埃博拉出血熱向江琳

1、埃博拉出血熱診療方案解讀御安分院 向江琳,背 景,在西非幾個(gè)國(guó)家流行，截止8月19日，病例總計(jì)2240，死亡1229例，目前死亡率高達(dá)50%以上。衛(wèi)計(jì)委2014年7月31日，《關(guān)于做好埃博拉疫情防范和應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備工作的通知》，同時(shí)發(fā)布《埃博拉出血熱防控方案》、《埃博拉出血熱診療方案》中國(guó)CDC發(fā)布《埃博拉出血熱個(gè)人防護(hù)及手衛(wèi)生指南》（最新，掛內(nèi)網(wǎng)公用文件柜，大家下載）重慶市衛(wèi)計(jì)委渝衛(wèi)辦應(yīng)急發(fā)[2014]121號(hào)、

2、萬(wàn)州衛(wèi)應(yīng)急[2014]9號(hào)《重慶市萬(wàn)州區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于做好埃博拉出血熱疫情防范和應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備工作的通知》，要求及時(shí)部署，組織本院業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)。,概述,埃博拉出血熱(EbolaHemorrhagicFever，EHF)是由埃博拉病毒(Ebolavirus)引起的一種急性出血性傳染病人主要通過(guò)接觸病人或感染動(dòng)物的體液、分泌物和排泄物等而感染臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達(dá)50%-90%本病于1976年在非

3、洲首次發(fā)現(xiàn)，目前主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國(guó)家流行,概述,1976年6月-9月間，蘇丹： 284個(gè)埃博拉病毒感染者，117人死亡。同年9月-10月間，扎伊爾：318個(gè)病例，280人死亡。1995年，剛果：315人感染，244人死亡?，F(xiàn)主要在烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國(guó)家流行。目前已知的毒性最強(qiáng)病毒性疾病，病死率高達(dá)50－90％。

4、已報(bào)道有1323人感染，729人死亡。該病毒屬于生物安全4級(jí)病原因子。,病原學(xué),埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負(fù)鏈RNA。 長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種 形態(tài)。病毒粒長(zhǎng)度平均1000nm，直徑約100nm?；蚪M18.9kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。除萊斯頓型對(duì)人不致病外，其

5、余四種亞型感染后均可導(dǎo)致人發(fā)病對(duì)熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個(gè)月后，感染性無(wú)明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時(shí)。對(duì)紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類(lèi)等消毒劑和脂溶劑敏感。,流行病學(xué),傳染源和宿主動(dòng)物感染埃博拉病毒的人和非人靈長(zhǎng)類(lèi)可為本病傳染源。自然儲(chǔ)存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領(lǐng)果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源，但多數(shù)暴發(fā)無(wú)法查出病人從何處感染，首發(fā)

6、病例與續(xù)發(fā)病例均可作為傳染源而造成流行,流行病學(xué),傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動(dòng)物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過(guò)接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。病人感染后血液中可維持很高的病毒含量，醫(yī)護(hù)人員在治療、護(hù)理病人、或處理病人尸體過(guò)程中，如果沒(méi)有嚴(yán)格的防護(hù)措施，容易受到感染。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素?；颊叩木褐锌煞蛛x到病毒，故存在性傳播的可能性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，埃博

7、拉病毒可通過(guò)氣溶膠傳播。,,高危人群,出現(xiàn)疫情時(shí)，感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人員為醫(yī)務(wù)人員與病人有密切接觸的家庭成員或其他人在葬禮過(guò)程中直接接觸死者尸體的人員在雨林地區(qū)接觸了森林中死亡動(dòng)物的人目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性,發(fā)病機(jī)制,病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細(xì)胞當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染 感染的MPS細(xì)胞同時(shí)

8、被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致DIC,病理改變,主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血，多器官可見(jiàn)到灶性壞死，以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病的等典型特點(diǎn)，可見(jiàn)小包涵體和凋亡小體。,病例報(bào)告,1976年11月5日，Proton Down在轉(zhuǎn)運(yùn)感染了病毒的豚鼠肝臟標(biāo)本時(shí)刺破了拇指。

9、11-11（1天）：T37.4℃，主訴腹痛和惡心。入院后明顯乏力、厭食、惡心、持續(xù)腹痛。T升高到38℃并有緩脈。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)支持埃博拉病毒樣病毒感染，當(dāng)天晚上開(kāi)始干擾素治療，干擾素的劑量是300萬(wàn)U，Q12h，14天。11-12（2天）：早起體溫正常，夜間體溫再次升高到39℃，主訴納差，食欲不振，無(wú)明顯其他癥狀。此時(shí)在其外周血，電鏡可直接觀察到埃博拉樣病毒。11-13（3天）：仍納差，體檢發(fā)現(xiàn)咽喉炎癥，但無(wú)明顯滲出。頸部和腋窩可觸及小

