手足口病 ppt課件

1、手足口病,合江興康醫(yī)院 李祿銀2018-5-12,1,手足口病其實像普通感冒一樣，是一種由腸道病毒引起的常見病。,★手足口病不是罕見病,2,,,,,,90%,EV71感染,,為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關注？1.EV71在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。2.重癥病例的多少與EV71感染相關。手足口病為兒童常見病，已有50余年歷史，為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關注？,,兒童常見病,手足口病----新發(fā)傳染??？

2、,3,我國手足口病現(xiàn)狀,2012年1月：全國共報告丙類傳染病發(fā)病165795例，死亡10人。報告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病(50758 例，死亡6人）和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的92%。2012年2月：全國共報告丙類傳染病發(fā)病129844例，死亡15人。報告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的84％。2013 年1月：全國共報告丙類傳染

3、病發(fā)病188918例，死亡20人。報告發(fā)病數(shù)居前三位的病種依次為其它感染性腹瀉病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的89%；全國共報告手足口病例60827例，死亡12人；我省該月報告手足口病例4160例，重癥25例，死亡1人。,。,,4,手足口病的定義,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍個別

4、患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥 無合并癥患兒預后良好,一般5～7ｄ自愈,5,病原學,引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括COX-A組的2、4、5、7、9、10、16，B組的1、2、3、4、5型等，腸道病毒71型（EV71）.?？刹《镜?。最常見為CoxA16及EV71型,6,腸道病毒的生物特性,屬于RNA病毒對75%酒精及5%來蘇不敏感。對熱敏感，在50 ℃可被迅速滅活，對紫外線及干燥敏感,各

5、種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活,㎜,7,8,傳染源,人是本病的傳染源，患者和隱形感染者均為本病的傳染源。 發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內傳染性最強。,9,人腸道病毒傳播途徑,,消化道傳播:糞口途徑,呼吸道傳播: 空氣飛沫,接觸傳播,腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播

6、。尚不能明確是否可經(jīng)水或食物傳播。,10,易感人群,人對人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內存留較長時間，對同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間鮮有交叉免疫。我國天津市1983年流行后,散發(fā)病例不斷,1986年再次發(fā)生流行,而且兩次均為CoxA16引起。,11,流行特征,該病流行無明顯的地區(qū)性，全

7、年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰。托幼機構等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)。腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復雜、傳播速度快，控制難度大，容易出現(xiàn)暴發(fā)和短時間內較大范圍流行。,12,臨床表現(xiàn),,潛伏期？,多為2-10天平均3-5天病程一般為7-10天。,13,主要臨床表現(xiàn),發(fā)熱和皮疹。,14,發(fā)病早期,發(fā)病早期有點像感冒，急性起病，發(fā)熱，一般為38℃左右，部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭疼等癥狀。部分患者

8、無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹。一般預后良好。,15,★手足口病皮疹的 “三個四”,四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個部位 。四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙 齦皰疹、不像水痘。四不特征：不痛、不癢、不結痂、不結疤。發(fā)病早期同時或1~2日后出現(xiàn)皮疹。表現(xiàn)： 患兒手、足、口、臀部四個部位（四部曲）可出現(xiàn)斑丘疹和皰疹。皮疹特點：早期平，皰疹周圍可有炎癥紅暈，皰內液體較少；5天左右變暗、消退；

9、離心性分布，很少融合，疹壁較厚?？谇粌鹊陌捳钇茲⒑蠹闯霈F(xiàn)潰瘍，常常流口水，不能吃東西。疹子四不象：①不象蚊子叮的；②不象藥疹；③不象口唇皰疹；④不象水痘。四不：①不疼；②不癢；③不結痂；④不結疤。手足口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水泡和皮疹通常在1周內消退。,16,并發(fā)癥,少數(shù)病例，特別是EV71感染患兒，可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎(以腦干腦炎最為兇險)、神經(jīng)源性肺水腫、心肌炎、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。,1

10、7,臨 床 分 類（2012防治指南）,18,臨 床 分 期（2012防治指南）,19,臨床分期-第1期（手足口出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,20,臨床分期-第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內表現(xiàn)為

11、精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型。,21,,,22,臨床分期-第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內。主要是交感神經(jīng)亢奮表現(xiàn)。發(fā)病機制可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調或交感神經(jīng)功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是原因

12、之一。臨床表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵。交感神經(jīng)興奮期特征性變化－“兩高”，“兩快”---------“兩高”就是血壓高，血糖高，“兩快”就是心率快，呼吸快。這是重癥出現(xiàn)肺水腫的信號，不處理就會出現(xiàn)肺水腫，處理了就不會出現(xiàn)肺水腫，對所有重癥病人做到了密切監(jiān)測兩高、兩快情況。,23

