核醫(yī)學2016下腫瘤與炎癥

1、細胞,,,結(jié) 構(gòu),形 態(tài),,CT、MRI、超聲、X線,功 能,代 謝 ↑,,攝取異常物質(zhì)↑，或喪失正常功能,異常增生,腫瘤,,供能物質(zhì)↑,構(gòu)成成分,,,糖、脂肪、蛋白質(zhì)等,類脂、核酸、糖蛋白等,,細胞膜、細胞核、細胞器結(jié)構(gòu)與功能的異常,,異?；虮磉_、產(chǎn)生異常蛋白、受體,概 述,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,基因突變,表達失控,代謝異常,功能失調(diào),結(jié)構(gòu)改變,癥狀體征,Disease is not a

2、 THING, but a PROCESS,,現(xiàn)代醫(yī)學認為：疾病的發(fā)生起源于 基因改變→表達物改變→代謝改變→形態(tài)改變,核素腫瘤顯像的機制,細胞生物化學和代謝特點——代謝顯像、非特異陽性顯像血流特點——血流灌注特殊抗原——免疫顯像受體結(jié)合——受體顯像基因表達異常——基因顯像。血腦屏障破壞、組織結(jié)構(gòu)異?！g接顯像占位生長堵塞管道系統(tǒng),腫瘤代謝顯像,糖代謝顯像 氨基酸代謝顯像---區(qū)分炎癥腫瘤 磷脂代謝顯像--

3、-細胞膜 核酸代謝顯像---細胞增值率,,,一 放射性核素腫瘤顯像分類及其結(jié)果判斷方法,腫瘤顯像,,直接顯像,間接顯像,,特異性腫瘤陽性顯像,非特異性腫瘤陽性顯像,非特異性腫瘤陰性顯像,,二、腫瘤顯像結(jié)果的判斷方法,（一） 判斷方法 1．目測法： 2．半定量法： （1）靶/非靶比值（target/ non-target ratio，T/N） （2）攝取比值（uptake ratio,

4、 UR） （3）滯留指數(shù)（retention index, RI） 3 ．定量法：,第二節(jié) 放射性核素非特異性腫瘤顯像,一、67Ga腫瘤顯像,（一）原理 67Ga的物理性能與鐵離子十分相似，它與血液中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合形成67Ga復合物。進入腫瘤后，67Ga從轉(zhuǎn)鐵蛋白解離下來并與腫瘤細胞表面的特異鐵蛋白受體結(jié)合主要沉積于細胞漿溶酶體中。,67Ga的清除速度很慢，生物半衰期為25天，給藥后2天仍有75％殘留在

5、體內(nèi)。67Ga在肝臟攝取最高，其次是唾液腺、脾、骨髓和淚腺。淚腺攝取是由于和乳鐵蛋白結(jié)合所致。67Ga也通過乳汁排泌。,（二）正常圖像 鼻咽部、淚腺、唾液腺、乳腺、胸腺、肝臟明顯顯影，脾及全身骨骼輕度顯影。由于67Ga主要由泌尿及消化系統(tǒng)排泄，因此腎臟、膀胱及腸道內(nèi)可見放射性分布。,（三）臨床應用,1、惡性淋巴瘤 ①80%-90%的Hodgkin氏病對67Ga顯像呈陽性，非Hodgkin氏淋巴瘤的陽性率

6、僅有10%左右。 ②對淋巴瘤患者的療效評價及病情隨訪。淋巴瘤治療過程中病變部位的放射性聚集較前明顯減少，無論腫塊是否縮小均表明腫瘤細胞活性減低，治療有效；完全緩解后已經(jīng)轉(zhuǎn)陰的病灶在隨訪過程中再次出現(xiàn)放射性聚集則表明為復發(fā)。,,,Hodgkin's lymphoma,,,6 cyclesof chemotherapy,throat infection,,,6 months after chemothe

