急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及其并發(fā)癥救治進(jìn)展

1、內(nèi)容目錄,有機(jī)磷中毒診療現(xiàn)狀有機(jī)磷中毒診斷中毒分級(jí)中毒并發(fā)癥治療原則及措施阿托品化與阿托品中毒有機(jī)磷中毒搶救流程,2,AOPP現(xiàn)狀與存在問題,洗胃不徹底輸血過多、過亂應(yīng)用新技術(shù)不積極對(duì)血液凈化、肟類復(fù)能劑、安定等應(yīng)用理解不到位控制AOPP緊急狀況忽視阿托品毒副作用擔(dān)心AOPP急危狀況不能控制將阿托品與長(zhǎng)托寧混合用多數(shù)存在復(fù)活劑用量偏少，療程不足,AOPP占農(nóng)藥中毒80％－90％基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序,

2、有機(jī)磷中毒發(fā)病機(jī)制,,診斷,,病史 農(nóng)藥接觸史噴灑農(nóng)藥自服農(nóng)藥,M受體癥狀 惡心、嘔吐腹痛、腹瀉出汗、流涕流涎尿失禁咳嗽、氣促口吐白沫心跳減慢瞳孔縮小,N受體癥狀 面部眼瞼四肢全身肌肉震顫 肌肉強(qiáng)直呼吸肌麻痹 引起呼吸驟停,神經(jīng)癥狀 頭暈 頭痛乏力 共濟(jì)失調(diào) 煩躁不安譫妄抽搐昏迷,實(shí)驗(yàn)室膽堿酯酶活力降低,中毒分級(jí),輕度中毒 M樣癥狀為主，膽

3、堿酯酶活力50-70%中毒中毒 M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力30-50%；重度中毒 除M、N樣癥狀外，出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、昏迷等癥狀，膽堿酯酶活力小于30%；,膽堿能危象,膽堿能危象 有機(jī)磷中毒后體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引發(fā)膽堿受體先興奮后衰竭的一系列中毒表現(xiàn)，包括M樣、N樣、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡。,中間型綜合征（IMS),急性有機(jī)磷中毒所引起的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征

4、，發(fā)病時(shí)間多介于膽堿能危象和遲發(fā)型神經(jīng)病之間，故稱為中間綜合癥，常發(fā)生中毒后1-4天，個(gè)別患者在第七日發(fā)病，表現(xiàn)為屈頸肌、四肢近端肌肉以及第3-7對(duì)、9-12對(duì)腦神經(jīng)所支配的肌肉肌力減退。累積呼吸肌發(fā)生呼吸衰竭。其可能與有機(jī)磷農(nóng)藥體內(nèi)清除不徹底、解毒劑不足等有關(guān),8,遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病,發(fā)生于急性中毒癥狀消失后2-3周以運(yùn)動(dòng)障礙明顯，肢體末端為重，下肢嚴(yán)重有運(yùn)動(dòng)障礙也有感覺障礙，呈對(duì)稱性改變嚴(yán)重者肌肉萎縮，可向上發(fā)展，感覺異常有麻

5、木疼痛發(fā)病機(jī)制不明確，可能與神經(jīng)靶酯酶老化有關(guān),9,口服中毒洗胃,洗胃時(shí)機(jī)的再認(rèn)識(shí) 近年研究：最佳時(shí)間中毒后≤ 6h，不論中毒時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)洗胃，甚至保留胃管反復(fù)洗胃。,10,插胃管通過咽喉部時(shí)，囑做吞咽動(dòng) 作，同時(shí)將胃管插入,洗 胃,11,洗胃管置入長(zhǎng)度,傳統(tǒng)胃管插入長(zhǎng)度成人： 45～55cm據(jù)身高測(cè)量：前額發(fā)際至劍突處或耳垂經(jīng)鼻尖到劍突處距離小兒：眉間至劍突與臍中點(diǎn)距離。Klasner等通過腹部X線攝片評(píng)估得出：

