肺大泡病人的護理查房、胸腔閉式引流的護理

1、概述,肺大皰是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔?？煞窒忍煨院秃筇煨詢煞N。先天性多見于小兒。后天性多見于成人、老年患者，常伴慢性支氣管炎和肺氣腫。,肺大泡病人的護理查房、胸腔閉式引流的護理,外一科 黃曉月2015-2-12,掌握肺大泡臨床表現(xiàn),學習目標,肺部解剖圖,肺大泡的病因及病理,肺大泡一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫，也有一些病因不清的特發(fā)性肺大泡。

2、 肺大泡有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)。,臨 床 表 現(xiàn),1.大多無癥狀。多在體檢時發(fā)現(xiàn)，癥狀主要與肺大皰數(shù)目、大小及是否有繼發(fā)肺部病變有關(guān)。2.肺大皰自發(fā)膨脹增大的機會為100%，破裂幾率為50%，肺大皰破裂可致自發(fā)性氣胸、血氣胸、繼發(fā)感染。3.臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難，體征:局部肺呼吸音減弱或消失，氣急時紫紺，氣管向健側(cè)移位。4.肺大皰常合并有慢支、支氣管哮喘、肺氣

3、腫，一旦肺大皰形成后癥狀會加重 。,肺大皰的好發(fā)部位,可位于各肺葉邊緣臟層胸膜之間，以上肺葉尖段最為常見，偶見于肺實質(zhì)內(nèi)的肺大皰。肺大皰可單發(fā)也可多發(fā)。,肺大泡的并發(fā)癥,1.自發(fā)性氣胸 ：是肺大泡病人最常出現(xiàn)的并發(fā)癥。常因劇烈咳嗽、屏氣或運動，使肺內(nèi)壓力驟然升高，導致肺大泡破裂，肺內(nèi)氣體進入胸膜腔而產(chǎn)生。病人臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困難，體格檢查可見患側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，嚴重時可見氣管向健側(cè)移位。病人多

4、數(shù)為瘦高體型的青年男性，起病常無明顯誘因，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛等。,肺大泡的并發(fā)癥,2.自發(fā)性血氣胸少數(shù)肺大泡病人可出現(xiàn)突發(fā)的自發(fā)性血氣胸，一般緣于氣胸發(fā)生時胸膜腔粘連帶撕裂，其中的小血管斷裂所致。病人除了氣胸癥狀外，還可有頭暈、心悸、面色蒼白等失血癥狀。胸片檢查可見胸膜腔內(nèi)液氣平。部分病人表現(xiàn)為進行性血胸，病情兇險，需緊急處理。,肺大泡的并發(fā)癥,3.張力性氣胸 ： 若肺大皰破裂后形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼

5、氣時活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時，聲門關(guān)閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放后，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內(nèi)氣體量增加，就形成張力性氣胸。,肺大泡的并發(fā)癥,4.繼發(fā)感染：肺大泡繼發(fā)感染時大泡腔被炎性物質(zhì)填充，可使空腔消失，或形成液氣平。病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)和高熱，原有的喘憋癥狀加重。臨床上需要與肺膿腫或空洞性肺結(jié)核相鑒別。,診斷依據(jù),1、胸部X線檢查：是診斷肺大泡最常用的方法。2、胸部CT：是有效

6、的診斷方法，比X線更精確。,胸腔鏡手術(shù),胸腔鏡手術(shù)是電視胸腔鏡手術(shù)(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS) 的簡稱從技術(shù)層面上看，電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是通過二至三個“鑰匙孔”，在電視影像(Video-assisted)監(jiān)視輔助下完成過去由傳統(tǒng)開胸進行的操作手術(shù)。其本質(zhì)是用“腔鏡”做手術(shù)(或稱為腔鏡外科)，相對于傳統(tǒng)的開刀手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等技術(shù)特點，其本質(zhì)與開刀手術(shù)的原理相同，但

