埃博拉診療與處置

1、埃博拉出血熱診療與處置,雷春亮 Tel:18122317988 mail:gz8hlcl@126.com2014年10月30日,WHO 25 October 2014,概 述,□埃博拉出血熱(Ebola Hemorrhagic Fever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病□WHO近期命名為埃博拉病毒?。‥bola virus disease，EVD）□人主要通過接觸病人或感染動物的體

2、液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害□埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%,病原學(xué),□五種亞型：扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV-對人不致病）□對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時(shí)□對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感,埃博拉病毒(Ebolaviru

3、s),屬絲狀病毒科，單股負(fù)鏈RNA。長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種。長度平均1000nm，直徑約100nm,基因組18.9kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。,流行病學(xué),□傳染源1、感染埃博拉病毒的病人2、靈長類動物□宿主動物1、狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果 蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠2、已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例 的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無法查出 病人從何處感染。,流行病學(xué),□傳播途徑1、接觸

4、傳播為最主要的途徑: 對埃博拉患者的家庭接觸者的研究資料顯示: ◇27個病人的173個接觸的家庭成員中，僅有28例發(fā)展為埃博拉，傳輸效率16% ◇與感染的病人沒有任何身體接觸的78人，均沒有受到感染 ◇而那些感染了埃博拉的確有與病人的身體有著不同程度的接觸，但風(fēng)險(xiǎn)最高的是與患者的血液接觸,流行病學(xué),□傳播途徑2、醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要 因素(病人自急性期至死亡前血液中均可維持很

5、 高的病毒含量 )。3、患者的精液發(fā)病后第39天、第61天、甚至第101 天的精液中均檢測到病毒，故存在性傳播的可 能性。4、有動物實(shí)驗(yàn)表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播,高危人群,□出現(xiàn)疫情時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人員為：醫(yī)務(wù)人員與病人有密切接觸的家庭成員或其他人在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動物的人□目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性,發(fā)病機(jī)制與病理改變,□病毒進(jìn)入機(jī)體后，首先

6、感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞，病毒釋放到淋巴或血液中□激活MPS釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子，血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性增加，釋放組織因子，導(dǎo)致DIC □主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死,臨床表現(xiàn),□潛伏期2-21天，一般為5-12天□早期◆感染可不發(fā)病或呈輕型，病程約2周◆急性起?。?1、發(fā)熱中毒癥狀 2、消化道癥狀 3、皮疹等表現(xiàn),臨床表現(xiàn),

7、□極期(病后4-5天) ◆神志改變，如嗜睡、譫妄等◆不同程度的出血表現(xiàn)(第10日為高峰，50%以上)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等◆并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損◆ 90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等,實(shí)驗(yàn)室檢查,□一般檢查血常規(guī)：早期WBC↓、L↓ ，隨后出現(xiàn)N↑和核左移PBC↓尿常規(guī)：早期可有蛋白尿生化檢查：AST和ALT↑ ，且AST↑大于A

8、LT凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，導(dǎo)致DIC,實(shí)驗(yàn)室檢查,□血清學(xué)檢查1.血清特異性IgM/IgG抗體□病原學(xué)檢查1.病毒抗原檢測2.核酸檢測（一般發(fā)病后一周內(nèi)）3.病毒分離,實(shí)驗(yàn)室檢測,□病原學(xué)和血清學(xué)檢測嚴(yán)格按照《人間傳染的病原微生物名錄》的要求開展◆病毒培養(yǎng)---BSL-4實(shí)驗(yàn)室◆動物感染實(shí)驗(yàn)---ABSL-4實(shí)驗(yàn)室◆未經(jīng)培養(yǎng)的感染材料的操作---BSL-3實(shí)

