急診醫(yī)學概述

1、急診醫(yī)學概述,云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院朱虹江,自我介紹,主任醫(yī)師、教授，云南省名中醫(yī)。先后任省中醫(yī)院ICU主任、急診科主任、急診教研室主任、科教科科長兼GCP辦公室主任，現(xiàn)任臨床技能實驗教學中心主任。兼中華中醫(yī)藥學會肺病學分會常委，省中醫(yī)藥學會常務理事、急診專業(yè)委員會主委、《云南中醫(yī)學院學報》常務編委等。主持、參與科研課題30余項，發(fā)表文論著40余篇部。,[主要內容],一、 意義與概念二、 急診醫(yī)學發(fā)展與現(xiàn)狀三、

2、 急救醫(yī)療服務體系四、 急診醫(yī)學的特點五、 急診醫(yī)學的設置和運作六、 急診醫(yī)學的醫(yī)療流程七、 急診研究的領域八、 急診運行模式九、 急診醫(yī)學教學十、 急診科管理的特點十一、影響急診醫(yī)學發(fā)展的主要因素十二、急診科學科發(fā)展方向,十大自然災害致死排行榜,自然災害-地震,自然災害-洪水,自然災害-龍卷風,自然災害-火山爆發(fā),人為災害-火災,人為災害-交通事故,隨著社會的進步與生活節(jié)奏加快，近半個世

3、紀以來，人類疾病譜發(fā)生了很大的變化，心腦血管疾病、意外傷害、急性中毒等以急驟起病為特點的臨床情況增多，對急救醫(yī)療的需求增加。同時，人們對急救的結果提出了更高的要求，如心肺復蘇的結果不僅是要求恢復心臟與呼吸功能，而是最終使患者回歸社會，有較好的生活質量。,一、意義與概念,日常生活與工作中，面對突發(fā)的急性疾病以及意外傷害，需要采取及時有效的醫(yī)療措施，挽救患者的生命。急癥指突然發(fā)生的急性疾病及意外傷害。急救指針對急癥采取的醫(yī)療措施挽救患

4、者的生命，為進一步診治創(chuàng)造條件。急救醫(yī)學急癥的存在需要急救行為，研究急癥與急救的理論與方法的醫(yī)學學科，即為急救醫(yī)學。,一、意義與概念,一、意義與概念,急診醫(yī)學包括復蘇學、急救醫(yī)學、創(chuàng)傷學、災害醫(yī)學、中毒學、危重病醫(yī)學等。急診醫(yī)學是研究急診基本理論與技能，生命支持技術的臨床醫(yī)學學科。急診醫(yī)學是一門獨立的綜合性的新興的邊緣學科，它是現(xiàn)代社會與醫(yī)學發(fā)展的必然結果。,二、急診醫(yī)學發(fā)展與現(xiàn)狀,急診醫(yī)學的產生和發(fā)展是醫(yī)學科學進步和社會需要兩個

5、重要因素促成。 據(jù)美國統(tǒng)計，第一次、第二次世界大戰(zhàn)及朝鮮戰(zhàn)爭中士兵的傷死率分別為8.4%、4.5%、2.5%，而在越南戰(zhàn)爭(1965-1971年)中，由于重視了急救醫(yī)療措施及急救器材的研究與應用，傷死率降至2%以下。,二、急診醫(yī)學發(fā)展與現(xiàn)狀,近百年來,兩次世界大戰(zhàn)交通事故心腦血管病病人的不斷增多,各國政府逐漸認識到發(fā)展急診醫(yī)療服務的重要性和迫切性。,二、急診醫(yī)學發(fā)展與現(xiàn)狀,1924年,意大利的佛羅倫薩就建立了世界上第一個

