急診模式的探討

1、1,,廣西中醫(yī)學院一附院急診醫(yī)學科 王政林,急診模式的探討,2,急診醫(yī)學科：“歷史悠久”的“新興學科”,急診室 急診科急診醫(yī)學醫(yī)療體系（EMSS）：院前-急診科-EICU急救急救呼叫系統(tǒng)急救運輸急救通訊現(xiàn)場急救人員構(gòu)成和素質(zhì)急診基地醫(yī)院和急診科的功能以及和綜合醫(yī)院的結(jié)合下面結(jié)合急診醫(yī)學發(fā)展歷程、特點及進展來探討急診模式問題,3,應(yīng)社會需要而生,對幾次戰(zhàn)爭傷亡人數(shù)和原因的分析第一次世界大戰(zhàn)傷死率高達8．4％第二此

2、世界大戰(zhàn)傷死率4．5％朝鮮戰(zhàn)爭傷死率2．5％越南戰(zhàn)爭普魯士對法戰(zhàn)爭傷死率2％以下對交通意外急救結(jié)果的分析對心源性猝死的重視,4,在探討中發(fā)展,美國 60年代—側(cè)重于創(chuàng)傷與中毒歐洲 70年代—側(cè)重于與創(chuàng)傷與疾病中國 80年代—側(cè)重于疾病與創(chuàng)傷,5,美國模式—將病人接到醫(yī)院來,有統(tǒng)一的呼救電話911有多個派送中心：分別屬于州、縣、市、私人、消防隊等急救車為法定緊急車輛有急救直升機急救車或急救直升機上有不

3、同層次的急救醫(yī)士院前急救與院內(nèi)急救統(tǒng)一記錄表格急救車與派送中心以及基地醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系，急救醫(yī)士可以直接接受前往醫(yī)院的醫(yī)生的指導,6,美國模式—院內(nèi)急救,醫(yī)生來源：急診專業(yè)培訓的住院醫(yī)生（或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生）很多醫(yī)院的急診科醫(yī)生只處理危重病人和外傷病人“注意分診區(qū)，特別是在較忙的時間，有些操作可以在分診區(qū)進行，而不必等病人進入診室。護士會提醒住院醫(yī)如果病人在分診區(qū)超過4小時 ”急診科內(nèi)不再分科急診病人在就診前有分診護士按

4、體征分診，分區(qū)。不同區(qū)的應(yīng)診時間不同急診科醫(yī)生有安排病人的特權(quán),7,美國模式—急診醫(yī)學教育,70年代，其他專業(yè)的醫(yī)生從事急診工作80年代，其他專業(yè)醫(yī)生培訓急診醫(yī)生90年代后，急診醫(yī)生培訓急診醫(yī)生有成型的教材全國至少有超過20個急診醫(yī)學住院醫(yī)生Program政府確定急診醫(yī)生的再教育和資格考試（每5年從新認定）以及急救醫(yī)士的從業(yè)資格考試公眾培訓和普及：大量公益廣告、各個醫(yī)院的急救普及培訓,8,歐洲模式—將醫(yī)院 送到病人身邊,瑞

5、典自然情況島國，水域面積大寒冷季節(jié)長人口稀少，老齡化嚴重醫(yī)療情況全民公費醫(yī)療醫(yī)療設(shè)施完善，人均病床數(shù)多社會穩(wěn)定，暴力少疾病和以外（冰凍、溺水、自殺）是主要急診問題,9,急診醫(yī)學醫(yī)療體系,院前急救醫(yī)派送中心(Dispatch Center)為核心急救車和急救直升機屬各個醫(yī)院或政府機構(gòu)急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運車、MICU和急救運輸車急救車屬法定緊急車輛有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場救護直升

6、機是一種常規(guī)的急救運輸工具平均反應(yīng)時間為5～8分鐘，到達醫(yī)院的時間〈20分鐘急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系,10,急診科,所有醫(yī)院有急診室很少有醫(yī)院有“急診科”急診搶救工作由麻醉科醫(yī)生來完成需要?？漆t(yī)生時，由急診護士負責呼叫相應(yīng)的當班醫(yī)生醫(yī)院平均住院日短。后續(xù)有恢復醫(yī)院、康復醫(yī)院等急診留滯病人少通常沒有EICU和大型的觀察病房,11,急診醫(yī)學在中國,1980年10月我國衛(wèi)生部頒發(fā)“加強城市急救工作”文件；19

