急性腎炎的護(hù)理

1、急性腎炎的護(hù)理,兒科,急性腎炎的定義,急性腎炎是指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。臨床表現(xiàn)為起病急。多有前驅(qū)感染，血尿、水腫、蛋白尿和高血壓。本病多見于感染之后，其中多數(shù)發(fā)生于溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎。而由其他感染后引起的急性腎炎，稱為急性非鏈球菌感染后腎炎。發(fā)病率一般為10%-12%，本病多見于5-14歲兒童，小于2歲以下少見。男女之比為2:1。本病在小兒常見呈良性自限過程。預(yù)后

2、良好，個(gè)別病例于急性死亡。,病因,本病常因β-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”（常見為A組12型等）感染所致，常見于上呼吸道感染、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。感染的嚴(yán)重程度與急性腎炎的發(fā)生和病變輕重并不完全一致。本病主要是由感染所誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起。,典型臨床表現(xiàn),急性腎炎多見于兒童，男性。通常于前驅(qū)感染后1～3周起病，潛伏期相當(dāng)于致病抗原初次免疫后誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫復(fù)合物所需的時(shí)間，呼吸道感染者的潛伏期較皮膚感染者短。本病起病較急，病情輕

3、重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規(guī)異常）；典型者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，重癥者可發(fā)生急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。,1.血尿、蛋白尿,幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30%患者可有肉眼血尿，常為起病首發(fā)癥狀和患者就診原因?？砂橛休p、中度蛋白尿，約20%患者呈腎病綜合征范圍的蛋白尿。尿沉渣除紅細(xì)胞外，早期尚可見白細(xì)胞和上皮細(xì)胞增多，并可有顆粒管型和紅細(xì)胞管型等。,2.水腫,水腫常為起病的初發(fā)表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼水

4、腫或伴有下肢輕度可凹性水腫，少數(shù)嚴(yán)重者可波及全身。,3.高血壓,多數(shù)患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與其鈉水潴留有關(guān)，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，甚至高血壓腦病。,4.腎功能異常,患者起病早期可因腎小球?yàn)V過率下降、鈉水潴留而尿量減少，少數(shù)患者甚至少尿（<400ml/d）。腎功能可一過性受損，表現(xiàn)為輕度氮質(zhì)血癥。多于1～2周后尿量漸增，腎功能于利尿后數(shù)日可逐漸恢復(fù)正常。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，需要與

5、急進(jìn)性腎炎相鑒別。,5.充血性心力衰竭,常發(fā)生在急性期，水鈉嚴(yán)重潴留和高血壓為重要的誘因，需緊急處理,非典型臨床表現(xiàn),（1）無癥狀性急性腎炎為亞臨床病例，患兒僅有鏡下血尿或僅有血清C3降低而無其他臨床表現(xiàn)。（2）腎外癥狀性急性腎炎有的患兒水腫、高血壓明顯，甚至有嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，此時(shí)尿改變輕微或尿常規(guī)檢查正常，但有鏈球菌前驅(qū)感染和血C3水平明顯降低。（3）以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎少數(shù)病兒以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，

6、伴輕度高膽固醇血癥和低白蛋白血癥，臨床表現(xiàn)似腎病綜合征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.尿液檢查尿蛋白可在+～+++之間，且與血尿的程度相平行，尿鏡檢除多少不等的紅細(xì)胞外，可有透明、顆粒或紅細(xì)胞管型，疾病早期可見較多的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞，并非感染。,2.血常規(guī)外周血白細(xì)胞一般輕度升高或正常。,3.血清學(xué)及腎功能檢查血沉加快。咽炎病例抗鏈球菌溶血素O（ASO）往往增加，10～14天開始升高，3～5周達(dá)高峰，3～6個(gè)月恢復(fù)正常。另外咽炎后APSGN者

7、抗雙磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高。皮膚感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脫氧核糖核酸酶（ANmase-B）和抗透明質(zhì)酸酶（AHase）滴度升高。80%～90%的患者血清C3下降，94%的病例至第8周恢復(fù)正常。明顯少尿時(shí)血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續(xù)少尿無尿者，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，尿濃縮功能也受損。,鑒別診斷,急性腎炎必須注意和以下疾病鑒別。1.其他病原體感染的腎小球腎炎多種病原體可引起急性腎

8、炎，可從原發(fā)感染灶及各自臨床特點(diǎn)相區(qū)別。2.IgA腎病以血尿?yàn)橹饕Y狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小時(shí)出現(xiàn)血尿，多無水腫、高血壓、血補(bǔ)體C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。,3.慢性腎炎急性發(fā)作既往腎炎史不詳，無明顯前期感染，除有腎炎癥狀外，常有貧血，腎功能異常，低比重尿或固定低比重尿，尿改變以蛋白增多為主。4.特發(fā)性腎病綜合征具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎需與特發(fā)性腎病綜合征鑒別。若患兒呈急性起病，

9、有明確的鏈球菌感染的證據(jù)，血清補(bǔ)體C3降低，腎活檢病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎者有助于急性腎炎的診斷。,其他還應(yīng)與急進(jìn)性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病引起的腎炎如：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等相鑒別。,治療,1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動(dòng)量。急性期應(yīng)予低鹽（每日3g以下）飲食。腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)入量，但氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。

10、,2.治療感染灶若感染存在，予以相應(yīng)治療。,3.對癥治療包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦合并癥。休息、低鹽和利尿后高血壓控制仍不滿意時(shí)，可加用降壓藥物。,4.透析治療少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)透析治療幫助患者渡過急性期。,護(hù)理,1 心理護(hù)理 患兒多為兒童及青少年，過分限制活動(dòng)可使其產(chǎn)生焦慮、煩躁等心理，不利于疾病的康復(fù)。護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的關(guān)系，向患者及家屬介紹疾病的病因、治療、預(yù)后、告知患者及家屬臥床休

11、息的重要性，使患者充分的休息，積極配合治療。,一般護(hù)理,休息與活動(dòng) 急性期的患者起病1-2周內(nèi)均應(yīng)臥床休息，待水腫消退、肉眼血尿消失及血壓接近正常后，可下床活動(dòng)。逐漸增加活動(dòng)量，病情穩(wěn)定后可從事一些輕體力活，但1-2年內(nèi)應(yīng)避免劇烈活動(dòng)和勞累。,飲食護(hù)理發(fā)病初期一般應(yīng)給予高糖、低鹽飲食。水腫高血壓或心衰患者應(yīng)給予無鹽飲食（一般飲食kg(kg/d)，腎功能正常者蛋白質(zhì)應(yīng)以1g（kg/d)以動(dòng)物蛋白為主。,密切觀察,密切觀察生命體征，一

12、般每日測血壓2次，持續(xù)兩周；觀察尿量顏色、性質(zhì)和量，記錄出入水量；觀察水腫的部位、范圍、程度及消長情況，定期測腹圍，注意體重變化，每日至少測量一次；觀察有無心力衰竭、高血壓腦病等并發(fā)癥的表現(xiàn)。,用藥觀察與護(hù)理,觀察利尿效果及其不良反應(yīng)。呋塞米利尿效果強(qiáng)，但要注意低鈉、低鉀及血容量減低的情況。降壓藥常用藥物有硝苯地平和卡托普利，在用藥過程中應(yīng)觀察血壓的變化，降壓時(shí)不易過快和過低，以免影響腎灌注情況。此外，應(yīng)囑患者服藥后起床時(shí)現(xiàn)在床邊坐幾分