進(jìn)入肺,吸氣為主動運(yùn)動，由膈肌、肋間肌和斜角肌收縮引發(fā),呼吸運(yùn)動過程（平靜呼吸）,,肋,,,呼吸運(yùn)動過程（平靜呼吸）,呼氣：肋間肌、膈肌舒張→肋骨下降，膈肌頂部回升→胸腔容積縮小→肺泡借彈性縮回→肺內(nèi)氣壓增大，肺內(nèi)大氣壓升高→肺內(nèi)氣體排出肺泡,平靜呼

9、氣是被動過程，主要受到胸腔、肺部、松弛膈肌的彈性回縮來驅(qū)動,呼吸運(yùn)動過程（用力吸氣）,,呼吸運(yùn)動過程（用力呼氣）,,,,C3-5(膈神經(jīng)),,T1-11（肋間神經(jīng)）,,T8-L1（肋間神經(jīng)）,,呼吸肌功能下降，呼吸功能障礙,,C3-C7前支,頸髓損傷后異常呼吸模式分析,矛盾性內(nèi)陷運(yùn)動（paradoxical motion）:胸壁+肋間隙下陷腹部明顯隆起,頸髓損傷后異常呼吸模式分析,膈肌初始收縮，膈頂下降、變平,下肋穩(wěn)定,胸腔垂直徑

10、增加,膈肌下降減慢持續(xù)收縮提升下6肋,腹肌收縮，腹內(nèi)壓增加,中下肋處胸腔前后徑內(nèi)外徑增加,肺內(nèi)壓進(jìn)一步下降，吸氣增加,肋間外肌,肋間內(nèi)肌胸骨旁部,斜角肌,提升肋骨，擴(kuò)張胸腔穩(wěn)固胸廓，防止肋間隙內(nèi)陷,收縮,,,,,腹部膨隆,胸部、肋間隙內(nèi)陷,損傷平面與呼吸肌功能,脊髓損傷后呼吸運(yùn)動特點,代償性呼吸頻率加快,呼吸變淺呼吸時程縮短---吸氣相和呼氣相均縮短呼吸動度變?。ㄐ乩顒佣葯z查，第四肋間，小于5CM為異常）呼吸肌萎縮無力

11、，膈肌厚度下降，易出現(xiàn)膈肌疲勞。通氣功能降低，單次的呼吸效率下降。呼吸形式改變----腹式呼吸明顯，胸式呼吸減弱，異常呼吸?？人怨δ芟陆?脊髓損傷后肺功能減退原因,原發(fā)性呼吸肌癱瘓呼吸運(yùn)動過程改變呼吸運(yùn)動的形式改變 早期外傷后應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)興奮及血漿兒茶酚胺含量升高，全身血管收縮，大量血液轉(zhuǎn)移到肺循環(huán)，肺血容量急劇增加，順應(yīng)性降低，呼吸困難加重，痰液不易排出。 繼發(fā)性四肢肌肉運(yùn)動功能下降失能、失健

12、 呼吸肌功能廢用減退心肺功能廢用減退慢性期繼發(fā)性改變肺和胸壁順應(yīng)性降低,脊髓損傷后的肺功能特點,肺功能參數(shù)減少肺活量(VC)第1秒用力呼氣量 (FEV1 )最大呼氣中期流速(MMEF)峰流速 (PEF)肺總量(TLC)最大自主通氣量(MVV)補(bǔ)呼氣量(ERV)深吸氣量(IC)增加殘氣量(RV)變化不明顯功能殘氣量(FRC),,FVC,FVC,脊髓損傷患者的肺功能特點,肺功能變化頸髓損傷后

13、第1周，肺活量（vital capacity, VC）和呼氣流速較低；損傷后1年，VC、深吸氣量(inspiratory capacity, IC)、肺總量(total lung capacity, TLC)和呼氣流速、吸氣流速增加，功能殘氣量(functional residualcapacity, FRC)下降；1年后，VC、FRC的變化逐漸變慢，TLC無變化氣體交換脊髓損傷患者的肺氣體彌散功能基本正常,脊髓損傷患者的肺功能

14、特點,體位效應(yīng)改變正常情況，站立位時的肺活量較仰臥位時增加約5%左右。四肢癱患者從仰臥位變成坐位或站立位時肺活量比預(yù)計值降低14%。仰臥位時腹部內(nèi)容物由于重力作用使膈肌上抬到較高水平，收縮時移動范圍更大。坐位或站立位時腹部內(nèi)容物由于重力作用使膈肌停留在較低位置，肌肉初長的改變，膈肌收縮力下降。四肢癱患者平躺向上傾斜15°，肺活量將增加6%。,脊髓損傷患者的肺功能特點,最大吸氣和呼氣壓與正常人相比，截癱患者最大靜態(tài)口