7、83年又頒發(fā)了“城市醫(yī)院急診室(科)建立方案”明確提出城市綜合性醫(yī)院要成立急救科；1986年11月通過了“中華人民共和國急救醫(yī)療法”(草案第二稿);2009年5月衛(wèi)生部頒發(fā)《急診科建設(shè)與管理指南》,12,急診醫(yī)學在中國,1983年第一個急診科急診醫(yī)學會成立第一屆全國急診醫(yī)學研討會,13,急診醫(yī)學在中國,1987年5月成立了全國急診學會。同年11月和 1989年4月在北京召開了城市急救和急診與災(zāi)害 醫(yī)學

8、國際會議，至此，我國急診急救醫(yī)學被提 高到一個新的水平。,14,20多年后的急診醫(yī)學——十字路口,專業(yè)領(lǐng)域不明, 科研方向不清 學科地位受到懷疑 醫(yī)院管理者不重視 專業(yè)技術(shù)隊伍不穩(wěn)定 硬件結(jié)構(gòu)脆弱 ———所以很有必要探討急診發(fā)展模式！,15,SARS事件中急診的作用——急診受重視,始終站在第一線——職責要求 承擔最大風險——職業(yè)特點 不計報酬，任勞任怨------學科特點,16,目前我國急救

9、網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展,我國各城市大多均已建立了EMSS，但是水平不一，客觀效率相差較大，從呼叫至救護車到現(xiàn)場的時間中外比較：美國西雅圖為5分鐘以內(nèi)北京急救中心平均16分鐘上海急救中心在15分鐘以內(nèi)其他城市有的可達1小時以上,17,社會需要急診醫(yī)學,老齡化與帶病生存的中國社會人群前十位死因與醫(yī)院急診心腦血管病31.7% —腫瘤 19.8%COPD呼衰 14.9% —意外傷害 7.1%自殺 4.4%

10、 —肺炎 3.5%TB 2.8% —其他感染 2.5%肝硬化 2% —圍產(chǎn)期 2%早期、有力的干預可能提高救治成功率專業(yè)干預可能提高救治成功率,18,急救的重要理念,黃金一小時 Gold hour高級創(chuàng)傷生命支持計劃 ATLS損傷控制外科,19,臨床醫(yī)學發(fā)展趨勢,知識積累、分科更細主要以臟器為基礎(chǔ)?？拼蠓?專病大夫?qū)膊×私馍盍藦埿Ⅱq沒有了土壤分科細也有問題

11、專業(yè)間界面多了、大夫知識窄了可能導致醫(yī)療質(zhì)量下降,20,發(fā)展引出新專業(yè),繼續(xù)“縱”向發(fā)展“橫”向普通內(nèi)科危重醫(yī)學急診醫(yī)學通科裝備、技術(shù)豐富這些是老師那代沒有的,,,,,,,ICU/CCM,急診醫(yī)學,普內(nèi),普外,21,EM專業(yè)范圍,腹部及胃腸疾病心血管疾病皮膚疾患免疫、變態(tài)反應(yīng)性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、代謝營養(yǎng)性疾病頭頸部疾患嬰幼兒及兒童期疾病 人體各部的急性病變,肌肉骨骼系統(tǒng)疾患心理疾患胸部及呼

12、吸系疾患泌尿生殖系疾患急診科管理社會EMS管理各種急診必要操作技術(shù)自：American College of Emergency Physician,22,,,急診醫(yī)學在社會中位置,醫(yī)院,,,社會,,,門診,急診,社區(qū)醫(yī)學,,院前急救與災(zāi)害醫(yī)學,,界面:薄弱、復雜、重要、機遇,,,,,院前急救和災(zāi)害應(yīng)對主要在社會上活動，是社會生活的一部分，主要由政府承擔發(fā)展責任。院內(nèi)急診是醫(yī)院臨床醫(yī)學一部分，主要

13、由醫(yī)院承擔發(fā)展責任。界面另一方也有責任,23,獨特的專業(yè)基礎(chǔ),疾病急重期存在不同于慢性期的知識基礎(chǔ)各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律注重整體、急重病或癥狀一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大 ABC治療入手的常不是原發(fā)病,24,不嚴格按臟器而注重功能狀態(tài),有效ECF量組織灌注酸堿電解質(zhì)心功能: 左/右無效ECF腦皮層狀態(tài)

14、 GCS腦干功能疼痛強度焦慮強度肌力狀態(tài)血液功能: Hb 凝血,呼吸道通暢度、排痰能力氣體交換狀態(tài)WOB及呼吸狀態(tài)胃腸：消化、運動、血運肝功能腎功能分解代謝強度感染強度營養(yǎng)狀態(tài)與攝入免疫內(nèi)分泌：皮質(zhì)功能、其它……...,每種功能按狀態(tài)分級,25,急診醫(yī)學臨床思維,有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方,傳統(tǒng)?？?急診科,,,先瞄準后開火Aimingbeforefiring,先開火

