ccu皮膚問題護理技巧精講

1、ccu皮膚問題的護理技巧,CCU 2013-06,工作中常見的皮膚問題,一、壓瘡二、皮膚浸漬三、皮膚張力性水皰四、使用一次性電極片導(dǎo)致皮膚過敏五、電除顫導(dǎo)致皮膚灼傷,一、壓瘡（pressure sores),定義：指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。,參考文獻：唐維新 實用臨床護理“三基”[M]南京，東南大學(xué)出版社2004,3:97,,2007

2、NPUAP 新壓瘡定義：皮膚損傷通常發(fā)生在骨隆突處是壓力和/或剪力、摩擦力對皮下組織損傷的結(jié)果。,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南,國際NPUAP/EPUAP壓瘡分期系統(tǒng)Ⅰ期壓瘡（淤血紅潤期）Ⅱ期壓瘡（炎性浸潤期）Ⅲ期壓瘡（淺°潰瘍期）Ⅳ期壓瘡（壞死潰瘍期）可疑深部組織損傷難以分期的壓瘡,,,美國補充分期方法,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南,Ⅰ期壓瘡特點

3、：壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，有疼痛、變硬、表面變軟，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南,,Ⅱ期壓瘡特點：粉紅色的擦傷、完整的或開發(fā)（破裂）的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南,,Ⅲ期壓瘡特點：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織，可能有潛行和竇道。,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的

4、成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南,,Ⅳ期壓瘡特點：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潛行和竇道。,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南,,難以分期的壓瘡特點：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍被腐痂或痂皮覆蓋，只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南,,可疑深部組織損傷（Suspected deep tissue njury,S

5、DTI）特點：瘀傷或紫色水皰，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷；在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以發(fā)現(xiàn)。,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南,,促成壓瘡發(fā)生的四大直接因素,Pressure壓力Shearing剪切力Friction摩擦力Moisture潮濕,參考文獻：美國壓瘡專家組NPUAP制定的成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防指南

6、,壓瘡的影響因素,內(nèi)在因素,外在因素,誘發(fā)因素,,,,營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、高熱、血管病變、脫水等,壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等,坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等,參考文獻：彭均，王穎.壓瘡危險因素及護理干預(yù)的研究進展.解放軍護理雜志2010,7,27（7A）：987~989,預(yù)防壓瘡的辦法,防壓工具翻身及體位保護病人皮膚增進營養(yǎng)鼓勵病人活動及健康宣教,防壓工具1,

7、球型氣墊床,防褥瘡氣床墊波動型,防褥瘡噴氣氣床墊,防褥瘡坐墊,防壓工具2,足跟保護器,腳墊,手圈、腳圈,L型翻身枕,防壓工具3,3M透明貼,康惠爾潰瘍貼,美皮康,康惠爾透明貼,預(yù)防壓瘡的辦法1,交替性壓力氣墊的效果更好，但膨脹小于10cm厚度時其作用降低。分隔式氣圈改變了氣圈與皮膚的接觸點及承壓部位，可有效防止血流淤滯現(xiàn)象。各類肘部及足跟保護器不僅能將肢體處于功能位置，還能保護局部皮膚，起到預(yù)防壓瘡的作用。保護病人皮膚可以使用壓瘡

8、保護貼。,,參考文獻：何華英，杜峻等.壓瘡危險因素預(yù)測及預(yù)防護理研究進展.護士進修雜志2005，9,20（9）：803~805,預(yù)防壓瘡辦法2,間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。每1~2小時翻身1次試預(yù)防壓瘡的簡便而有效的方法。30°側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果。對于禁忌翻身和強迫體位患者護理人員應(yīng)用手墊法。指導(dǎo)限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效預(yù)防壓瘡發(fā)生。,參考文獻：

9、吳春平.壓瘡預(yù)防誤區(qū)及護理新進展 基層醫(yī)學(xué)論壇2013,3,17（9）1179~1180,與傳統(tǒng)90°翻身相比，30°側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果。翻身順序為右側(cè)30°臥位-左側(cè)30°臥位-平臥位循環(huán)進行，同時雙下肢屈曲稍錯開位，兩膝間墊軟枕，以免骨突處皮膚互相受壓。,預(yù)防壓瘡的方法3,參考文獻：朱文芳，胡克，范湘鴻，等 30°側(cè)臥更換體位法預(yù)防壓瘡效果觀察