6、急救醫(yī)療服務組織來進行傷員的救護和轉運1959年，美國建立了加強監(jiān)護病房(ICU)與冠心病監(jiān)護病房(CCU)，提高了搶救成功率。1968年，美國麻省理工工學院倡導建立“急診醫(yī)療服務體系( Emergency medical service system , EMSS)1970年，美國部分城市成立了地區(qū)性的急診醫(yī)療體系1972年，世界衛(wèi)生組織(WHO)將急診醫(yī)學正式列為獨立的醫(yī)學學科1975年，在前西德召開了國際急診醫(yī)學會議，提

7、出了急救醫(yī)療國際化、國際互助化和標準化方針,二、急診醫(yī)學發(fā)展與現(xiàn)狀,我國急診醫(yī)學起步較晚，但發(fā)展迅速。 20世紀50年代中期，開始在大中城市建立急救站1980年，衛(wèi)生部頒發(fā)了“加強城市急診工作”的文件1983年，頒布“城市醫(yī)院急診科（室）建設方案”1986年，中華醫(yī)學會急診分會成立，10月召開了全國第一次急診醫(yī)學學術會議，11月頒布《中華人民共和國急救醫(yī)療法》，并設置全國統(tǒng)一的急救電話為“120”。 至此，急診醫(yī)學在我國被正式

8、列為一門獨立的醫(yī)學學科,二、急診醫(yī)學發(fā)展與現(xiàn)狀,目前，國內縣級以上醫(yī)院均設立急診科醫(yī)療水平、急救技能都有明顯提高。衛(wèi)生部制定三級甲等醫(yī)院急診科的設置例如觀察床大于30張，固定編制人員大于70％等，保證急診學科的發(fā)展。,三、急救醫(yī)療服務體系,一、院前急救院前急救由通訊、醫(yī)療、運輸3大要素組成。通訊：分為有線通訊與無線通訊2類。 醫(yī)療：包括現(xiàn)場評估與現(xiàn)場救治。轉送 ：現(xiàn)場救治后應用急救運輸工具將患者轉送至相關醫(yī)療單位接受進一步診治

9、。,三、急救醫(yī)療服務體系,二、院內急救1．急診科搶救 快速檢查病情，作出病因判斷，并根據(jù)需要實施心肺復蘇、抗休克、外傷處理等治療，待患者生命體征平穩(wěn)后，進入急診觀察室，或根據(jù)病情需要轉入相關病區(qū)及進入重癥監(jiān)護病房進一步診治。2．監(jiān)護室救治 重癥監(jiān)護病房是決定傷病者生死存亡的最后一個環(huán)節(jié)。對危重患者運用先進的監(jiān)測技術進行連續(xù)的、細致的多指標監(jiān)護，以高度準確的應變能力，采取及時有效的治療措施，從而有效降低死亡率，提高救治成功率。

10、,四、急診醫(yī)學的特點,急診病史的采集 急救的特點為“急”，本質為“救”，對急癥患者應在盡可能短的時間內準確的采集病史，這不僅反映急診醫(yī)生臨床知識的廣度與深度，也反映其臨床經驗與診治水平。 急診醫(yī)學是一門用最少的數(shù)據(jù)和最短的時間來挽救生命減輕病痛的藝術。,四、急診醫(yī)學的特點,急診科工作特點時間性： 生命的急救具有很強的時間性,急救時,醫(yī)護人員應迅速敏捷,判斷準確,救治及時,有條不紊 充分體現(xiàn)“時間就是生命”,四、急

11、診醫(yī)學的特點,復雜性: 急救醫(yī)學的對象是人,鑒于患者的健康基礎不同,年齡懸殊大,病史敘述不詳以及疾病種類復雜,且病情發(fā)展不同，醫(yī)務人員專業(yè)知識、工作經驗和技術水平又參差不齊,必然增加了急救醫(yī)療工作的復雜性,四、急診醫(yī)學的特點,條件性: 由于各類各級醫(yī)院的性質和任務不同,醫(yī)療設備、技術力量、人員素質、管理水平和搶救條件都有所不同,故救治水平高低質量優(yōu)劣是受諸多條件影響的,五、急診醫(yī)學的設置和運作,急診科設置獨立的臨床二級學科提