7、rapy,2、67Ga也可用于肺癌、頭頸部腫瘤、食管癌、肝細胞癌、神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性骨髓瘤、肉瘤和黑色素瘤等的探測。這些腫瘤均表現(xiàn)為陽性顯像。3、尋找不明原因發(fā)熱的病灶，包括良惡性病灶所致的發(fā)熱。,,肝細胞癌患者99mTc-硫膠體與67Ga顯像圖像A為99mTc-硫膠體顯像，可見肝內(nèi)放射性缺損區(qū)。圖像B可見67Ga填充。,二、99Tcm-MIBI和201Tl親腫瘤顯像,（一）原理 細胞攝取99mTc－MIBI

8、與其親脂性和電荷有關(guān)，其在細胞內(nèi)的潴留還與它轉(zhuǎn)運出細胞的速率有關(guān)。 201Tl是一正一價的陽離子，其生物學性能與K+離子極為相似，它進入細胞需要依賴細胞膜上的Na+-K+-ATP酶的主動轉(zhuǎn)運過。,99mTc－MIBI顯像能無創(chuàng)性的評價腫瘤內(nèi)MDR功能，對預測腫瘤的化療療效和評估預后有一定幫助。,（二）正常圖像,99Tcm-MIBI早期甲狀腺聚集較多，晚期影像明顯減淡。心肌明顯顯影。此外，肝、脾、腎、腸道均可顯影。201Tl顯

9、像與99Tcm-MIBI顯像相似。,（三 ）臨床應用,1、乳腺癌：用于乳腺癌的早期診斷。對于乳腺癌，99Tcm-MIBI在早期和延遲顯像均呈現(xiàn)陽性顯像，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也表現(xiàn)為陽性顯像。尤其是99Tcm-MIB注射后1小時以內(nèi)的早期顯像對乳腺癌的診斷有特別的意義。,,,乳腺癌99mTc-MIBI影像,2、甲狀腺癌：甲狀腺惡性腫瘤組織早期就表現(xiàn)為99Tcm-MIBI異常放射性濃集，而延遲顯像則表現(xiàn)的更為明顯。3、骨腫瘤： 99mTc-

10、MIBI用于骨組織良惡性病灶的鑒別，病理性骨折的骨組織攝取99mTc-MIBI的水平明顯增加，而非病理性骨折病灶則不攝取99mTc-MIBI。,,左圖為骨肉瘤患者99mTc-MDP顯像，右圖為201Tl顯像。,,甲狀腺癌 a. 99TcmO4-影像 b. 99mTc-MIBI影像,三、99Tcm(V)-DMSA親腫瘤顯像,（一）原理 [99mTcO4（DMSA）2]- 在血漿內(nèi)可穩(wěn)定存在，到達腫瘤

11、組織后發(fā)生水解反應，產(chǎn)生磷酸根（PO43-）樣的锝酸根（TcO43-）,以類磷酸樣作用進入瘤細胞內(nèi)。,（二）正常圖像 99Tcm(V)-DMSA主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，少量經(jīng)腸道排泄。因此，早期腎臟和膀胱就顯影明顯。鼻咽部和肝臟可顯影，正常骨骼輕度顯影，大關(guān)節(jié)可顯影，腮腺和甲狀腺不顯影。,（三）臨床應用,（一）甲狀腺髓樣癌,甲狀腺腫塊或伴有頸淋巴結(jié)腫大者，99mTc（Ⅴ）-DMSA顯像見相應區(qū)域有高度局灶性放射性攝取，

12、如果同時伴有血降鈣素明顯升高、臉色潮紅、大便次數(shù)增多可確認該診斷?？稍\斷為甲狀腺髓樣癌。,（二）軟組織腫瘤,99mTc（Ⅴ）-DMSA對原發(fā)性軟組織肉瘤的診斷靈敏度為90％～100％，特異性71％～78％，準確性約為78％，除特異性略低外，優(yōu)于67Ga顯像。,四、腫瘤乏氧顯像,組織乏氧是病變組織區(qū)域的氧濃度介于正常與無氧之間, 而無明顯形態(tài)學改變的一種病理生理現(xiàn)象。 實體腫瘤因其生長迅速，供血量嚴重不足,因而導致腫瘤組織局部