7、改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路、分離步驟、結(jié)扎與縫合方式以及手術(shù)過程中的觀察方式(由直接肉眼觀察到經(jīng)內(nèi)鏡觀察)。,胸腔鏡手術(shù)的適應癥,胸膜疾?。耗撔亍⑿啬らg皮瘤、轉(zhuǎn)移瘤、良惡性胸積液等肺部疾?。悍瘟夹阅[塊切除，肺大泡切除，肺癌，終末肺氣腫的肺減容。食管疾?。菏彻芷交×?、食管憩室、賁門失馳緩癥、食管癌。 縱膈疾?。盒∮?cm的縱隔腫瘤，巨大縱隔囊腫。其他疾病：手汗癥、乳糜胸、胸部外傷、心包積液、椎旁膿腫。,胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥,胸膜

8、廣泛粘連密閉胸，胸腔鏡無法進入凝血障礙。心肺功能不全，心肺儲備功能極差，不能耐受單側(cè)肺通氣和全麻的病人。年齡<6個月，體重<8kg的嬰幼兒不宜行胸腔鏡手術(shù)。因患兒胸腔狹小，呼吸快，手術(shù)側(cè)常不能完全萎陥而使手術(shù)操作困難。,手 術(shù) 體 位,側(cè)臥位（雙側(cè)肺大皰切除手術(shù)，完成一側(cè)手術(shù)后，在翻身進行另一側(cè)手術(shù)）。,,30°仰臥位,手術(shù)切口,常規(guī)第六肋間腋中線為觀察孔，腋前、腋后三、四肋間為操作孔，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)病變以下肺為

9、主，則切口相對下移。,病歷介紹,38床 林良偉 男 16 診斷：左肺大皰并氣胸形成。主訴：左側(cè)胸痛、呼吸困難1天。病史：1天前無明顯誘因突覺胸痛、氣促，無發(fā)熱，無咳嗽，無咯血、咯痰，遂于今天到當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片示：左側(cè)氣胸，左肺壓縮50%。遂轉(zhuǎn)我院進一步診療.門診擬"左胸大皰并氣胸"收入我科,既往史：半年前因“左側(cè)氣胸”在本市人民醫(yī)院住院治療。,病歷介紹,入院時病情：神志清，呼吸稍費力，口唇無發(fā)紺，

10、左肺叩診過清音，左側(cè)肺呼吸間清，弱。右肺叩診清音，右肺呼吸音清，入院后停留左側(cè)胸腔引流管接水封瓶通暢，水柱波動明顯，治療予抗感染、吸氧，指導深呼吸、吹氣球、有氧訓練，經(jīng)處理后呼吸困難減輕，5/2我院胸部CT：1、左側(cè)液氣胸，壓縮約20%，右側(cè)少許氣胸，請結(jié)合臨床；2、擬左肺炎癥，請結(jié)合臨床，建議治療后復查。,病歷介紹,7/2氣管插管全麻下行右側(cè)肺大皰切除術(shù)，術(shù)后神志清，敷料干潔，傷口輕度疼痛，停留左側(cè)胸腔引流管接水封瓶通暢，引出淺紅色

11、液體，水柱波動明顯，口唇無發(fā)紺，無胸悶、氣促，術(shù)后予吸氧、預防感染、止血、解痙、化痰、支持治療。10/2胸片示：1、擬"左肺尖肺大皰"術(shù)后復查：左肺上葉斑片狀模糊影，并可見一液氣平面影，擬出血？炎癥？建議復查； 2、左側(cè)少量氣胸，肺組織壓縮約15%。11/2胸片示：,護理診斷,一. 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、放置胸腔引流管有關(guān)。護理措施 1、 每日評估疼痛程度，給予對癥治療。2、患者咳

12、嗽時協(xié)助保護傷口，減少胸廓運動幅度，體位改變時固定好引流管，避免刺激引起疼痛。3、聊天、看電視等方式轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。  4、肺完全復張時胸管刺激組織會引起疼痛加重，應做好解釋工作,護理診斷,二、焦慮：與擔心疾病的預后有關(guān)護理措施1、耐心向患者及家屬做疾病相關(guān)知識宣教。2、指導保持心境平和，避免七情過激。3、幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心同種病友現(xiàn)場交流心得。,,三：知識缺乏：與缺乏引流的目的，疾病防治等