13、,臨床分期-第4期（心肺功能衰竭期）,多發(fā)生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。個別病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,24,第5期（恢復期）,體溫逐漸恢復正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復

14、，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,25,診斷及鑒別診斷,,26,手足口病診斷,1.臨床診斷病例⑴在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。⑵發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。⑶極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查作出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,27,手足口病診斷,2.確診病例：臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。

15、分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學或血清學陽性可確診，陰性不能排除！,28,手足口病診斷,3.臨床分類⑴普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或 不伴發(fā)熱。⑵重癥病例：

16、 ①重型 ②危重型,29,普通病例的診斷,發(fā)熱、手足口臀皮疹可診斷沒有皮疹不宜診斷口腔潰瘍可幫助診斷。但單純口腔潰瘍不宜診斷。多種病毒細菌感染可致，誤診率高。若有手足臀部任一處出現(xiàn)斑丘疹或皰疹，可診斷，伴發(fā)熱，重癥皮疹不典型。但一定要至少有一處有皮疹。有皮疹但又不能確診且有爭議時，注意揉搓小兒手足部，觀察有無沙粒感，若有，診斷；若無，觀察 。,30,,,,,,,重癥病例早期識別,,血糖升

17、高,外周血WBC計數(shù)升高,循環(huán)功能障礙,呼吸異常,持續(xù)高熱,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),重癥,,,,,,,31,重癥病例早期表現(xiàn),持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>

18、;140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。持續(xù)高熱是病情重的表現(xiàn)之一，但更應重視嬰兒體溫不升者，后者往往易忽視；發(fā)病一周后未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損傷者基本不再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀和體征。,32,EV71感染帶來的問題,較其它腸道病毒引起的手足口病病情重，

19、病死率高。 臨床表現(xiàn)有相對特殊性和不典型性。 對重癥病例的發(fā)生機制不清。 顛覆了既望對于手足口病的認識。 臨床醫(yī)師缺乏新的認識，影響了救治。 我們缺乏必要的救治能力。,33,發(fā)病機制—神經(jīng)源性肺水腫,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,34,重癥手足口病三大系統(tǒng)表現(xiàn),（多見于3歲以下、病程5天以內）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏

20、 迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球 運 動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見 腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽 性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延

21、長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,35,通過“神經(jīng)源性肺水腫”這個關鍵詞，理解三大系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)生的內在規(guī)律,神經(jīng)源性肺水腫(NPE)：在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或炎癥引起的突發(fā)性顱內壓增高而導致的急性肺水腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起顱內壓增高，造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，導致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，全身血管收縮、血流動力學急劇變化；,36,動脈

22、血壓急劇增高，體循環(huán)內大量血液進入肺循環(huán)內。肺毛細血管床有效濾過壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，形成肺水腫；同時血流沖擊造成血管內皮細胞損傷，體內血管活性物質(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導致急性肺水腫進一步加重。 NPE起病急，治療困難，病死率高(60%～100%)，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征。,37,重癥病例主要死因,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎

23、為主）。呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因依次為：肺水腫、出血；腦疝；頑固性休克。平均死亡年齡為1.5歲。,38,重癥病例（神經(jīng)源性肺水腫）,早期表現(xiàn)（非特異性） 心率增快。 血壓升高。 呼吸急促。 胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊。 晚期表現(xiàn)（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺。 皮膚蒼白、濕冷。 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。 嚴重低氧血癥。 胸部X 線片見一側或雙肺大片浸潤影。,39,★科學家長期研究發(fā)

24、現(xiàn),造成患兒死因的是：延誤了時機 死亡兒童無一例外，都是在高燒2至4天后才被送入醫(yī)院，一般入院不足24小時就會死去。解剖尸體發(fā)現(xiàn)，EV71病毒已經(jīng)侵入患兒的大腦，這時候，再高明的醫(yī)生也已無回天之力。造成患兒死亡的主要原因是家長對這種疾病不了解，延誤了寶貴的治療時間。而這樣的情況也同樣發(fā)生在其他國家和地區(qū)。,40,降低病死率的關鍵？,及時準確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是降低病死率的關鍵及早發(fā)

25、現(xiàn)危重癥的早期癥候 3歲以下，5天以內。高水平的救治手段。,41,監(jiān)測指標血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)（重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開始，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼）。體溫、精神狀態(tài)、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血像、胸片、血氣。,密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關鍵,42,及時準確地甄別2、3期最關鍵,2期是3、4期發(fā)生的基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的