12、供全天24小時醫(yī)療服務救護車通道和“綠色通道”,五、急診醫(yī)學的設置和運作,診療區(qū)：候診廳、登記處、分診處、診室、治療（注射）室搶救區(qū)：搶救復蘇室、清創(chuàng)室、手術室輔助區(qū)：化學檢驗室、影像學檢查室（X線、CT、核素）、計價收費處、急診藥房,五、急診醫(yī)學的設置和運作,觀察區(qū)：留觀室（病房）、輸液中心重癥監(jiān)護區(qū)：EICU特殊區(qū)：傳染病人隔離室、發(fā)熱診室、精神病人隔離室、心理安撫室醫(yī)務人員專用區(qū)：辦公、學習、會議、庫房、更衣、值班、餐

13、室,五、急診醫(yī)學的設置和運作,具備對急危重癥的處理能力，如心跳呼吸驟停、急性冠脈綜合癥、腦卒中、多臟器功能衰竭綜合癥、休克、急性中毒、創(chuàng)傷、嚴重感染、水電解質和酸堿平衡失調等對各種突發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生事件的應急能力。,五、急診醫(yī)學的設置和運作,具備各種急救操作條件：如電擊除顫、人工通氣、床旁血流動力學監(jiān)測、臨時心臟起搏器、靜脈溶拴、緊急血液凈化、各種穿刺技術、各種導管置入、清創(chuàng)縫合、輸注血液/蛋白/生物制品等。,五、急診醫(yī)學的設置和運作,危重

14、癥搶救技術,五、急診醫(yī)學的設置和運作,氣管插管術,五、急診醫(yī)學的設置和運作,五、急診醫(yī)學的設置和運作,深靜脈穿刺術,五、急診醫(yī)學的設置和運作,六、急診醫(yī)學的醫(yī)療流程,患者分類第一層次：一般急診患者（非緊急） 予口服/肌注/靜脈藥物：經簡單、對癥處理后回家第二層次：半緊急患者 靜脈輸液：在急診科停留數(shù)小時后回家,六、急診醫(yī)學的醫(yī)療流程,第三層次：緊急患者 經初步檢查/診斷/處理后收入急診觀察區(qū)/住院部病房■第四層次：危重

15、患者 經緊急救治后收入ICU監(jiān)護病房第五層次：危殆患者 經“綠色通道”直接進入搶救復蘇室/清創(chuàng)室/手術室/導管室,七、急診研究的領域,院前急救(pre-hospital care)復蘇學( resuscitation)創(chuàng)傷學( trauma)危重病醫(yī)學( critical care medicine)中毒學( intoxication)兒科急救( pediatric emergency)災難醫(yī)學( disa

16、ster medicine),七、急診研究的領域,院前急救西方發(fā)達國家將醫(yī)療救護與消防、警察連結在一起,七、急診研究的領域,國內，統(tǒng)一的急救電話“120”。目前，沒有統(tǒng)一的模式。 北京急救中心本身擁有一家數(shù)百張病床的醫(yī)院救護車可以送病人回急救醫(yī)院或送往附近醫(yī)院。 上海對救護車進行統(tǒng)一管理，將傷病員送往最近的醫(yī)院。 廣州則采用網絡的形式，由急救指揮中心調派。,七、急診研究的領域,復蘇學 心臟腦復蘇（CPCR）是急診醫(yī)

17、學研究重點方面 2000年，國際心肺復蘇(CPR)與心血管急救(ECC)指南 2015年，國際心肺復蘇與心血管急救指南（美國心臟協(xié)會 AHA）,七、急診研究的領域,生存鏈 早期呼救 早期CPR 早期除顫 早期高級生命支持,七、急診研究的領域,CPR步驟*C circulation 循 環(huán)*A air-way 氣 道*B breathing

