登革熱診療及應(yīng)急處置

1、登革熱診療指南（2014年版）,感染性疾病科 陳燕,,登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。,,一、病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。,,登革病毒對熱敏感，56℃30分鐘可滅活，但在4℃條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超

2、聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7～9時(shí)最為穩(wěn)定，在-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。,,二、流行病學(xué)（一）傳染源 登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動(dòng)物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑 主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。,,（三）易感人群 人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染

3、不能形成有效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。,,（四）流行特征 登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國家和地區(qū)。我國各省均有輸入病例報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。,,三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為3～15天，多數(shù)5～8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性

4、感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。,,（一）急性發(fā)熱期 患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達(dá)40℃。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

5、等胃腸道癥狀。,,急性發(fā)熱期一般持續(xù)2～7天。于病程第3～6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等。,,（二）極期 部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第3～8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥

6、預(yù)警指征往往提示極期的開始。,,在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進(jìn)行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。,,如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時(shí)間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。,,少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰

7、道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。,,（三）恢復(fù)期 極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別患者僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。,,四、 重癥登革

8、熱的預(yù)警指征（一）高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5.孕婦,,（二）臨床指征1.退熱后病情惡化；2.腹部劇痛；3.持續(xù)嘔吐；4.血漿滲漏表現(xiàn)；5.嗜睡，煩躁；6.明顯出血傾向；7.肝腫大>2cm；8.少尿。,,（三）實(shí)驗(yàn)室指征1.血小板快速下降；2.HCT升高。五、并

9、發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。,,六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10x109/L以下。2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。,,3.血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT

10、)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。,,4.病原學(xué)及血清學(xué)檢測：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。,,急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測及病毒核

11、酸檢測進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。,,初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)到高峰，可維持2～3月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷,,七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心

12、包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。,,八、診斷與鑒別診斷（一）登革熱的診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果作出診斷。,,1.疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生），或有白細(xì)胞和血小板減少者。2.臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流

13、行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。,,3.確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。,,（二）重癥登革熱的診斷有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2.休克；3.重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷（ALT和/或AST > 1000 IU/L

14、）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。,,（三）鑒別診斷登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。,,九、治療目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥

15、治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。,,（一）一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等,,（二）對癥治療1.退熱：以物理降溫為主；2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。,,（三）重癥登革熱的治療除一般治療中提及的監(jiān)測指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。對出

16、現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,,1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。,,2.抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，輸液種類及輸液量見補(bǔ)液原則，同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇

17、治療無法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。,,3.出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞；（3）嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。,,4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并

18、及時(shí)治療各種并發(fā)癥。,,十、預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。,,十二、解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)病程超過5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除。十三、出院標(biāo)準(zhǔn)革熱患者熱退24小時(shí)以上同時(shí)臨床癥狀緩解可予出院。,應(yīng)急處置,臨床科室負(fù)責(zé)病例（疫情）的診斷和報(bào)告，并開展臨床救治。危重病人盡可能轉(zhuǎn)送具備治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的醫(yī)療