穩(wěn)定期copd

1、Macnee W et al.Swiss Med Wkly 2003;133:247-257,COPD穩(wěn)定期,氣促、咳嗽癥狀加重、痰量增多性痰,常規(guī)治療無效癥狀加重，需調(diào)整治療方案,,,,,COPD,COPD急性加重治療原則,控制性氧療支氣管擴張劑治療糖皮質(zhì)激素抗生素治療呼吸興奮劑機械通氣,GOLD Report 2006,p.64－67,,教育藥物治療非藥物治療,COPD穩(wěn)定期治療,支氣管擴張劑糖皮質(zhì)

2、激素其它藥物,康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù),教 育,教育是基本的治療手段 教育目的改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險因素、獲得合理的治療方案,藥 物 治 療,支氣管舒張劑（β2激動劑、抗膽 堿藥、茶堿類）糖皮質(zhì)激素,支氣管舒張劑,支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動態(tài)充氣過度，緩解氣流受限，提高生活

3、質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐量,支氣管舒張劑,β2激動劑抗膽堿藥茶堿類,,療效好，副作用少,吸 入 口 服,與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療,如何選擇？,or,,支氣管舒張劑,短效 長效,吸入長效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好（A類證據(jù)）,單獨用藥聯(lián)合用藥,與只單獨增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療

4、效，減少副作用,如何選擇？,,,作用機制：正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng),Poiseuille流體力學(xué)定律: R=8 L η／Лr4 R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）L指管理長度（在某一人體應(yīng)視為不變量）r指流體流經(jīng)管道的半徑,抗膽堿能藥物,,抗

5、膽堿能與β2受體激動劑作用于氣道不同部位,茶堿類藥物,藥理作用機制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強膈肌收縮力改善心搏血量，擴張全身和肺血管,支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用,聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機制和不同作用時間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善 ( A類證據(jù)）,糖皮質(zhì)激素,總體評價糖皮質(zhì)激

6、素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用于部分有適應(yīng)癥的患者,吸入糖皮質(zhì)激素,穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證適合于FEV1<50%預(yù)計值（III級和IV級）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）,吸入糖皮質(zhì)激素,評價,,對有適應(yīng)證的患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)） ，降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重,

7、長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降,,,ß2-受體,,Barnes Nice 2001,激素與?2受體激動劑之間的相互作用,COPD不同階段的治療方案,GOLD指南(2006),其它藥物治療,祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素中藥,祛痰藥（粘液溶解劑）,常用藥物：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來說效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對

8、COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）,抗氧化劑,COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）,免疫調(diào)節(jié)劑,免疫調(diào)節(jié)劑對降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長期效果尚未得到證實，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用,鎮(zhèn)咳藥,咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用因此，在COPD穩(wěn)

9、定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）,誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？,抗生素,長期應(yīng)用抗生素對預(yù)防COPD的急性加重沒有效果基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）,誤區(qū)：COPD患者長期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？,非藥物治療,戒煙疫苗康復(fù)治療 氧療通氣支持外科治療 肺氣腫減容術(shù),疫 苗,流感疫苗可以減輕COPD的

10、嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類證據(jù)） ?？擅磕杲o予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推薦使用含有殺死的或活的、無活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者更有效,康復(fù)治療,各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益， 有效的肺康復(fù)治療計劃的最短時間為6周 改善活動耐量（A類證據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)）降低住院率及縮短住院時間（A類證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)）

11、提高生存率（B類證據(jù)）,康復(fù)治療的內(nèi)容,呼吸生理治療,營養(yǎng)支持,教 育,幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個獨立 的危險因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 CO2,,,肌肉訓(xùn)練,全身性運動：步行、趴樓、踏車呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等,精神治療,,,氧 療,COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期氧療可以改

12、善生存率。并對血流動力學(xué)、運動能力、肺臟機械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d,長期氧療主要適用于IV級COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO255%）,通氣支持,目前無創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭議，缺乏足夠的證據(jù)對COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無創(chuàng)通氣具有較好的效果,通氣支持,對于明顯CO2潴留（PaCO2 ≥52mmHg）的患者，尤其是夜間存

13、在缺氧的患者，從無創(chuàng)通氣中獲益最大而對于CO2 潴留不明顯者，盡管其氣流阻塞很嚴(yán)重，但由于夜間低通氣和睡眠障礙發(fā)生的機率少，并且這類患者呼吸肌疲勞問題不突出，因而無創(chuàng)通氣的效果并不明顯,外科治療,總 結(jié),COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個體化的治療。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施（A類證據(jù)）。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作。,總 結(jié),規(guī)律應(yīng)用長效