18、 人工呼吸*D defibrillation 除 顫,七、急診研究的領域,評估與呼救,七、急診研究的領域,開放氣道（air-way ） 壓額舉頜法 （下顎推前法）,七、急診研究的領域,人工呼吸（breathing） 評估呼吸 復蘇姿勢 人工呼吸 10-12次/分,七、急診研究的領域,循環(huán)評估（circulation）檢查循環(huán)征象（頸動脈）胸外按壓

19、 100次/分,七、急診研究的領域,除顫(defibrillation),七、急診研究的領域,腦復蘇仍然是復蘇學中的薄弱環(huán)節(jié)，復蘇成功者有相當比例的神經系統(tǒng)致殘率,甚至處于“植物人”狀態(tài),七、急診研究的領域,創(chuàng)傷學( trauma)目前，我國創(chuàng)傷的第一位原因是車禍2000年，我國公安交管部門共受理道路交通事故620,000起，事故致死94，000人，致傷420，000人其它的原因有暴力、墜落、

20、災難意外等,七、急診研究的領域,創(chuàng)傷的初始階段即所謂黃金1小時（Golden hour）里，臨床上往往表現(xiàn)出諸多創(chuàng)傷的共同問題，尤其在生命體征不穩(wěn)定和多發(fā)傷復合傷的患者急診科醫(yī)生責無旁貸地擔負起創(chuàng)傷初始的診治工作,七、急診研究的領域,創(chuàng)傷的流行病學多發(fā)傷（兩個部位以上嚴重創(chuàng)傷）和復合傷（兩種原因）有關創(chuàng)傷的研究：現(xiàn)場分類、處置和轉送、抗休克、生命支持、器官功能保護,七、急診研究的領域,七、急診研究的領域,七、急診

21、研究的領域,危重病醫(yī)學( critical care medicine)危重病的概念急性病和危重病急診科醫(yī)療工作的重點和難點衡量急診科醫(yī)護人員技術水平的指標急診ICU(EICU),七、急診研究的領域,中毒學( intoxication)急性中毒事件有增多的趨勢自殺、誤服、投毒農藥中毒、藥物（化學藥物、中藥）中毒、鼠藥中毒、氣體中毒洗胃、催吐、導瀉、排毒、活性炭、特異性解毒藥、血液凈化,七、急診研究的領域,北京中國預防醫(yī)

22、學科學院的中毒控制咨詢中心是目前較權威的全國性中毒控制中心（Poisoning Control Center ,PCC）可通過電話和internet服務廣州市十二醫(yī)院中毒控制咨詢中心,七、急診研究的領域,重癥中毒患者透析治療,七、急診研究的領域,兒科急救( pediatric emergency)我國的獨生子女政策小兒急診的特點與發(fā)達國家和地區(qū)相比，我國的兒科急救水平較薄弱,七、急診研究的領域,災難醫(yī)學( disaster m

23、edicine)災難和災難醫(yī)學的地位自然災害：地震、臺風、洪水人為災害：車禍、沉船、空難、戰(zhàn)爭急診科提供醫(yī)療救援在政府協(xié)調下多部門（醫(yī)療、消防、警察、交通等）合作災難預案,七、急診研究的領域,八、急診運行模式,目前國際上主要形成 3 個醫(yī)院內急診運行模式 急診醫(yī)學專業(yè)模式 多學科模式 跨專業(yè)模式這 3 個模式的主要區(qū)別在于提供急診醫(yī)療服務的醫(yī)生的類型不同,八、急診運行模式,急診醫(yī)學專業(yè)模式多數(shù)