9、驗(yàn)室◆滅活材料的操作---BSL-2實(shí)驗(yàn)室◆無感染性材料的操作---BSL-1實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行,診斷和鑒別診斷,流行病學(xué)史依據(jù),1、發(fā)病前21天內(nèi)有在埃博拉傳播活躍 地區(qū)居住或旅行史；,無已知暴露,有暴露史,2、發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個人防 護(hù)的情況下，接觸過埃博拉患者的 血液、體液、分泌物、排泄物或尸 體等3、發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當(dāng)個人防 護(hù)的情況下，接觸或處理過來自疫 區(qū)的蝙蝠或非人類靈

10、長類動物。,病例定義,1、留觀病例,無已知暴露,+,+,留觀病例2,有暴露史,,體溫≥38.6℃,體溫＞37.3℃,留觀病例2,留觀病例1,疑似病例,（1）體溫≥38.6℃，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛；,有暴露史,+,（2）發(fā)熱伴不明原因出血；,（3）不明原因猝死。,以下任一條：,確診病例,（1）核酸檢測陽性：病程不足72小時(shí)，若核酸檢測 陰性，應(yīng)在達(dá)72小時(shí)后再次檢測；（2）病毒抗原檢測陽性：（3）分離到病毒

11、：（4）IgM抗體檢測陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽 轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高（5）組織中病原學(xué)檢測陽性,鑒別診斷,馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等,疫情報(bào)告,□留觀、疑似和確診病例應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)之內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，疾病名稱選擇“其他傳染病”中的“埃博拉出血熱”□留觀病例、疑似病例在作出進(jìn)一步診斷后，應(yīng)當(dāng)及

12、時(shí)進(jìn)行訂正□對確診病例還應(yīng)當(dāng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告首例病例由省衛(wèi)計(jì)委組織省級臨床專家組進(jìn)行會診做出診斷,治療,尚無特異性治療措施對癥和支持治療為主有證據(jù)表明，早期補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡治療，可明顯提高存活率試驗(yàn)性藥物：三聯(lián)單克隆抗體（ZMapp）BrincidofovirTKM-Ebola恢復(fù)期血清,醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)準(zhǔn)備與處置流程,一、成立專責(zé)小組,1、領(lǐng)導(dǎo)小組 2、臨床救治專家組 3、院

13、感防控組 4、臨床檢測組 5、后勤保障組 6、宣傳組 明確各小組任務(wù)與職責(zé)，加強(qiáng)分工與合作，保障相關(guān)工作協(xié)調(diào)有序開展。,二、制定收治預(yù)案及工作指引,編印《埃博拉出血熱防治工作手冊》內(nèi)容包括：WHO、國家衛(wèi)計(jì)委、國家CDC相關(guān)指南與指引結(jié)合單位撰寫《埃博拉出血熱收治預(yù)案》《埃博拉出血熱醫(yī)院感染管理規(guī)定》《埃博拉出血熱病人醫(yī)療廢物處置流程》《埃博拉出血熱標(biāo)本送檢、處理及其生物安全指南》《埃博拉出血熱個人防護(hù)方

14、案》《埃博拉出血熱實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物、廢液處理指引》----,編印防治手冊,三、確定病人門診、住院收治病區(qū)與相關(guān)人員隊(duì)伍,嘉禾發(fā)熱門診：篩查病例，有負(fù)壓（10-20Pa)隔離病區(qū)：ICU6個獨(dú)立監(jiān)護(hù)單元+獨(dú)立6個負(fù)壓病房、中央監(jiān)控系統(tǒng)，設(shè)備齊全。預(yù)備病區(qū)改造流程應(yīng)急隊(duì)伍、專家組,救護(hù)車運(yùn)行路線,,,,,,救護(hù)車從醫(yī)院西門口進(jìn)入,隔離病房,發(fā)熱門診,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,進(jìn)出負(fù)壓隔離病區(qū)流程圖,,,,,