13、缺氧，另一方面腫瘤組織的高代謝，也加重了腫瘤組織局部缺氧狀態(tài)，導致腫瘤出現(xiàn)乏氧現(xiàn)象。,腫瘤組織中氧濃度的降低可導致其對放療和化療的抵抗性, 是腫瘤難以治愈和容易復發(fā)的重要原因. 測量腫瘤組織乏氧水平對指導腫瘤的臨床治療有重要的意義。,目前，臨床上應用的乏氧組織顯像劑主要有兩大類：硝基咪唑類和非硝基咪唑類乏氧組織顯像劑。 （一）硝基咪唑類衍生物腫瘤乏氧顯像 （二）非硝基咪唑類衍生物腫瘤乏氧顯像,乏氧顯像是利用乏氧顯像劑

14、進入腫瘤組織后因缺氧而導致顯像劑滯留，如核素標記的硝基咪唑類化合物進入細胞后，在硝基還原酶的作用下，有效基團（-NO2)發(fā)生還原，在氧含量正常的細胞中，還原后的基團可重新被氧化成原來的有效基團，當組織乏氧時，還原后的集團不能被再氧化，此時，還原物質(zhì)即與細胞內(nèi)物質(zhì)不可逆結(jié)合，從而滯留在這些組織中。,五 放射性核素特異性腫瘤顯像,特異性腫瘤顯像,,放射性核素免疫顯像,放射性核素受體顯像,放射性核素基因顯像,腫瘤導向診斷／靶向治療的基本概念,

15、導入腫瘤組織,放射核素標記抗體或配體,與腫瘤標志物抗原／受體結(jié)合,腫瘤閃爍顯像,腫瘤靶向治療,放射免疫顯像和放射免疫治療（RII／RIT） 放射受體顯像和受體介導治療（RRI／RRT） 放射反義顯像和放射反義治療（RASI／RAST）,以上是腫瘤分子核醫(yī)學蓬勃發(fā)展的三個分支,一、放射免疫顯像,RII是將放射性核素標記的針對腫瘤抗原的特異性抗體經(jīng)一定途徑引入體內(nèi)，其將與腫瘤細胞表面的抗原結(jié)合，而使腫瘤組織內(nèi)放射性聚集增加的一種

16、腫瘤陽性顯像。,,膀胱癌——影像,二、 腫瘤放射免疫導向手術(shù),在腫瘤手術(shù)前將放射性核素標記的抗腫瘤抗體經(jīng)一定途徑引入體內(nèi)，其將在腫瘤部位聚集，術(shù)中使用手提式γ探測器對可疑病灶區(qū)進行探測，以便快速而準確的判斷腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移范圍的一種新技術(shù)。 客觀的指示腫瘤浸潤及轉(zhuǎn)移的范圍，使手術(shù)更加合理與個體化，避免不必要的清掃，從而有利于延長患者的生存時間并改善生活質(zhì)量。,三、放射性核素腫瘤受體顯像,某些腫瘤組織的細胞膜上分布著一些

17、特異性受體，用這些受體的配體或配體類似物標記上放射性核素制成探針，這些配體或配體類似物因能與相應的受體特異結(jié)合，從而顯示實體腫瘤，基于這一原理的顯像方法稱為放射性核素受體顯像。,腫瘤受體顯像,,,六、放射性核素基因顯像,腫瘤基因表達顯像是利用放射性核素標記的探針，在mRNA或蛋白質(zhì)水平上，體內(nèi)無創(chuàng)性探測腫瘤特定基因表達產(chǎn)物的一種顯像方法。放射性核素基因顯像構(gòu)成了放射性核素反義基因顯像和放射性核素報告基因顯像兩大系統(tǒng)。,（一）放射性核素反