24、國家與地區(qū) ( 如美國、澳大利亞、加拿大、英國、香港、新加坡等國及我國臺灣地區(qū))采用了專業(yè)急診醫(yī)學模式。當今世界發(fā)展最為迅速、影響最深最廣的急診運行模式。,八、急診運行模式,它由經過急診臨床專業(yè)訓練的急診醫(yī)生(EPs) 提供急診醫(yī)療服務這一模式最主要的特點是急診醫(yī)學是作為獨立的醫(yī)學專業(yè)存在急診醫(yī)生有自己的專業(yè)方向——急診醫(yī)學,八、急診運行模式,急診醫(yī)學專業(yè)模式的優(yōu)勢帶著各種病癥來急診科的病人是不分科的, 需要急診醫(yī)生具備處理各

25、類醫(yī)學急癥的能力醫(yī)療機構只需提供一組醫(yī)生來解決所有醫(yī)學急癥,八、急診運行模式,急診醫(yī)學作為一門醫(yī)學專業(yè)有助于吸引、挽留醫(yī)學生和年輕醫(yī)生，從事急診臨床工作, 以利于急診醫(yī)療質量的提高作為一門醫(yī)學專業(yè), 有利于促進急診醫(yī)學研究、教育和培訓,八、急診運行模式,多學科模式為數(shù)不少的國家, 特別是在西歐(如法國、德國等), 他們采用多學科模式作為院內急診運行模式由來自不同醫(yī)學專業(yè)的醫(yī)師提供急診醫(yī)療服務多學科模式的主要特點是急診醫(yī)學不

26、是一門獨立的醫(yī)學專業(yè)急診臨床工作的醫(yī)生通常是麻醉科醫(yī)生、內科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產科和兒科醫(yī)生這一模式在世界上的影響力在逐漸減弱,八、急診運行模式,急診醫(yī)學跨專業(yè)模式 一些國家 (如比利時、日本、約旦、以色列等)采用跨專業(yè)模式作為其醫(yī)院內急診運行模式急診工作的醫(yī)生最初已經完成其他醫(yī)學專業(yè)訓練, 再通過培訓項目、進修項目或讀研究生等方式, 接受急診醫(yī)學教育和訓練,八、急診運行模式,急診醫(yī)學跨專業(yè)模式的優(yōu)勢在缺乏正規(guī)的急診醫(yī)學住院醫(yī)

27、師培訓項目時, 能有足夠的醫(yī)師從事急診臨床工作不同專業(yè)的臨床醫(yī)師聚在急診工作, 可以相互學習, 相互彌補來完成醫(yī)療工作這一模式很可能會限制急診醫(yī)學的發(fā)展, 因為醫(yī)生在臨床工作和學術研究時常會把思維停留在他們原來的醫(yī)學專業(yè)方向上,九、急診醫(yī)學教學,我國尚未實行如發(fā)達國家和地區(qū)采用的急診專科醫(yī)師的培訓、考核和發(fā)證的制度，亦無類似“College for Emergency Medicine”這類負責培訓和考核的機構。但在綜合醫(yī)院尤其

28、是教學醫(yī)院里，從醫(yī)科大學分配到急診科的醫(yī)生均經過嚴格的培訓，三年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或研究生教育。,九、急診醫(yī)學教學,急診醫(yī)學的教學研究生教學： 目前，國內一些醫(yī)學院校已有急診醫(yī)學博士點、3年制碩士研究生教學,九、急診醫(yī)學教學,本科生教學： 國內部分高等學府近年來建立急診醫(yī)學系 例如浙江大學 更多醫(yī)學院校急診醫(yī)學多為選修課 編制了統(tǒng)編急診醫(yī)學教科書,九、急診醫(yī)學教學,進修醫(yī)師教學： 基層醫(yī)院的醫(yī)生