15、后瞄準Firingbeforeaiming,26,先開槍后瞄準？,荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美國打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克羅地亞，血透中或后不明原因死亡；A與AF型透析器全世界停用，中國1.5萬支，已用7000多無不良反應(yīng)，全部召回與先瞄準后開槍相輔相成臨床醫(yī)學-不確定性，尤其病情緊急危重時需要先瞄準后開槍，也需要先開槍后瞄準,27,急診醫(yī)學的診療措施,針

16、對最嚴重的生理紊亂在臨床醫(yī)學所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施,28,,,急診病人的時間,,,,,,,,,病情嚴重度,時 間,危急 Critical急重 Emergent急

17、 Urgent非急診 Non-urgent,治 療,診 斷,29,快速發(fā)展的急診技術(shù)與觀念,快速檢測、診斷：血氣、血糖、超聲、監(jiān)護儀、循環(huán)測定儀。。?？焖俑深A：氣管穿刺置管、MV、融栓、血管內(nèi)介入、CRRT、低溫。。。觀念：所有可能的技術(shù)盡量小型化BL

18、S、ALS、ACLS、ATLS、ABC。。。均衡觀念,30,急診管理特點,病人特點病人自主決定與選擇是否看急診病譜廣、病情輕重程度差別大24小時服務(wù)、全年無休糾紛風險大急診任務(wù)特點救命救急/評估分流工作人員特點年輕醫(yī)師、老護士急診?？漆t(yī)師與輪轉(zhuǎn)醫(yī)師結(jié)合（教學醫(yī)院）邊緣學科，協(xié)調(diào)共事,31,急診醫(yī)學對醫(yī)護人員的要求,猴子的敏捷 agility,32,急診醫(yī)學對醫(yī)護人員的要求,獅子的體魄 physi

19、que,33,急診醫(yī)學對醫(yī)護人員的要求,老黃牛的精神 spirit,34,急診醫(yī)學對醫(yī)護人員的要求,駱駝的毅力 perseverance,35,急診醫(yī)學對醫(yī)護人員的要求,大象的臉皮 face,36,結(jié)論,急診醫(yī)學的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？?，是一門完全意義上的新興醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學進步要求對傳統(tǒng)分科進行補充邊緣學科臨床醫(yī)學整體的不同分工互相補充、銜接，各有側(cè)重，但不能互相替代提供與醫(yī)院整體質(zhì)量相適應(yīng)的

20、醫(yī)療服務(wù)，兼作培訓,37,回顧急診醫(yī)學特點,不注重確切原發(fā)病機理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學整體中一環(huán)，與各科共同工作,38,醫(yī)院急診區(qū)的各科協(xié)作,急診科統(tǒng)管，一定規(guī)模專業(yè)隊伍急診任務(wù)重點是救命救急急診處理不超過6小時觀察不超過24小時，其次是評估分流有些醫(yī)院急診科有“急診病房”,不得不傳統(tǒng)?？瓶傋≡横t(yī)較多急診介入快捷專科服務(wù)

21、Backup（green channel）AMI組, 腦卒中、創(chuàng)傷組、胃鏡、放射介入等,39,院內(nèi)EMSS,醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導下的急診醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會指導以急診科為中心的院內(nèi)急救體系急診區(qū)急診醫(yī)學科專業(yè)醫(yī)師為主導的急診服務(wù)隊伍各其它專業(yè)總住院醫(yī)師為主的?？浦С謱？圃\斷和治療措施的綠色通道收住院制度和滯留病人管理制度非急診區(qū)內(nèi)急救：急診主導的多科Team應(yīng)召,40,急診與各科摩擦？,產(chǎn)生不同急診模式的重要原因辦急診室、專科急診、

22、回到老模式辦急診醫(yī)院，自成體系、都自己來醫(yī)院管理的責任，事中協(xié)調(diào)、事后總結(jié)學科主任認識的重要性急診科其它科組織保障：院級協(xié)調(diào)委員會,41,急診亞專業(yè),院前急救胸痛亞專業(yè)-胸痛單元卒中亞專業(yè)-卒中單元創(chuàng)傷亞專業(yè)-創(chuàng)傷組及病房中毒亞專業(yè)鑒別診斷亞專業(yè)CPR亞專業(yè),42,醫(yī)院質(zhì)量鏈,環(huán)環(huán)相扣各專業(yè)和科室都是其中一環(huán)誰也不能離開誰鏈的整體強度取決于其中最薄弱的一環(huán),43,急診醫(yī)學的專業(yè)范圍,院前急救平時戰(zhàn)爭災(zāi)