10、淋巴結(jié)，無(wú)壓痛。肩處膀可見(jiàn)小的紅色斑丘疹。并向前胸部擴(kuò)散。,病例報(bào)告,11-13：輸注450ml來(lái)自扎伊爾的恢復(fù)期血清。午后突然寒戰(zhàn)，T體溫陡然升高到40℃，伴有惡心嘔吐。出現(xiàn)意識(shí)障礙開(kāi)始朦朧，在接下來(lái)的24小時(shí)內(nèi)意識(shí)內(nèi)容和記憶出現(xiàn)惡化。11-14（4天）：病情至極期，重度乏力。持續(xù)水樣便伴有持續(xù)嘔吐，皮疹逐漸蔓延至全身并開(kāi)始融合。無(wú)皮膚粘膜出血。予胃復(fù)安和止瀉寧。補(bǔ)液糾正脫水。11-16（6天）：輸注來(lái)自蘇丹的330ml恢復(fù)期血清

11、。同時(shí)補(bǔ)液糾正脫水。食欲漸恢復(fù)，體檢發(fā)現(xiàn)鵝口瘡，予兩性霉素B。11-18（8天）：惡心、嘔吐止。鵝口瘡好轉(zhuǎn)。11-19（9天）：皮疹開(kāi)始消退，僅訴關(guān)節(jié)（手、腕、膝）有僵硬感。11-20（10天）：一般情況改善，T降至低熱。11-22（12天）：T正常。2-8：發(fā)病后3個(gè)月復(fù)常。,臨床表現(xiàn),潛伏期2-21天，一般為5-12天。早期急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。隨后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹

12、痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),極期神志改變，如嗜睡、譫妄等。不同程度的出血表現(xiàn)，包括鼻、口腔、結(jié)膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現(xiàn)低血壓、休克等。并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死于出血、多臟器功能衰竭等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且A

13、ST升高大于ALT。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查特異性IgM抗體：可采用IgM捕捉ELISA法。特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法。病原學(xué)檢查病毒抗原：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測(cè)血清中病毒抗原。核酸檢測(cè)：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)。一般發(fā)病后一周內(nèi)的患者血清中可檢測(cè)到病毒核酸。病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，病毒相關(guān)實(shí)

14、驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。,診斷依據(jù),流行病學(xué)史：來(lái)自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有于患者、感染動(dòng)物接觸臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、極度乏力、牙齦出血、鼻出血、粘膜充血、瘀點(diǎn)和紫斑、血便及其他出現(xiàn)癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）病毒抗原陽(yáng)性；（2）血清特異性IgM抗體陽(yáng)性。（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上升高；（4）從患者標(biāo)本中檢出埃博拉病毒RNA;（5）從患者標(biāo)本中分離

15、到埃博拉病毒,診 斷,疑似病例具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。確診病例疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性者。,鑒別診斷,早期癥狀不典型，診斷困難。要注重流行病學(xué)史。做埃博拉病毒病可能診斷前應(yīng)當(dāng)排除的其它疾病。病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等傷寒惡性瘧疾其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。,治 療,治療原則（無(wú)特效治療措施）對(duì)癥和支持治療注

16、意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血。治療腎、肝功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。控制繼發(fā)感染。,治 療,一般支持對(duì)癥治療隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。病原學(xué)治療抗病毒治療尚無(wú)定論。補(bǔ)液治療充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。,治 療,保肝抗炎可應(yīng)用甘草酸制劑。出血止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防

17、DIC。腎功能衰竭及時(shí)血液透析等。控制感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。,愈后,本病愈后不良，病死率高,病例和接觸者管理,病例管理一旦發(fā)現(xiàn)可疑病例，應(yīng)采取嚴(yán)格的隔離措施（有條件應(yīng)收治在負(fù)壓病房），以控制傳染源，防止疫情擴(kuò)散流行。密切接觸者患者發(fā)病后可能接觸其血液、分泌物、排泄物等的人員，如陪護(hù)、救治、轉(zhuǎn)運(yùn)患者及尸體處理等人員。醫(yī)學(xué)觀察：自最后一次暴露之日起進(jìn)行21天。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咽痛等相關(guān)

18、 臨床癥狀時(shí)，要立即進(jìn)行隔離， 并采集標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。,醫(yī)院感染控制,加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，要做好接觸防護(hù)和呼吸道防護(hù)。避免與病人的血液和體液發(fā)生任何接觸，以及在沒(méi)有防護(hù)的情況下與可能受到感染的環(huán)境發(fā)生直接接觸。當(dāng)與埃博拉病毒病人密切接觸（一米之內(nèi)）時(shí)，應(yīng)佩戴面部保護(hù)用品（面罩或者醫(yī)用口罩和防護(hù)眼鏡）、干凈但非無(wú)菌的長(zhǎng)袖罩衣以及手套（有些操作程序需要無(wú)菌手套）。除非已經(jīng)恰當(dāng)消毒，否則個(gè)人防護(hù)裝備不應(yīng)重復(fù)使

19、用。應(yīng)在診療護(hù)理每一例疑似病例后都更換手套。,,醫(yī)院感染控制,對(duì)病人的分泌物、排泄物及其污染物品嚴(yán)格消毒可采用化學(xué)方法處理；具有傳染性的醫(yī)療污物（污染的針頭、注射器等）可用焚燒或高壓蒸汽消毒處理。尸體處理：應(yīng)盡量減少搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)，消毒后用密封防漏物品包裹，及時(shí)焚燒或按相關(guān)規(guī)定處理。需做尸解時(shí)，按《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗(yàn)規(guī)定》執(zhí)行。,醫(yī)院感染控制,皮膚暴露：立即用0.5%碘伏等消毒劑處理，然后使用清水或肥皂水徹底清洗