15、腔呼吸壓下降由于呼氣肌功能下降更明顯，最大吸氣壓(maximum inspiratory pressure, MIP)高于最大呼氣壓(maximum expiratory pressure, MEP) 但均明顯下降。咳嗽呼氣肌群功能喪失，高位四肢癱和截癱患者的咳嗽力量減弱。氣道阻塞四肢癱瘓患者氣道存在確定的阻塞，可能與肺失去交感神經(jīng)支配，副交感神經(jīng)占優(yōu)勢有關(guān)。四肢癱患者的氣道直徑比截癱患者的減小。,脊髓損傷患者的肺功能特點,

16、自主神經(jīng)系統(tǒng)和氣道張力頸髓損傷后迷走神經(jīng)功能是完整的，副交感占優(yōu)勢，促進(jìn)氣道收縮。分布于肺臟的交感神經(jīng)起源于T6以上的脊髓，頸髓損傷后交感神經(jīng)傳導(dǎo)受阻四肢癱患者腎上腺素水平比截癱患者低氣道高反應(yīng)和基礎(chǔ)氣道直徑四肢癱患者對乙酰甲膽堿、組胺、超聲霧化蒸餾水存在氣道高反應(yīng)性，而低位截癱患者不存在高反應(yīng)性提前吸入異丙托溴銨者，氣道高反應(yīng)性可被阻斷。四肢癱的氣道直徑比截癱的減小。,脊髓損傷患者的肺功能特點,胸廓和腹部肌肉痙攣 胸壁

17、順應(yīng)性下降肺臟和胸腔的膨脹降低氣道阻塞氣道狹窄氣道高反應(yīng)性,,限制性通氣障礙,,阻塞性通氣障礙,混合性通氣障礙,目前呼吸訓(xùn)練現(xiàn)狀,肋間肌松動術(shù)胸廓松動術(shù)吸氣肌訓(xùn)練 呼氣肌訓(xùn)練縮唇呼吸腹式呼吸咳嗽訓(xùn)練叩擊、震顫,,關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練,,肌力訓(xùn)練,,呼吸模式重建訓(xùn)練（運(yùn)動模式訓(xùn)練）,,廓清能力訓(xùn)練,,,,,小 結(jié),呼吸力學(xué)機(jī)制復(fù)雜，部分關(guān)節(jié)及肌肉運(yùn)動機(jī)制，中樞調(diào)節(jié)機(jī)制仍不明。損傷平面越高，呼吸肌受累越多，呼吸

18、泵功能越差，肺功能越差。不同損傷平面，不同損傷時期，呼吸功能受損不同，個性化個體化康復(fù)分節(jié)段肺康復(fù)分階段肺康復(fù),,精準(zhǔn)肺康復(fù),心肺康復(fù) --------------是一切康復(fù)的基礎(chǔ)！,謝 謝 大 家！,呼吸運(yùn)動相關(guān)關(guān)節(jié),胸骨柄胸骨關(guān)節(jié)胸肋關(guān)節(jié)（肋骨軟骨連接和軟骨胸骨連接）肋軟骨間關(guān)節(jié)肋椎關(guān)節(jié)肋橫突關(guān)節(jié)胸椎間關(guān)節(jié)（伸展-吸氣，屈曲-

19、呼氣）,,呼吸運(yùn)動相關(guān)關(guān)節(jié),,吸氣時胸廓上提,膈 肌,膈肌由三部分組成肋骨部（下6肋上緣）胸骨部（劍突后緣）腰椎部（左、右腳附在上3塊腰椎）膈肌活動產(chǎn)生的通氣量占總通氣量的60%-80%平靜吸氣下降1.5CM，用力吸氣下降6-10CM。膈肌平均厚度正常人在2.6mm～6.3 mm吸氣過程中最早激活的肌肉,,中央腱,膈神經(jīng),,,,,,肋間神經(jīng),,吸氣肌力下降,膈 肌,肋間內(nèi)肌,位置形態(tài)：位于各肋間外肌的深面。起、止點：肌束

20、方向與肋間外肌相反。作用：降肋助呼氣。,呼吸肌,位置形態(tài)：位于各肋間隙的淺層。起、止點：起自肋骨下緣，肌束斜向前下，止于下一肋骨的上緣。作用：提肋助吸氣。,,,膈肌,位置形態(tài)：膈封閉胸廓下口，介于胸腔與腹腔之間，為圓頂形扁薄的闊肌。起、止點：其周圍為肌質(zhì)部，起自胸廓下口內(nèi)面及腰椎前面，各部肌束向中央集中移行于中心腱。作用：膈肌活動產(chǎn)生的通氣量占總通氣量的75%-80%①膈為主要的呼吸肌，收縮時，圓頂下降，胸腔容積擴(kuò)大，引起吸