肺癌精準治療診療策略及實踐

1、肺癌精準治療診療策略及實踐,,精準醫(yī)學時代的到來,2015年1月30日：美國奧巴馬總統(tǒng)在國情咨文中正式宣布將“精準醫(yī)學計劃”項目列為國策2015年2月26日：美國學者Collins 和Varmus在New England Journal of Medicine 雜志發(fā)表題為“精準醫(yī)學新計劃”的文章， “精準醫(yī)學”項目的：短期目標是為癌癥治療找到更多更好的治療手段長期目標則是為實現(xiàn)多種疾病的個性化治療提供有價值的信息精準醫(yī)學的定義

2、：應用現(xiàn)代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，結合患者生活環(huán)境和臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)精準的疾病分類及診斷，制定具有個性化的疾病預防和治療方案,詹啟敏. 中華神經創(chuàng)傷外科電子雜志 2015; 1(5):1-3.,肺癌精準醫(yī)學從IPASS研究開始,Reck M, et al. Expert Rev. Anticancer Ther 2010; 10(6):955-965.,十項隨機III期臨床研究驗證了TKI的卓越療效,Zhou C, Yao

3、LD. J Thorac Oncol 2016; 11(2):174-186.Wu YL, et al. Ann Oncol 2015; 26:1883-1889.Shi YK, et al. 2016 ASCO Abstract 9041.,隨著靶點選擇的精確，TKI 帶來的生存獲益越來越顯著,1. Schiller JH, et al. N Engl J Med 2002; 346(2):92-98. 2. Scagliott

4、i GV, et al. J Clin Oncol 2008; 26(21):3543-3551.3. Fukuoka M, et al. J Clin Oncol 2011; 29:2866-2874. 4. Inoue A, et al. Ann Oncol 2013; 24:54-59. 5. Zhou C, Yao LD. J Thorac Oncol 2016; 11(2):174-186.,對于EGFR突變陽性患者，T

5、KI的生存貢獻要高于傳統(tǒng)化療,Zhou C, et al. Ann Oncol 2015; 26:1877-1883.,從化療到TKI治療，患者生活質量的改善有目共睹,精準醫(yī)學時代的肺癌診療策略究竟如何？,精準醫(yī)學時代肺癌治療的策略：所有患者，常規(guī)檢測突變患者，靶向先行復治患者，不能錯失,策略一：所有患者，常規(guī)檢測,明確靶點是肺癌精準醫(yī)學的基礎,An SJ, et al. PLoS One. 2012;7(6):e40109.

6、Serizawa M, et al. Cancer 2014; 120(10):1471-1481.,驅動基因檢測帶來的臨床獲益,結論：伴有已確定驅動突變的患者中，接受靶向治療者的生存時間較未接受靶向治療者明顯延長多重基因組檢測有助于臨床醫(yī)生選擇適當?shù)幕颊哌M行靶向治療和入組靶向治療臨床研究,Kris MG, et al. JAMA 2014; 311(19):1998-2006.,為了明確驅動基因以指導臨床多部指南均強調治療前的基

7、因檢測,NCCN Guidelines® Non-Small Cell Lung Cancer Version 4.2016.Reck M, et al. Ann Oncol 2014; 25(Suppl 3):iii27-iii39. 中國非小細胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變檢測專家組. 中華病理學雜志 2016; 45(4):217-220.,中國EGFR突變檢測現(xiàn)狀,Yatabe Y, et al. J Thor

8、ac Oncol 2015; 10(3):438-445.,EGFR基因突變檢測目前存在的問題,Chouaid C, et al. Lung Cancer 2014; 86(2):170-173.Douillard JY, et al. Br J Cancer 2014; 110(1):55-62.,ctDNA血液檢測可作為組織檢測的有效補充,Santarpia M, et al. Biomark Med 2016; 10(4):41

9、7-430.《非小細胞肺癌血液EGFR基因突變檢測中國專家共識》制訂專家組. 中華醫(yī)學雜志 2015; 95(46):3721-3726.,IFUM研究：血液檢測陽性可以指導TKI用藥,IFUM(吉非替尼后續(xù)評估)研究中，血液與配對組織不同EGFR突變狀態(tài)患者ORR的一致，19外顯子缺失患者PFS也一致(10.3月 vs 9.6月),Douillard JY, et al. J Thorac Oncol 2014; 9:1345-13