10、[J].護理學(xué)雜志，2007,22（22）:48~49,預(yù)防壓瘡方法4,為預(yù)防壓瘡，抬高患者床頭不應(yīng)超過30°[1]。若頭部抬高超過30°，在這種體位下，骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力的影響，容易產(chǎn)生壓瘡[2] 。,參考文獻：[1]何華英，杜峻等.壓瘡危險因素預(yù)測及預(yù)防護理研究進展.護士進修雜志2005，9,20（9）：803~805 [2]廖林英，韋素惠.壓瘡危險因素預(yù)測管理的研究進展.

11、護理實踐與研究2009,6,5:96~97,預(yù)防壓瘡方法5,增進營養(yǎng)：壓瘡高危人群應(yīng)請營養(yǎng)師共同調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，酌情給予高糖、高蛋白、高維生素C飲食。盡可能避免使用約束帶與鎮(zhèn)靜劑。協(xié)助病人做全關(guān)節(jié)運動。促進早期離床活動。,參考文獻：何華英，杜峻等.壓瘡危險因素預(yù)測及預(yù)防護理研究進展.護士進修雜志2005，9,20（9）：803~805,預(yù)防壓瘡方法6,注意皮膚保護。清潔皮膚應(yīng)用溫水及中性清潔劑，皮膚干燥可使用潤膚露，易潮濕浸漬的皮膚

12、可以使用保護膜，賽膚潤是AHCRP推薦的按摩油，可以保護受壓部位皮膚。,參考文獻：魚秋玲. 賽膚潤在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2004,19（12）：40.,壓瘡防治誤區(qū)1,對已經(jīng)壓紅的皮膚進行局部按摩和使用氣圈預(yù)防壓瘡的方法不再推薦使用[1] 。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位[2] 。,,參考文獻：[1]崔焱，護理學(xué)基礎(chǔ)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:156-162. [2]何華英，杜峻等.壓

13、瘡危險因素預(yù)測及預(yù)防護理研究進展.護士進修雜志2005，9,20（9）：803~805,壓瘡防治誤區(qū)2,使用爽身粉爽身粉在汗液的作用下，細微的粉末結(jié)合成粗大的顆粒，增加了皮膚表面的摩擦系數(shù)堵塞毛孔，影響皮膚呼吸，是皮膚更易受到壓力及摩擦力所傷,壓瘡防治誤區(qū)3,使用烤燈皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加細胞缺血壞死,,,,,三、皮膚張力性水皰,定義：常見于局部皮膚過度腫脹和受壓過久，血液循環(huán)障礙。靜脈回流受阻，局部靜脈瘀

14、血，血管的通透性增大致表皮產(chǎn)生小水皰。,預(yù)防張力性水皰,彈性繃帶導(dǎo)致的張力性水皰多發(fā)生于繃帶包扎的兩端處，這是由于彈性繃帶的伸縮性能使繃帶下的兩端皮膚所受拉力較大所致。PTCA術(shù)后12小時穿刺點血塊基本形成，揭起繃帶兩端，可以解除彈性繃帶對皮膚的平行拉力，改善血管通透性，而不會發(fā)生穿刺點出血、血腫。,參考資料：李菲，劉瑩等.PTCA術(shù)后皮膚張力性水皰的預(yù)防 沈陽部隊醫(yī)藥，2004,05,17（3）：225~226,預(yù)防張力性水皰,從未

15、出現(xiàn)張力性水皰開始。用生理鹽水清洗局部，然后將康惠爾水膠體透明貼貼在腫脹處5~7天，前1~2天敷以冰袋冷敷于貼膜傷。傷口部位先用生理鹽水清洗，在用黏膜碘消毒局部，在用生理鹽水清洗，待干后貼上康惠爾透明貼，貼膜與皮膚緊密接觸，傷口處有滲出和汗液，被透明貼膜吸收后可變白，應(yīng)及時更換。,參考文獻：樊小鵬，黃曉琳等康惠爾透明貼用于預(yù)防骨科張力性水皰的護理，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2009,4,18（11）1309~1310,出現(xiàn)張力性水皰的處理,較大