29、到大醫(yī)院進修是一個很普 遍的提高業(yè)務水平的途徑 許多大醫(yī)院承擔了對進修醫(yī)師帶教工作 反過來又推動了自身的醫(yī)療和研究工作 中山一院急診科有國家級的繼續(xù)教育培訓班，每年2屆,九、急診醫(yī)學教學,急診科醫(yī)師的繼續(xù)教育： 國家規(guī)定每位主治醫(yī)師每年必須獲得一定的繼 續(xù)教育分數(shù)，獲分的方式包括參加各種類型的 學術會議和業(yè)務學習，撰寫和發(fā)表論文、講課 這項規(guī)定提高了在職醫(yī)務人員獲取新知識的自 覺性。急診科醫(yī)師不僅參加

30、急診醫(yī)學新進展的 學習，還了解相關?？频膶W術動態(tài)，使知識不 斷更新,九、急診醫(yī)學教學,對大眾進行急診急救知識的普及教育： 我國民眾的急診急救知識較貧乏，掌握徒手 CPR和創(chuàng)傷自救技能的人很少 尚未開展過以普及急救知識和技能為核心的大 規(guī)模宣傳活動，造成某些病人搶救時機的延誤 甚至導致嚴重的后果 急診醫(yī)務人員有責任以各種方式向大眾宣傳和傳 授急救知識及技能，并希望政府能加入這方面的投入,

31、九、急診醫(yī)學教學,急診醫(yī)學教學的重點是：突出對急性病和危重癥的認識 各系統(tǒng)的急危重癥 以某種癥狀/體征為突出表現(xiàn)的急癥 臨床綜合征（涉及多系統(tǒng)） 意外傷害/事故,九、急診醫(yī)學教學,強調對急救技能和方法的掌握 心肺腦復蘇； 人工通氣/呼吸機； 生命體征監(jiān)護； 電復律； 深靜脈置管； 各種體腔穿刺；血液凈化療法；氧氣療法；輸血療法；各種急救藥物的使用……,九、急診醫(yī)學教學,提高對診斷和鑒別診

32、斷的能力 較寬的臨床知識面 臨床思維開闊 診斷能力強 善于利用各種輔助檢查方法,九、急診醫(yī)學教學,加強對醫(yī)患間溝通技巧的訓練 對高風險環(huán)境的認識 法律法規(guī)意識 醫(yī)患摩擦,九、急診醫(yī)學教學,已創(chuàng)辦了 《中華急診醫(yī)學》、《中國危重病急救醫(yī)學》、《中國急救醫(yī)學》、《內科急危重癥雜志》、《嶺南急診醫(yī)學》、《內科急危重癥》等專業(yè)雜志 全國急診醫(yī)學會學術會議時間，每兩年舉辦屆,十、急診科管理的特點,

33、角色的雙重性：臨床一線/服務窗口工作的連續(xù)性：24小時/365天不間斷服務環(huán)境的復雜性：醫(yī)學、社會、心理因素混雜病種的多樣性：急診患者以病情輕重緩急來界定崗位的高風險性：工作壓力/心理壓力醫(yī)務人員的流動性和其他部門的協(xié)調性,十一、影響急診醫(yī)學發(fā)展的主要因素,政府的觀點和支持力度社會環(huán)境 / 經濟環(huán)境的影響急診科在醫(yī)院的地位突發(fā)性事件的推動（如美國911，中國SARS）學科內涵的突破性成就（如上世紀60年代的復蘇學）

34、公眾和媒體的關注程度,十二、急診科學科發(fā)展方向,國家和政府更加重視急診急救工作，城市院前急救系統(tǒng)更趨向完善，逐步建立起符合我國國情的EMSS系統(tǒng) 急診科作為獨立的臨床二級學科在醫(yī)療、教學、科研和管理上不斷取得新成果，學科地位牢固，吸納更多的人才,十二、急診科學科發(fā)展方向,通過自身的發(fā)展和吸納其它?？频膬?yōu)秀研究成果，急診科的臨床醫(yī)療水平不斷提高，為急危重癥病人提供更加優(yōu)質的服務建立更多急診醫(yī)學博士點和相關的實驗室，對急診醫(yī)學的基礎和臨