23、害院內(nèi)急診急診室急診病房及其它部位急診,44,我國院前急救幾種主要的EMSS模式,45,院前急救理想模式——南寧？,通訊管理統(tǒng)一，分院定點合理布局,46,災(zāi)害醫(yī)學,醫(yī)學必須面對災(zāi)害急診醫(yī)學一部分院前-院內(nèi)都相關(guān)特點對病人：不以個體為中心醫(yī)療隊伍：不以個體為中心，強調(diào)行政與統(tǒng)一指揮的突出重要性需要準備：一套體制和預案（方案、人員、設(shè)備）,47,,醫(yī)療急救鏈,從現(xiàn)場到后方醫(yī)院效率—有條不紊、各司其職,,災(zāi)害源,搶險隊,,

24、擔架隊,,,,高級搶救區(qū),一般搶救區(qū),分診區(qū),,尸體停放,,轉(zhuǎn)運區(qū),,,,公路,,停機坪,,家屬區(qū),總指揮,48,災(zāi)害醫(yī)療救治的關(guān)鍵,避免緊缺的醫(yī)療資源用于輕癥各司其職，避免混亂,49,高級搶救區(qū),有立即的生命危險A：呼吸道梗阻或呼吸困難、停止B：呼吸不全或趨于停止C：休克、心包填塞、活躍出血解除氣胸鎮(zhèn)痛、保暖、抗驚厥可能干擾其它病人的人需相應(yīng)的空間、人員和設(shè)施、物品,50,,院內(nèi)急診科建設(shè),51,急診醫(yī)學,院前急救：F

25、irst Aid病人在社會上（含災(zāi)害）政府主導專業(yè)人士+群眾涉及社會多方面急救與轉(zhuǎn)運業(yè)務(wù)上盡量尋找提前需一套EMSS專業(yè)結(jié)構(gòu),院內(nèi)急診In-hospital Emergency Care病人已到醫(yī)院內(nèi)病人范圍更廣專業(yè)性更強與院內(nèi)其他專業(yè)界面自身專業(yè)性team work,52,急診在醫(yī)院中重要性提高,收入：急診收入占全院毛收入10-25%人員5-7%，面積3-5%住院病人來源急診來源逐年上升北京朝陽醫(yī)院劉

26、寶玉、李寧報告40%住院醫(yī)培養(yǎng)：主要搶救在DEM，2000/年綜合訓練，急診醫(yī)學知識普及訓練窗口：檢查、信譽、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量代表糾紛多,53,院內(nèi)急救的發(fā)展趨勢,1、急救綠色通道2、創(chuàng)傷治療中心3、急診內(nèi)外科4、急救專業(yè)化趨向：EICU、急診手術(shù)室24小時開放、MODS與?？萍膊〖本?54,急診亞?？?依需求依可能,胸痛亞?？颇X卒中亞?？畦b別診斷亞?？苿?chuàng)傷亞專科中毒亞專科EICU亞?？?55,急診科理想運轉(zhuǎn)模式

27、,急診科能否高效率、高質(zhì)量搶救急?；颊?，是醫(yī)院管理水平和技術(shù)水平的重要標志 1、具備條件的醫(yī)院宜全科急救、及時分流 2、三甲醫(yī)院目前宜成立內(nèi)科組和創(chuàng)傷組，分工協(xié)作，揚長避短 3、開始起步，固定依托：有專業(yè)特色，中醫(yī)特色,56,展望院內(nèi)急診,醫(yī)院將重視急診、將主動研究如何發(fā)展擴建調(diào)人、培訓加強與急救網(wǎng)聯(lián)系加強對急診結(jié)構(gòu)、發(fā)展必要、前景、政策的研究急診醫(yī)學將在與各傳統(tǒng)?？频牟粩嗄Σ林邪l(fā)展政府將重視院前急救，將選擇政策游移

28、，緩慢,57,展望院前急救網(wǎng)（城市）,全體市民普遍受到BLS培訓5分鐘內(nèi)救護車到現(xiàn)場救護車內(nèi)裝備齊全監(jiān)護（EKG、 SpO2、 BP）、簡易測定（血糖、血型、血氣、電解質(zhì)）除顫、手術(shù)燈、呼吸機、O2、吸引器、手術(shù)包通訊、數(shù)據(jù)傳遞、全球定位專業(yè)醫(yī)助急救中心及各大醫(yī)院通訊設(shè)施完備,58,展望院前急救網(wǎng)（鄉(xiāng)村）,區(qū)域規(guī)劃、縣鎮(zhèn)兩極醫(yī)院為核心救護車隊伍和指揮系統(tǒng)救護車與設(shè)備車上急救隊伍通訊聯(lián)絡(luò),59,總結(jié)：急診模式的討論,