13、健康知識護理措施：1妥善固定，引流管作好標記。2保持通暢，避免引流管扭曲、受壓，經(jīng)常擠捏。3嚴格無菌操作，每日更換引流瓶。 4觀察并準確記錄24h引流液色、質(zhì)、量。,,三、舒適度的改變：與留置胸腔引流管、傷口疼痛有關(guān)護理措施：1、妥善放置各種引流管，翻身時注意引流管固定 3、向患者說明疼痛出現(xiàn)的必然性，評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，指導放松療法，分散注意力4、做好晨晚間護理，為病人創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，主動關(guān)心病人，減輕

14、病人的心理壓力。,護理診斷,四、 低效型呼吸形態(tài)：與傷口疼痛、肺部組織損傷有關(guān)。護理措施1、 持續(xù)氧氣吸入。觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化。2、保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，拍背助咳。3、遵醫(yī)囑給霧化吸入，利于痰液排出。4、 囑患者多飲水，每日飲水不少于2000ml，稀釋痰液，使易咳出。 5、患者半臥位，協(xié)助患者肺功能鍛煉，（如吹氣球、呼吸訓練器、深呼吸），幫助肺復張。,,四：有

15、感染的危險：與手術(shù)及留置胸腔引流管有關(guān)護理措施密切監(jiān)測體溫，及時復查血常規(guī)等。嚴格無菌操作。保持胸腔引流口處敷料清潔、干燥。鼓勵病人咳嗽咳痰，加強營養(yǎng)。遵囑合理使用抗生素。,護理診斷,五：、有管道滑脫的危險：與放置胸腔閉式引流管有關(guān)護理措施：1、 將胸瓶置于低于引流管胸腔出口60～100cm，妥善放置，保持管道密閉性和引流通暢。 2、 加強管路護理，妥善固定引流管及胸瓶，防止牽拉、打折等，

16、定時擠管，觀察引流管內(nèi)水柱波動幅度及引流液的顏色、性狀、量，做好記錄。3、定時巡視患者，觀察胸管有無滑出，傷口處敷料有無滲血、滲液。 4、床頭懸掛警示標識，告知引流管脫落的處理方法，做好交接班。 5、引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換引流裝置。6、 發(fā)生脫管，應立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師做進一步處理,護理診斷,六、便秘：與手后長期臥床、術(shù)口

17、疼痛有關(guān)。護理措施：1、指導多飲水。2、超聲波治療。3、適量進粗纖維飲食。4、告知床上活動必要性及方法。,護理診斷,七、有感染的危險：與術(shù)后創(chuàng)傷、置管有關(guān)。護理措施：1、 每日更換胸瓶，嚴格執(zhí)行無菌操作。 2、 保持傷口敷料清潔干燥。 3、 監(jiān)測體溫，若有發(fā)熱、畏寒、胸痛加劇，提示有發(fā)生感染的可能，應及時報告醫(yī)生并配合處理。   4、 更換

18、胸瓶或轉(zhuǎn)運患者時，用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，防止漏氣或引流液返流。 5、 協(xié)助有效咳嗽、排痰，預防肺不張或肺感染等并發(fā)癥。   6、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。,胸腔閉式引流護理,概述：胸腔閉式引流管是指放置在胸膜腔用于排除胸腔內(nèi)積氣或積液的管道。停留胸腔引流管還可以達到重建胸腔負壓，維持縱膈的正常位置，平衡兩側(cè)胸腔壓力，最終促使肺復張的作用。,,1、評估患者病情、需求、合作程度。評估留置引流

19、管目的、引流管留置的時間。患者及家屬對引流管知識的知曉度。2、確認引流管置入的位置。做好管道名稱、置管時間和刻度標識。3、觀察和評估傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍有無皮下氣腫。4、評估患者體位。,,5、告知患者及家屬引流的目的及重要性、促進肺復張的方法、減輕疼痛的方法、意外脫管時患者的緊急應對措施、留置管道期間的注意事項等。6、保持胸腔引流管的無菌。嚴格執(zhí)行無菌操作。更換傷口敷料或水封瓶時要戴口罩、帽、手套，注意手衛(wèi)生。清潔插