6、鼻胃管置入長(zhǎng)度（cm）=6.7+0.226×身高（cm）,12,洗 胃,洗胃體位：頭低足高位（傾斜8-15°），應(yīng)先左后右側(cè)體位，胃區(qū)輕按洗胃液溫度：30-37℃判斷洗胃效果：沖洗液有無農(nóng)藥味，至少2人判斷序貫洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3 000-5 000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”,13,洗 胃,多次洗胃、應(yīng)用去甲腎上腺素、解磷定洗胃、同時(shí)聯(lián)用納洛酮、654-2，剖腹洗

7、胃、服毒后12h洗胃等均可有益。廣泛采用多次洗胃及延遲洗胃，尚無高水平證據(jù)支持其臨床效果。,膽堿酯酶復(fù)活劑-氯解磷定,輕度中毒：首劑0.5-0.75g稀釋靜注，必要時(shí)2小時(shí)以后重復(fù)一次；中度中毒：首劑0.75-1.5g稀釋靜注，以后0.5g/2h緩慢注射，膽堿酯酶活力維持在50%以上2天停藥；重度中毒：首劑1.5-2.0g稀釋靜注，30-60分鐘后視情況重復(fù)首次劑量的1/2，以后1.0g/h靜滴，膽堿酯酶活力維持在50%以上2天

8、停藥；,防止中間綜合癥復(fù)活劑新方案,第一小時(shí)：氯磷啶 1g/qh 連用3次 im 從第四小時(shí)起：1g/q2h 連用3次 im然后1g/q4h-6h 連用3次 im 一天10g左右,16,復(fù)活劑劑量調(diào)整及停藥,AChE活力漸上升患者一般情況好，提示中毒酶復(fù)活；毒物清除好，毒物重吸收很少或無再吸收。若病情不穩(wěn)或ChE活力波動(dòng)，則恢復(fù)前日用量或酌情加量待ChE活力達(dá)60%以上時(shí)可考慮停用。,17,復(fù)能劑劑量調(diào)整及停藥,ACh

9、E無變化保持阿托品化狀態(tài)下再次清除毒物如洗胃等，并復(fù)檢 ChE 活力。病情穩(wěn)定，阿托品先減量觀察，再考慮復(fù)活劑減量,18,復(fù)能劑劑量調(diào)整及停藥,AChE下降排除是否用量不足或過大；大量毒物重吸收；大量輸液酶稀釋等新鮮血液輸入以補(bǔ)充活力ChE，在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹(jǐn)慎減量，若減量后病情平穩(wěn)，再考慮復(fù)能劑漸減量，復(fù)能劑使用可適當(dāng)延長(zhǎng),抗膽堿能藥物-阿托品,輕度中毒 阿托品：2-4mg,皮下注射，1次/1-2h，阿托品化后：

10、0.5mg/4-6h，皮下注射中度中毒 阿托品：首劑5-10mg,靜注，隨后1-2mg/30min，阿托品化后 0.5-1mg/4-6h 皮下注射重度中毒 阿托品：首劑10-20mg,靜注，隨后2-5mg/10-30min，阿托品化后 0.5-1mg/2-6h，皮下注射,,不主張達(dá)到阿托品化，速度過快，一般2-3h。減量原則： 先減量（半量）→延長(zhǎng)給藥時(shí)間(一倍）→再減量→再延長(zhǎng)，維持時(shí)間5-7天。,,,評(píng)估阿托

11、品過量或不足,先檢查阿托品化指征：（瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅，肺濕羅音消失及心率加快）①若表現(xiàn)為阿托品化幾個(gè)指征，為阿托品適量或過量。②若僅表現(xiàn)為阿托品化的一、二個(gè)指征，為阿托品用量不足。③停藥1-3h，觀察阿托品化指征增多，阿托品過量④停藥1-3h，觀察阿托品化指征減少，為阿托品不足。,阿托品依賴,原因：M受體上調(diào) 阿托品應(yīng)用若超過7天，仍減不下來（如停用后出現(xiàn)