18、義基因顯像,放射性核素反義基因顯像是利用放射性核素標記的反義寡聚核苷酸經(jīng)轉(zhuǎn)運系統(tǒng)轉(zhuǎn)入體內(nèi)的靶器官或靶組織的靶細胞并特異地與靶細胞中的靶基因結(jié)合，在體外用SPECT探測觀察和分析靶基因表達的信息的一種方法。用于標記反義ODN的放射性核素主要是111In和99Tcm,ASON,反義技術(shù)基本原理,人工合成一反義寡核苷酸序列（ASON）,封閉或裂解癌基因／抑制表達,達到治療腫瘤的目的,選擇結(jié)合相應癌基因 (mRNA),,,,,,,細胞外生

19、長因子核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子等,ASON,,RASI,放 射 反 義 顯 像,結(jié)合至過度表達c-myc或c-erbB2癌基因的腫瘤組織,111In-DTPA-ASON,實現(xiàn)腫瘤反義顯像,快速由血中清除（Tb 30-60min）在多臟器（肝、肺中穩(wěn)定）,（小鼠SCLC、乳癌顯像獲成功4h T/NT > 30）,,,（二）腫瘤報告基因顯像,報告基因顯像是指報告基因所表達的蛋白質(zhì)與放射性核素標記的報道探針發(fā)生反應或特異結(jié)合，局部形成放射性濃

20、聚，通過顯像的方法對報告基因的表達進行監(jiān)測的一類顯像方法。,第四節(jié) 放射性核素炎癥顯像,放射性核素炎癥顯像是一類基于炎癥組織血流、代謝以及病變部位組織微環(huán)境改變的診斷技術(shù)，它能比以組織結(jié)構(gòu)改變?yōu)榛A(chǔ)的影像診斷技術(shù)更早地顯示炎癥病灶的存在。,,炎癥的病理生理學,炎癥------機體對組織損傷或致病因子侵入所發(fā)生的,以防御為主的 反應。急性炎癥 受損組織釋放大量生物活性物質(zhì) 局部小A擴張，cap通透

21、性增加，血管內(nèi)的液體及有關(guān)蛋白質(zhì)等成分滲出進入炎癥組織，水腫。 早期，少數(shù)巨噬細胞開始吞噬活動。 30min，中性WBC浸潤，24h達高峰。 隨后，單核細胞緩慢、持續(xù)遷移至病損處。慢性炎癥 以單核細胞浸潤為主,（一）原理,放射性核素炎癥顯像主要可分為兩大類，一類為以炎性細胞為標記底物的示蹤劑，如111In-oxine標記的白細胞和99Tcm -HMPAO

22、標記的白細胞； 一類因炎癥區(qū)域毛細血管通透性增加而導致炎性滲出增加，而使一些小分子物質(zhì)可以滲出毛細血管停留在炎病區(qū)域，這類炎癥顯像劑主要有67Ga或99Tcm標記的枸櫞酸，99Tcm(V)-DMSA、111In標記的IgG等。,基本原理,WBC是參與炎癥和免疫反應的主要細胞成分,WBC,,,,IV.,趨化因子,運鐵蛋白,,,（二）正常圖像,111In-oxine-白細胞和99Tcm–HMPAO-白細胞早期顯像主要顯示肝、脾、肺和血池

23、中，4小時后則主要集中在肝和脾中，腸道無明顯的放射性聚集。67Ga主要集中在肝、脾和骨髓中，因其經(jīng)泌尿系統(tǒng)和腸道排泄，故腸道、腎和膀胱均可顯影。111In-IgG和99Tcm-IgG則主要集中在心血池和大血管外，也在血流豐富的器官中有聚集，如肝、脾、腎和骨髓等。,,18~24h的分布基本局限 肝、脾、骨髓和大血管的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腸道和膀胱無放射性濃聚,111In-oxine-WBC,正常影像,（三）臨床應用,1、不明原因發(fā)熱及隱