15、,,發(fā)熱門診,相對獨(dú)立區(qū)域，功能齊全(分診、收費(fèi)、取藥、檢驗(yàn)、X放射室、手術(shù)室）、負(fù)壓？,,隔離病房（ICU）,隔離病區(qū)（房）,嚴(yán)格劃分三區(qū)、兩通道、一緩沖區(qū)負(fù)壓應(yīng)調(diào)節(jié)到-30Pa，緩沖間至-15Pa。主要空氣經(jīng)過三級過濾\換氣（6次/h)與氣流進(jìn)出流向確診病例安置于負(fù)壓隔離病室，有鮮明的隔離標(biāo)志所有醫(yī)療護(hù)理文書通過對講設(shè)備由外的醫(yī)務(wù)人員記錄，或由病室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員記錄后視頻或通過其他方式向外傳遞。原則上文書記錄不帶出病室,四、購置設(shè)

16、備與防護(hù)裝備,P2臨床負(fù)壓實(shí)驗(yàn)室設(shè)備：移動B超與X光機(jī)、防護(hù)裝備：正壓呼吸器、面屏、雨靴、 N95口罩、生化防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套、鞋套、頭罩等防護(hù)用品消殺用品：空氣循環(huán)消毒機(jī)、備有足量的消毒藥品特殊設(shè)備：A類生物標(biāo)本安全轉(zhuǎn)運(yùn)箱、負(fù)壓病人轉(zhuǎn)運(yùn)擔(dān)架、防滲尸體袋、高壓蒸汽滅菌鍋藥品（中科院10人份藥品）,負(fù)壓臨床實(shí)驗(yàn)室,←生物安全柜,←緩沖間,←負(fù)壓表,購置防護(hù)用品,五、培訓(xùn)和演練,培訓(xùn)內(nèi)容：1、《埃博拉出血熱診療方案》、 《埃博

17、拉出血熱醫(yī)院感染防控指南》 2、個人防護(hù)裝備穿脫要求、污染物、排泄物的處置3、醫(yī)院《埃博拉出血熱收治手冊》下發(fā)到各臨床科室組織學(xué)習(xí)，熟悉醫(yī)院制度與規(guī)定、各種流程、力求做到人人知曉。4、實(shí)戰(zhàn)演練培訓(xùn)對象： 1、集中培訓(xùn)---應(yīng)急隊(duì)伍 2、重點(diǎn)相關(guān)科室人醫(yī)務(wù)人員與后勤人員（發(fā)熱門診、門診、急診、感染科、ICU、檢驗(yàn)科、院感科等）。,五、培訓(xùn)和演練,開展收治病例實(shí)戰(zhàn)演練出車準(zhǔn)備、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、隔離病房準(zhǔn)備、醫(yī)生護(hù)士就診、標(biāo)本取材

18、與A類生物安全轉(zhuǎn)運(yùn)送檢、專家會診、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)裝備穿脫、醫(yī)療廢物處理等不同環(huán)節(jié)。,病人轉(zhuǎn)運(yùn),選用標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓型救護(hù)車（-30~-10Pa)，駕駛艙與醫(yī) 療艙應(yīng)密封隔離 確診病例和疑似病例分開轉(zhuǎn)運(yùn)，一車一人專車專用，患者戴外科口罩密切接觸者可用普通救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，一車可轉(zhuǎn)運(yùn)多人，密切接觸者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)宜戴外科口罩。急救人員實(shí)施三級防護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)后，急救人員按流程脫摘防護(hù)用品，進(jìn)行衛(wèi)生處置，救護(hù)車必須清潔消毒后再用,病人轉(zhuǎn)運(yùn),安全評估：1、車載設(shè)

19、備是否正常？病情是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)，途中可 能出現(xiàn)的問題及采取相應(yīng)措施2、病情不穩(wěn)就地隔離治療，穩(wěn)定病情再轉(zhuǎn)運(yùn)，必要 時(shí)請會診,留觀或疑似病例處置流程,非定點(diǎn)醫(yī)院： 1、預(yù)檢分診，首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，詢問病史：流行 病學(xué)史、臨床癥狀和體征 2、病人穿戴防護(hù)用品 （連體防護(hù)服、外科口罩、乳 膠手套等） 3、單人單間 4、報(bào)告120急救中心 5、通知