16、水皰（1cm以上）用無菌注射器在每個水皰最底部抽出液體，然后無菌棉棒輕輕擠壓，讓泡壁貼于皮膚上，抽取積液后再使用康惠爾透明貼貼于局部，更換最長時間不得超過7天。前幾天滲液較多時應(yīng)及時更換貼膜，以貼膜變白、變色以及按壓部位變白范圍有無增大為準，更換貼膜時應(yīng)注意無菌操作。,參考文獻：樊小鵬，黃曉琳等康惠爾透明貼用于預(yù)防骨科張力性水皰的護理，現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志2009,4,18（11）1309~1310,二、皮膚浸漬,定義：浸漬為皮膚的繼發(fā)性

17、損害，是皮膚較長時間浸于水中或處于潮濕狀態(tài)下產(chǎn)生表皮發(fā)白、起皺。浸漬處皮膚容易剝脫，形成糜爛或繼發(fā)感染[1]皮膚潮濕浸漬常見于大小便失禁、腹瀉次數(shù)頻繁等患者[2]發(fā)生浸漬的主要原因是糞便、尿液等偏酸、偏堿或含氨的化學(xué)物長時間浸泡局部皮膚而引起皮膚炎性反應(yīng)[2] 。,參考文獻：[1]蔣琪霞.傷口護理臨床實踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004:122 [2]陳魯，吳玉琴 造口護膚粉對大小便失禁致皮膚浸漬的療效

18、分析 蛇志 2010,22,2:123~124,皮膚浸漬的表現(xiàn),浸漬造成的皮膚損害,浸漬 松弛皮膚的酸堿°改變削弱了屏障作用，對摩擦防護能力下降,大小便失禁,滲液,汗液,,皮膚浸漬或糜爛需要及早干預(yù)。涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑無透氣性，亦無呼吸功能，水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,參考文獻：李琳，冉林晉 鞣酸軟膏預(yù)防重癥患者臀部腌紅的效果觀察.中國誤診學(xué)雜志2012,2

19、,12（4）：811~812,皮膚浸漬解決方案1,造口護膚粉護理皮膚浸漬的療效優(yōu)于鞣酸軟膏。造口護膚粉用于患處皮膚表面形成一層保護膜，浸漬的皮膚自行修復(fù)快，療程短，無并發(fā)癥。,參考資料：陳魯；吳玉琴 造口護膚粉對大小便失禁致皮膚浸漬的療效分析 蛇志2010,02:123~124,皮膚浸漬解決方案2,皮膚保護膜與潰瘍粉合用能有效控制和治療皮膚浸漬導(dǎo)致的糜爛,從而減輕了病人痛苦,減輕了護士工作量。,參考資料：吳丹；虞獻敏；丁乾容；何

20、丹；林麗；張霞 皮膚保護膜與潰瘍粉在皮膚浸漬糜爛護理中的應(yīng)用 護理研究2010,14:1261~1262,皮膚浸漬護理方法,用生理鹽水清潔浸漬處待干后輕輕擠彈潰瘍粉劑盒，將粉劑均勻撒在傷口上，以皮膚保護膜距傷口處10cm左右，噴霧數(shù)次，均勻地覆蓋患處，等待30s~60s后保護膜完全干燥。如有遺漏的噴灑部位宜在第一次噴灑干燥后再用，如使用部位有皺褶，應(yīng)分開皮膚接觸面均勻噴灑，待皮膚保護膜完全干燥后再回復(fù)自然位置。在噴灑之后如有浸漬物再次