20、管處。每48~72h以及需要時更換插管處的敷料。更換敷料時使用凡士林紗布。管道與水封瓶接口處要用無菌紗塊包裹，并保持干凈，每日更換。需要時更換引流瓶或引流袋。,,7、保持管道的密閉性和有效固定。確認胸腔閉式引流裝置整個引流系統(tǒng)連接緊密，且固定穩(wěn)妥。確保引流瓶保持直立狀態(tài)。水封瓶長管應浸入水中3~4cm。將引流瓶放置于安全處，保持引流瓶低于胸壁引流口60~100cm位置。適當留出足夠長的管道以便于患者移動。翻身時注意防止管道受壓、扭曲。搬

21、運患者或是更換引流瓶時應用兩把鉗雙向夾閉管道，防止氣體進入胸腔。,,8、保持管道的通暢。監(jiān)測X線報告以確定管道的位置。定期以離心方向擠捏管道，檢查管道是否通暢。通過觀察引流液的情況和水柱波動來判斷引流是否通暢，一般水柱波動在4~6cm，若過高可能存在肺不張，若無波動則是引流不暢或肺已完全復張。觀察胸腔積液體征。若患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，應懷疑引流管被血塊阻塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流管的短管，促使其通暢，并

22、與醫(yī)生協(xié)商處理。,,9、確保引流的效果。觀察患者留置管道后的呼吸情況和主訴。觀察患者血氧飽和度的變化。觀察胸腔引流液的量、顏色和性狀，一般正常引流量為第一個2h為100~300mL，第一個24h約500mL，第一個8h多為血性液。監(jiān)測管路中液面起伏、液體排出量和漏氣情況。監(jiān)測胸腔閉式引流管路系統(tǒng)中抽吸瓶內(nèi)氣泡溢出處和水柱波動情況。觀察插管處周圍及其他部位有無出現(xiàn)皮下氣腫（捻發(fā)音），皮膚有無滲液、紅腫。觀察體溫和白細胞的變化，有無感染征象

23、。,,10、促進肺復張，盡早拔管。采取半臥位或患側(cè)臥位，有利于呼吸，減輕健側(cè)肺的受壓。每2h協(xié)助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次，促進痰液排出。每日多活動術(shù)側(cè)上肢，做抬手、過肩、摸對側(cè)耳等動作，防止肩關(guān)節(jié)粘連。鼓勵患者盡早離床活動。按醫(yī)囑使用霧化吸入以稀釋呼吸道痰液，促進肺復張。必要時使用呼吸訓練器或吹氣球以促進肺復張。,,11、減輕患者疼痛。咳嗽時用手按壓傷口。用軟枕雙手交叉抱在胸前，輕輕用力按壓，以保護傷口，減少疼痛。避免各種引起管

24、道牽拉的動作。練習腹式節(jié)律深呼吸。分散患者注意力，必要時采用止痛劑。12、預防感染。嚴格無菌操作，防止逆行感染。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽排痰，必要時按醫(yī)囑應用抗生素和霧化吸入。,,13、預防氣胸。預防引流管連接處脫落和意外拔管。隨時檢查引流裝置是否密閉及有無妥善固定。在床邊準備兩把無齒血管鉗，以備隨時急用，并教會患者脫管的緊急處理方法：（1）引流管連接處脫落時，應立即用兩把無齒血管鉗夾閉或反折近胸端引流管，并更換引流裝置。（2）引

25、流管自胸壁傷口脫出，立即用手順皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意不要直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生做進一步處理。,,14、掌握拔管指征。一般置管48~72h后，無氣體溢出或引流量明顯減少，24h引流液〈50mL、膿液〈10mL，胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難，則可拔管。15、做好拔管后護理。拔管后要嚴密觀察有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下膿腫等。鼓勵患者做好肺康復鍛煉。16、及時準確做好相關(guān)記錄。,交接班制