20、就近定點(diǎn)醫(yī)院 6、不抽血檢測,留觀或疑似病例處置流程,定點(diǎn)醫(yī)院： 1、同上 2、觀察體溫、病情 3、及時(shí)采集標(biāo)本，A類生物安全轉(zhuǎn)運(yùn)箱 （病原檢測送省CDC P3實(shí)驗(yàn)室，臨床檢查送P2負(fù) 壓實(shí)驗(yàn)室）,留觀或疑似病例處置流程,病原學(xué)檢測陽性，轉(zhuǎn)為確診病人，進(jìn)行相應(yīng)診療。解除隔離治療的條件：1、發(fā)熱超過72小時(shí)，采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測，陰性排 除診斷，解除隔離；

21、2、發(fā)熱不足72小時(shí)，病原學(xué)檢測陰性，需待發(fā)熱達(dá) 72小時(shí)后再次進(jìn)行病原學(xué)檢測，仍陰性者排除診 斷，解除隔離。,確診病例解除隔離治療的條件,連續(xù)兩次血液標(biāo)本核酸檢測陰性 臨床醫(yī)師可視患者實(shí)際情況，安排其適時(shí)出院沐浴更衣方可離開醫(yī)院,,,處置流程小結(jié),患者或動物接觸：有暴露史,旅行或旅居史：無已知暴露,體溫37.3-38.5℃,體溫≥38.6℃,體溫≥37.3℃,發(fā)熱伴不明原因出血,體溫≥38.6℃,發(fā)熱伴不

22、明原因猝死,,,不理會？,留觀病例1,疑似病例,留觀病例2,,標(biāo)準(zhǔn)防護(hù),確診病例要求轉(zhuǎn)運(yùn),健康管理,隔離病區(qū)（房）的管理,隔離病室屬于污染區(qū)，治療車備手消毒劑。應(yīng)盡可能減少房間內(nèi)床單元的醫(yī)療及生活用品的配備污染區(qū)內(nèi)必須配套病房清洗消毒設(shè)備，如高溫高壓消毒爐、便盆消毒機(jī)等接觸病人或病人使用后的一次性醫(yī)療用品或生活用品等都應(yīng)視為醫(yī)療廢物，必須雙層封扎，打包密封，標(biāo)識清楚，外包裝清潔后才能離開隔離病室；再經(jīng)過嚴(yán)格的消毒處理，才能離開隔離病

23、區(qū),病例管理,盡量減少病人搬動和轉(zhuǎn)運(yùn)。可以單間或多人同住一間病室。限制在隔離病室內(nèi)活動。醫(yī)務(wù)人員在病室內(nèi)工作時(shí)，患者病情允許應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩，定期更換收治病區(qū)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制探視管理，不設(shè)陪護(hù)?？梢酝ㄟ^視頻或外走廊的門窗進(jìn)行探視。特殊情況探視者應(yīng)按醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個人防護(hù)。對所有進(jìn)出患者房間的人員進(jìn)行記錄,病例管理,會診和轉(zhuǎn)診。確診病例需由三人以上省級專家會診，如病情許可，要轉(zhuǎn)診至省級定點(diǎn)醫(yī)院治療所有被病人污染的一次性物品、患者的分

24、泌物、排泄物、小面積污染，應(yīng)當(dāng)按照《埃博拉出血熱醫(yī)療廢物處置指引》進(jìn)行處理病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡時(shí)，病室內(nèi)所有用物應(yīng)按《埃博拉出血熱醫(yī)院感染預(yù)防和控制指引》的要求進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒,醫(yī)務(wù)人員管理,精選應(yīng)急分隊(duì)（院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感管理人員，院前急救的醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)，感染科、ICU醫(yī)護(hù)人員，清潔工人，檢驗(yàn)、B超、放射科工作人員等），后備隊(duì)伍應(yīng)急分隊(duì)按照軍事化管理，統(tǒng)一調(diào)動和指揮，及時(shí)報(bào)告和反饋信息人員相對固定、集中。盡量減少進(jìn)入