10、53.,ctDNA檢測EGFR突變陽性可用于指導EGFR-TKI治療,小結(一),所有中國NSCLC患者均應在治療前進行EGFR突變篩查， 明確突變狀態(tài)后再進行臨床治療在無法取得組織標本時， 血液檢測可作為可靠的補充,策略二：突變患者，靶向先行,從PFS和緩解率看，十項隨機研究奠定了TKI在EGFR基因突變陽性患者中一線治療的地位,Zhou C, Yao LD. J Thorac Oncol 2016; 11(2):174-186

11、.Wu YL, et al. Ann Oncol 2015; 26:1883-1889.Shi YK, et al. 2016 ASCO Abstract 9041.,對于EGFR突變陽性患者，TKI在緩解率及PFS上顯著優(yōu)于化療,13.6個月,Takano T, et al. J Clin Oncol 2008; 26:5589-5595.,TKI可顯著延長EGFR突變陽性NSCLC患者總生存,首先應保證不錯失最有效的治療手段,

12、Gridelli C, et al. Lung Cancer 2011; 71:249-257.,TKI一線使用與二線使用沒有差異嗎？,Rosell R, et al. N Engl J Med 2009; 361(10):958-967.,NEJ002研究顯示對于EGFR基因敏感突變患者，一線與二線治療的緩解率,Maemondo M, et al. N Engl J Med 2010; 362:2380-2388.,四大臨床研究證實

13、克唑替尼治療ALK陽性NSCLC的療效一線優(yōu)于二線,1. Camidge DR, et al. Lancet Oncol 2012; 13:1011-1019. 2. Frampton JE. Drugs 2013; 73(18):2031-2051.3. Shaw AT, et al. N Engl J Med 2013; 368:2385-2394. 4. Solomon BJ, et al. N Engl J Med 2014

14、; 371:2167-2177.,LUX-Lung 3 & LUX-Lung 6 研究設計,Yang JC, et al. Lancet Oncol 2015; 16(2):141-151.,LUX-Lung 3&6合并分析顯示，TKI治療組總生存顯著優(yōu)于化療組,Yang JC, et al. Lancet Oncol 2015; 16(2):141-151.,分析原因可能是由于LUX-Lung 3&6后續(xù)治

15、療更為均衡,*包括研究性藥物，單克隆抗體，不以EGFR為靶點的蛋白激酶抑制劑等Yang JC, et al. 2014 ASCO Abstract 8004.,,進一步分析顯示，19DEL組與21L585R組存在OS差異,Yang JC, et al. Lancet Oncol 2015; 16(2):141-151.,薈萃分析：Del19 與 L858R患者PFS與OS風險分析,Kuan FC, et al. Br J Cance

16、r 2015; 113(10):1519-1528.,,NCCN Guidelines® Non-Small Cell Lung Cancer Version 4.2016.,對于明確的突變陽性患者 (包括19DEL及L858R)均推薦EGFR-TKI作為一線治療,,小結 (二),對于明確的EGFR基因突變陽性患者， TKI 療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)化療按照最佳治療優(yōu)先原則，突變患者一線應給予TKI治療不同突變位點TKI治療

17、可能存在差異，就現(xiàn)階段證據(jù)而言， 無論19Del突變還是21L858R突變均推薦EGFR-TKI作為一線治療,策略三：復治患者，不能錯失,現(xiàn)階段中國檢測率的提升是重中之重,Yatabe Y, et al. J Thorac Oncol 2015; 10(3):438-445 & Appendix.,中國EGFR基因突變檢測率的提高迫在眉睫！,PIONEER研究顯示中國腺癌患者EGFR基因突變率超過50%,Shi Y, et a

18、l. J Thorac Oncol 2014; 9(2):154-162.,INTEREST研究，EGFR基因突變患者吉非替尼較化療顯著延長無進展生存期,Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2010; 28:744-752.,薈萃分析顯示，亞裔復治突變患者中吉非替尼較二線化療顯著降低72%的疾病進展風險,10項研究隨機對照研究，3825例患者，其中三項研究提供了EGFR突變陽性患者的PFS數(shù)據(jù)，共15

19、0例,Li N, et al. PLoS One 2014; 9(7):e102777.,EGFR突變陰性和未明患者： 一線不推薦TKI治療EGFR突變未知腺癌患者：一定不可錯失二線TKI治療機會,,NCCN Guidelines® Non-Small Cell Lung Cancer Version 4.2016.,小結 (三),目前提升我國EGFR基因突變檢測率迫在眉睫對于實在無法明確突變狀態(tài)的患者，特別是腺癌患者，