21、污染局部而需要清潔時應(yīng)用柔軟的紙巾輕輕擦拭，避免破壞保護膜。根據(jù)保護膜特性只需每天使用一次，如病人大便失禁需要擦拭3或4次以上者則酌情增加1或2次。療效評定有效：7天內(nèi)糜爛部位皮膚恢復(fù)正常或范圍縮小。,參考資料：吳丹； 虞獻敏； 丁乾容； 何丹； 林麗； 張霞 皮膚保護膜與潰瘍粉在皮膚浸漬糜爛護理中的應(yīng)用 護理研究2010,14:1261~1262,三、使用一次性心電極片導(dǎo)致皮膚過敏,由于刺激引起的接觸性皮炎觀察指標：皮膚反應(yīng)程度

22、、患者主訴皮膚不適。 1、粘貼電極片處皮膚出現(xiàn)紅腫水皰為皮膚反應(yīng)陽性 2、皮膚多汗為皮膚干燥陽性 3、患者自覺粘貼電極片處皮膚瘙癢、疼痛為主訴陽性,參考文獻：鄭新玲，使用一次性心電電極片應(yīng)注意的問題 醫(yī)療衛(wèi)生裝備雜志，2004,25（12）：5,原因分析,醫(yī)護人員如不嚴格按照電極片的有效期（24小時）使用，則會產(chǎn)生因電解液干涸、電極接觸不良環(huán)境溫度濕度等原因?qū)е缕つw與電極片接觸部位的極化電壓改變，從而引發(fā)電極片

23、對患者皮膚灼傷。電灼傷可引起細胞死亡，蛋白質(zhì)凝固或焦化，同時電極片與皮膚接觸部位會產(chǎn)生炎癥。,參考文獻：李濤，張楠，張政波，謝芳 皮膚科灼傷患者皮膚原因分析，醫(yī)療衛(wèi)生裝備2011，4,32,4:118,預(yù)防,定期更換電極片。使用一致性比較好的一次性電極片。皮膚如有玷污，不能用砂紙等打磨。在患者清醒狀態(tài)下，粘貼電極片時要詢問其有無不適感，如有針刺感，應(yīng)立即停用電極片。,參考文獻：李濤，張楠，張政波，謝芳 皮膚科灼傷患者皮膚原因

24、分析，醫(yī)療衛(wèi)生裝備2011，4,32,4:118,解決方案,更換電極片時間：48小時。超過48小時后患者容易出現(xiàn)皮膚過敏。更換電極片皮膚處理方法：將原電極片取下，清洗處理胸前局部皮膚，用75%酒精去脂去污。,參考依據(jù)：于艷青，郭莉莉 一次性心電電極片不同更換時間的效果研究 中國實用護理雜志2006,22，5A12-13,用石蠟油對粘貼部位進行涂抹，停留時間約為30秒，對于沒有潰瘍和水皰的患者給予慶大霉素（稀釋1倍）對患處涂抹。采用

25、綜合護理，包括心理護理，健康教育，消毒護理（使用電極片前對其采取全面消毒，治療后應(yīng)該消毒1次，使用75%乙醇對患者接觸部位進行擦拭）。,參考文獻：高志平，傅華平 一次性心電電極片引起皮膚過敏的護理措施 中國傷殘醫(yī)學(xué)2012,20,7:116~117,,對已經(jīng)出現(xiàn)皮膚過敏癥狀者除每日更換電極片2次外，還在過敏部位涂皮炎平霜或碘伏，保持皮膚的清潔和干燥以減輕癥狀。,參考文獻：王心，李梅，李青.心電監(jiān)護儀對病人造成醫(yī)源性損傷的原因分析及護理

26、對策.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2005，21,6:721~722,四、電除顫導(dǎo)致皮膚灼傷,原因：由于電極刺激，電極板接觸部位都有不同程度的皮膚灼傷。表現(xiàn)：局部皮膚發(fā)紅，有刺痛感，或有水皰、皮膚破損,傳統(tǒng)觀念認為：輕度紅斑，一般無需特殊處理，2~3天后可自行消失在電極板上涂滿導(dǎo)電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚,,治療,方法:在局部皮膚發(fā)紅或水皰、破損處涂抹薄層金霉素眼膏，2次/d，連續(xù)3~5d，直至患處疼痛