25、的人員數(shù)量、時(shí)間和頻次,醫(yī)務(wù)人員管理,建立醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)檢查和雙人核對制度。進(jìn)入半污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著工作服、工作鞋、乳膠手套、一次性工作帽和一次性外科口罩進(jìn)入隔離病室進(jìn)行一般性診療工作，應(yīng)加著醫(yī)用一次性防水防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上），加戴一次性手套、一次性防水靴套。必要時(shí)戴防護(hù)眼罩或防護(hù)面屏離開隔離病室前，應(yīng)手消毒、摘除并更換外層手套，脫去外層防護(hù)服,醫(yī)務(wù)人員管理,嚴(yán)密防護(hù)下工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)安排好班次進(jìn)行輪換，建議

26、每2小時(shí)輪換一次。醫(yī)院要做好人力資源的準(zhǔn)備和保障如發(fā)生暴露按職業(yè)暴露處理，按照密切接觸者管理，進(jìn)行隔離和醫(yī)學(xué)觀察21天。及時(shí)上報(bào)主管部門參與處置的醫(yī)務(wù)人員，不再治療護(hù)理其他病人，且應(yīng)當(dāng)設(shè)置單獨(dú)的工作和生活區(qū)域，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)觀察和健康監(jiān)測。,診療護(hù)理處置,須由受過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員方可進(jìn)行治療、護(hù)理和其他處置診療與護(hù)理操作盡可能使用一次性用品，盡量減少使用針頭等尖銳物品，以免銳器傷。遵循安全注射原則。盡量使用安全留置針或經(jīng)皮中心靜脈置

27、管裝置進(jìn)行補(bǔ)液。避免多次、反復(fù)穿刺,診療護(hù)理處置,對不合作的患者或危險(xiǎn)性大的操作應(yīng)由技術(shù)熟練的二人配合。盡量減少引起血液、體液噴濺的檢查和治療如果病人有嘔吐、腹瀉、出血等癥狀或?qū)嵤夤懿骞?、吸痰、穿刺等高危操作時(shí)，需加戴全面型自吸過濾式呼吸器和一次性防水圍裙，且有專人督查治療護(hù)理后必須洗手和手消毒,監(jiān)測和檢查,觀察病情：體溫、癥狀盡量避免不必要的檢查和檢驗(yàn)。P2（三大常規(guī)、血型、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)、肝腎功能和凝血常規(guī)）瘧原蟲？A類生

28、物安全標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱送檢血液標(biāo)本。容器外不得污染，并有特殊標(biāo)記輔助檢查盡量在病室內(nèi)使用移動檢查設(shè)備監(jiān)測和搶救設(shè)備專人專用，多選擇自動化、信息化設(shè)備，盡量減少醫(yī)務(wù)人員直接接觸,隔離病房消殺處置,醫(yī)療設(shè)備及相關(guān)物品： 1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，不耐腐蝕儀器表面75%乙醇擦拭兩遍環(huán)境： 物體表面、地面用1000mg/L含氯消毒液擦拭、清掃；病人使用衣物物品1000mg/L含氯消毒液噴灑后裝入雙層黃色醫(yī)療廢物袋空氣：

29、 非負(fù)壓病房采用循環(huán)式空氣消毒機(jī)，也可紫外線40分鐘，2次/日，清潔區(qū)和半污染區(qū)紫外線消毒,隔離病房消殺處置,防護(hù)用品： 工作服---500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘 眼罩、面罩---1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘 工作鞋---5000mg/L過氧乙酸或2000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘 全面氏自吸呼吸過濾器---用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘或75%乙醇擦拭,尸體處理,受過專門防護(hù)培訓(xùn)的人員