糖尿病患者發(fā)生圍術期心血管事件的危險因素評估

1、糖尿病患者發(fā)生圍術期心血管事件的危險因素評估,,背景資料和方法結果分析和討論結論,背 景,糖尿病是目前威脅人類健康的三大疾病之一目前糖尿病患者占人口的4％～10％，全球已達1.5億隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人均壽命延長，糖尿病的患病呈流行趨勢并將逐年增加,糖尿病慢性并發(fā)癥,大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病足,心血管并發(fā)癥,,,就致死和致殘而言，心血管并發(fā)癥在決定糖尿病的預后中起重要作用70％糖尿病患者并發(fā)心血管疾?。?/p>

2、CVD），是住院的主要原因，在初次診斷冠心病的糖尿病患者中有50％會發(fā)生猝死；國外資料表明60％～80％的糖尿病患者死于CVD,在外科手術圍術期患者中約有20%患有糖尿病，而且創(chuàng)傷、手術引起的應激反應使機體內分泌代謝發(fā)生明顯改變，與非糖尿病患者相比，其危險性及病死率大大增加因此，研究糖尿病患者發(fā)生圍術期CVD的危險因素就顯得至關重要,,,,,,,CVD相關因素,高凝狀態(tài) 炎性因子 血尿酸 同型半胱氨酸 微量白蛋白尿性別,糖

3、尿病血脂異常 高血壓 超重/肥胖 高齡 吸煙,糖化血紅蛋白 （HbA1c） 餐后血糖（PBG）和空腹血糖（FBG） 胰島素抵抗,與糖尿病相關危險因素,甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）正常或高密度脂蛋白（HDL）稱為“致粥樣硬化性脂蛋白譜”,血脂異常,,,,高血壓導致CVD的發(fā)病機制主要與血管順應性降低和心排血量升高有關,肥胖是冠心病的獨立危險因素,隨著年齡的增長，糖尿病發(fā)病率也逐漸升高，且老年糖尿病患者發(fā)

4、生的急性心肌梗死多表現(xiàn)為無痛型，故更容易貽誤病情,高齡,吸煙,糖尿病患者合并高血壓、高膽固醇血癥等危險因素，吸煙會進一步促進這些危險因素的作用,糖尿病患者可有血小板功能、凝血功能和纖維蛋白溶解障礙，表現(xiàn)為血小板黏附性和聚集性增加、血中纖維蛋白原與Ⅶ因子水平以及纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）濃度升高，使患者呈現(xiàn)一種高凝狀態(tài),高凝狀態(tài),糖尿病和胰島素抵抗能引起嚴重的血小板紊亂國外研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的血漿纖維蛋白原水平與其冠狀動脈病變

5、的嚴重程度及缺血事件的發(fā)生相關，高纖維蛋白原血癥患者死亡和發(fā)生心肌梗死的危險性增高,高凝狀態(tài),Mathewkutty S, McGuire DK. Platelet perturbations in diabetes: implications for cardiovascular disease risk and　treatment．Expert Rev Cardiovasc Ther，2009，7(5)：541-549．,許多研究結

6、果顯示，動脈粥樣硬化中有炎性物質的參與冠心病患者存在C反應蛋白（CRP）水平的明顯改變，提示其可能是CVD的危險因素血漿CRP水平在2型糖尿病中常升高，并與內皮依賴性血管舒張相關,炎性因子,,高尿酸血癥與各種CVD的危險因素相關聯(lián)，如老年、男性、高血壓、糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等血尿酸與各心血管危險因素相關指標之間的線性相關分析結果顯示，血尿酸水平與BMI、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、LDL呈正相關，與HDL呈負相關,血尿酸,,

7、Hcy是一種含硫氨基酸，它通過直接影響動脈壁細胞和組織而致動脈粥樣斑塊形成高Hcy血癥在動脈粥樣硬化和血栓栓塞型疾病的發(fā)病機制中起重要作用，已被認為是獨立的危險因子之一腎臟是Hcy代謝與消除的主要場所，研究發(fā)現(xiàn)血Hcy水平與腎小球率過率呈負相關，糖尿病腎損害是2型糖尿病患者高Hcy血癥的主要決定因素,同型半胱氨酸（Hcy）,,微量白蛋白尿指被檢者尿白蛋白水平超過健康人水平，被認為是全身內皮功能損傷和大分子高通透性的標志許多研

8、究顯示其不僅是糖尿病腎病及CVD發(fā)生率和死亡率升高的預兆，也與傳統(tǒng)的心血管危險因素相關，是普通人群尤其是老年人發(fā)生CVD的獨立性標志,微量白蛋白尿,,近年來的研究顯示，男性的CVD發(fā)病率高于女性，致死性的心肌梗死也更為常見。但女性患有糖尿病后CVD發(fā)生的機會和后果甚至超過男性女性糖尿病患者的心臟病變發(fā)生率較非糖尿病者高4倍，男性則平均高3倍，且女性死于糖尿病CVD的比例高于男性,性別,Cordero A，Alegria E．Sex

9、differences and cardiovascular risk．Heart，2006，92(2)：145-146．,資料和方法,病例選擇 本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書 選擇2011年6月至2012年10月在本院擇期行非心臟手術的糖尿病患者500例，年齡18～89歲，性別不限，安裝臨時或永久起搏器的患者不納入本研究,糖尿病的診斷依據(jù),1999年WHO公布的診斷標準:糖尿病癥狀加任意時