12、出汗、心悸），給予少量阿托品（0.5mg）即癥狀消失，診為依賴。治療：應(yīng)用654-2、東莨菪堿替代阿托品，10mg 654-2≈1mg阿托品,抗膽堿能藥物-長(zhǎng)托寧,輕度中毒 長(zhǎng)托寧：首劑1-2mg,肌注，45分鐘后視情況重復(fù)1-2mg,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注中度中毒 長(zhǎng)托寧：首劑2-4mg,肌注，45分鐘后視情況重復(fù)首劑半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注重度中毒 長(zhǎng)托寧

13、：首劑4-6mg,肌注，45分鐘后視情況重復(fù)首劑半量1-2次,阿托品化后：1-2mg/8-12h，肌注,26,長(zhǎng)托寧救治特點(diǎn),選擇作用M1M3受體,控制受體上調(diào)防止反跳發(fā)生,利于AchE的復(fù)能,癥狀和體征好轉(zhuǎn)快,保留M2負(fù)反饋用,不影響心率,27,AOPP救治經(jīng)驗(yàn),重用使用復(fù)活劑比重用阿托品安全，忽視阿托品的作用，可造成災(zāi)難性后果，特別在中毒早期（24-48h內(nèi)）。復(fù)活劑應(yīng)用未達(dá)足量時(shí)盲目減少阿托品用量，可造成嚴(yán)重后果

14、（MODS）；氯磷定用量要夠、時(shí)間要長(zhǎng)，足量應(yīng)用后，要適當(dāng)減少阿托品的用量。特效解毒劑 早期、足量、聯(lián)合、重復(fù),28,急診血液凈化技術(shù),急診血液灌流(HP)急診持續(xù)血液凈化（CBP) 對(duì)縮短病程、減少抗膽堿能藥物有好處，尤同服其他毒物時(shí)可作非特異治療手段對(duì)阿托品中毒患者可行HP,29,急診血液凈化技術(shù),血液灌流應(yīng)注意 : 早期 生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)密觀察變化 煩躁患者地西泮10－20mg靜注 抗凝技術(shù) 注意一些

15、少見并發(fā)癥發(fā)生和處理,30,機(jī)械通氣應(yīng)用,氣管插管適應(yīng)證 出現(xiàn)重度肺水腫、腦水腫、中毒性低氧血癥者氣管切開術(shù)指征彌散性肺泡肺水腫，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴頻發(fā)性抽搐或明顯發(fā)紺重度喉水腫，Ⅲ-Ⅸ度吸氣性呼吸困難出現(xiàn)明顯呼吸循環(huán)衰竭,31,機(jī)械通氣應(yīng)用,指征心搏呼吸驟停呼吸停止或減弱，RR28～35次/min，或深淺節(jié)律不整、發(fā)紺 PaO250mmHg氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200意識(shí)障礙 嚴(yán)重喉頭水腫

16、或氣管痙攣進(jìn)行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸機(jī)指征，宜早不宜晚寧可先用上，再細(xì)分析原因 ， 合理應(yīng)用,32,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則,AOPP導(dǎo)致中毒性肺病、腦病、肝病、腎病、 心肌損害及溶血性貧血等早期 進(jìn)入毒物4h內(nèi)，靜脈越早越好足量 劑量要大，首次靜脈沖擊療法短程 時(shí)間3～5d,33,AOPP危及生命狀況的處理,膽堿能危象：及時(shí)合理應(yīng)用長(zhǎng)托寧及氯解磷定煩躁不安者；地西泮10mg,IV及時(shí)清理呼吸道分泌

17、物 做好氣管插管準(zhǔn)備癥狀改善不佳者給予急診血液灌流、換血或輸入新鮮血,34,中間綜合征治療,關(guān)鍵：快而有效建立呼吸通道，呼吸機(jī)通氣突擊量氯磷定：1.0，im qh×2～3；后q2h×2～3 ；之后q4h至24h；24h后q4～6h×3～7d,35,搶救流程,,院前搶救,,,,,高濃度吸氧,建立經(jīng)脈通道（有條件盡量使用留置針）,,應(yīng)用長(zhǎng)托寧和氯解磷定,呼吸道分泌物多時(shí)給予吸引器吸引,有呼吸停止征兆及時(shí)給