10、間血漿葡萄糖≥11.lmmol/L(200mg/dl)，或FPG≥7.0 mmol/L (126mg/dl)，或OGTT2h PG≥11.lmmol/L (200mg/dl)。需重復一次確認，診斷才能成立,麻醉方法,48hDCG監(jiān)測Holter 5.0程序（DMS USA and Metronics）分析,監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測,全憑靜脈麻醉靜吸復合麻醉椎管內麻醉神經(jīng)阻滯,觀測指標,(1)術前一般資料：性別、年齡、BMI、ASA分

11、級、超聲心動圖、糖尿病病程、生化指標、空腹血糖水平及血糖控制情況、血脂、hs-CRP和血漿Hcy水平、合并癥和吸煙情況(2)術中因素：麻醉方式、麻醉時間、術中血糖、血流動力學波動情況(3) DCG記錄CVD的發(fā)生情況；根據(jù)患者是否發(fā)生CVD分為CVD組和非CVD組,,,,,,,,,,,,CVD,充血性心力衰竭,不穩(wěn)定性心絞痛,心源性死亡,嚴重心律失常,心肌缺血,心肌梗死,,采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)

12、77;標準差表示組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗組間比較差異有統(tǒng)計學意義的變量代入多因素logistic回歸分析，以進入法分析CVD的危險因素P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義,統(tǒng)計方法,,,結 果,,表1 兩組患者PCE可疑危險因素的比較,注： 與非CVD組比較，a P＜0.05,,,,注： 與非CVD組比較，a P＜0.05,,,,P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義,,,,,分析和討論,,本研究在相關因素界定依

13、據(jù)的選取問題上，參照了相關指南及文獻，并結合前期預試驗的結果進行了最后確定,,高甘油三酯高甘油三酯是CVD的危險因素，對其進行干預可降低糖尿病患者CVD的發(fā)生幾率甘油三酯升高的脂蛋白可刺激血管內皮細胞合成和分泌纖溶酶原激活物抑制劑1，從而降低纖溶活性、促進血栓形成，進而加速或促進動脈粥樣硬化,,高齡流行病學顯示，年齡≥65歲的人群隨著年齡的增加罹患CVD的危險性增加25%-35%，而這一年齡段人群也恰恰是實施外科手術的高發(fā)人

14、群老年糖尿病患者術后發(fā)生心力衰竭的幾率較老年非糖尿病患者也增加,,高齡,,動脈管壁增厚，硬化程度增加,+ 糖尿病,,損害血管內皮細胞，使血小板活性增強，脂質及蛋白質代謝異常,,血液呈高凝狀態(tài)，氧自由基增多,微循環(huán)淤滯，組織缺氧,,冠狀動脈、腦血管等大血管動脈粥樣硬化形成,,,高CRP已證實，CRP在糖尿病和CVD中起重要作用，是糖尿病患者發(fā)生CVD的獨立預測因子CRP可調節(jié)線粒體內Bax和Bcl-2蛋白表達，導致線粒體通透性

15、增加，從而誘導缺氧心肌細胞凋亡,,糖尿病患者動脈血管內皮出現(xiàn)活性物質的平衡紊亂，導致慢性全身性炎性反應，浸潤的單核細胞和淋巴細胞可釋放IL-6，其可刺激肝細胞生成CRP，參與動脈粥樣硬化過程，導致CVD的發(fā)生 CRP還可促進動脈內膜巨噬細胞吸收LDL，并促使LDL氧化及泡沫細胞形成，導致動脈內膜出現(xiàn)脂質點并誘發(fā)動脈粥樣硬化,,血流動力學異常波動糖尿病患者術中較易出現(xiàn)血流動力學波動，這可能與長期脂肪代謝異常引起的心臟自主神經(jīng)病變有關

16、，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的損傷,,糖尿病時，可引起肝臟不飽和脂肪酸合成減少，進而導致擴血管的前列腺素生成減少，直接或間接引起神經(jīng)缺血，導致神經(jīng)功能異常；同時可引起生物膜磷脂酰肌醇合成減少，使神經(jīng)功能下降當術中血流動力學發(fā)生波動時，機體可在一定程度內調節(jié)血壓和心率的變化，而不影響冠狀動脈的供血，但當超過自我調節(jié)能力后，就會影響冠狀動脈的灌注和心肌的氧供需，進而引起心血管事件的發(fā)生,,本研究于術前30 min 至術后48 h監(jiān)測

17、DCG，未能于術中監(jiān)測食道超聲心動圖，不能全面了解病人術中心功能的變化情況，采用DCG判斷心肌缺血的發(fā)生情況，可能缺乏特異性。本研究未對手術種類及創(chuàng)傷程度進行嚴格控制及標準化，可能對研究結果有一定的影響。本研究采用點狀采集血糖信息，而沒有持續(xù)監(jiān)測圍術期血糖水平的變化，可能導致結果中血糖水平與圍術期心血管事件的關系與臨床不符。,不足,結 論,綜上所述，高甘油三酯、高齡齡、高CRP和術中血流動力學異常波動是糖尿病患者發(fā)生圍術期CVD的危險