循環(huán)系統(tǒng)用藥知識(shí)

1、循環(huán)系統(tǒng)常見病癥循環(huán)系統(tǒng)常見病癥有:高血壓、心絞痛、心功能不全、高血脂、腦卒中等等,藥品知識(shí),高血壓的概況,何謂血壓？ 血壓是血液對血管壁的側(cè)壓，分為收縮壓（高壓）和舒張壓（低壓）。收縮壓是心臟在收縮射血中期即心室收縮時(shí)的壓力，此時(shí)動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈血壓急劇上升達(dá)到最大；舒張壓是心臟收縮射血末期即心室舒張時(shí)的壓力，此時(shí)的動(dòng)脈壁回縮，動(dòng)脈血壓降到最低。何謂高血壓？ WHO與國際高血壓聯(lián)盟對高血壓作出的規(guī)定是：年齡在1

2、8歲以上，在未服抗高血壓藥的情況下，休息時(shí)收縮壓（SBP）大于18.6kPa(140mmHg)或舒張壓(DBP)持續(xù)大于12.0kPa(90mmHg)者即是高血壓癥。,血壓的分類,高血壓的分類,高血壓病按病因可分為兩類。1、原發(fā)性高血壓——是指原因不明的高血壓，占90%以上，目前尚難根治但能被控制。2、繼發(fā)性高血壓——是指血壓升高有明確的病因，占5%-10%，這種高血壓可能是由腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病如腎上腺腫瘤或增生和其它原因?qū)е隆?

3、高血壓的分期,根據(jù)WHO與國際高血壓聯(lián)盟（ISH）的規(guī)定，依據(jù)舒張壓水平和臟器的受累程度把高血壓分為輕、中、重度（或1、2、3期）、高血壓急癥或高血壓危象等4期。 一期：收縮壓大部分時(shí)間波動(dòng)于140～159mmHg，舒張壓波動(dòng)在90～99mmHg之間，休息后降至正常，臨床上無心臟、腦、腎、眼底并發(fā)癥表現(xiàn)。 二期：收縮壓大部分時(shí)間波動(dòng)于160～179mmHg，舒張壓波動(dòng)在100～109mmHg之間，休息后不能降至正常，并有下列至少

4、一項(xiàng)者：①X射線、心電圖檢查，有左心室肥大的征象；②眼底檢查，見有顱底動(dòng)脈普遍或局部變窄硬化；③蛋白尿和或血清肌酐濃度輕度升高。,續(xù)上,三期收縮壓持續(xù)超過180mmHg，舒張壓持續(xù)超過110mmHg，合并有心、腦、腎器質(zhì)性及功能性損傷的1項(xiàng)或多項(xiàng)者：①腦血管意外或高血壓腦??；②心力衰竭；③腎功能衰竭；④眼底出血或滲出，有或無視乳頭水腫。 高血壓危象（或高血壓急癥）包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。急癥的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高，血壓超過1

5、80mmHg和120mmHg，并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、主動(dòng)脈夾層瘤等。亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。 　　 從上述分期可見，一期高血壓病心腦腎等臟器尚未受到損害；二期高血壓病有心腦腎輕度損害或單一靶器官損害的征象，但仍處于器官功能代償階段；而三期高血壓病和高血壓危象期心腦腎器官損害嚴(yán)重，且已喪失代償能力。,人體正常的心率和脈壓差是多少？,人體的

6、正常脈博（脈率）為：男性：60~100次/min女性：70~90次/min兒童約90次/min新生兒140次/min人體正常的脈壓差（成人）：30~40mmHg人體脈壓差大，說明動(dòng)、靜脈的血管韌性和彈性差，可能有動(dòng)脈粥樣硬化，易誘發(fā)腦血管和主動(dòng)脈夾層破裂，需要對抗動(dòng)脈硬化治療。,高血壓的晨峰現(xiàn)象,類似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者的“晨僵”現(xiàn)象、慢性咽炎者的聲帶“晨嘶”和抑郁癥病人的癥狀“晨重”一樣，人體的血壓也具有晨峰現(xiàn)象。即一般人從清晨

7、起，收縮壓開始迅速升高20~50mmHg，舒張壓升10~15mmHg，在中午達(dá)到峰值，或在清晨、下午各出現(xiàn)1次高峰，使血壓曲線形態(tài)呈“雙峰一谷”的長柄勺形狀。而在晚上血壓則開始降低，于睡眠時(shí)降至低谷，血壓在日間的峰值上降低10%~20%，曲線像一個(gè)大勺子，被稱為勺型高血壓。,續(xù)上,但少部分病人的血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓的20%，血壓曲線不呈勺型，又稱為非勺型高血壓者。兩種類型高血壓選藥是不同的，服藥時(shí)間分別為勺型高血壓者適

8、宜在晨起時(shí)服用降壓藥，非勺型高血壓者適宜在夜間睡前服用降壓藥。為降低血壓晨峰現(xiàn)象、安全度過心血管病的高發(fā)時(shí)段、恢復(fù)高血壓者的正常血壓，建議有血壓晨峰現(xiàn)象者應(yīng)避免清晨進(jìn)行激烈和大運(yùn)動(dòng)量的鍛煉，選擇適宜的服藥時(shí)間，達(dá)到個(gè)體化和優(yōu)化治療的目的。,勺型和非勺型高血壓者如何選藥？,對勺型高血壓者提倡晨起服用長效降壓藥，如美托洛爾緩釋劑、硝苯地平緩（控）釋劑、非洛地平、氨氯地平、洛沙坦、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與血壓晨峰基本同步，達(dá)到理

9、想的降壓效果。若服用每日2次的中效制劑，則以清晨7時(shí)和下午3~4時(shí)各服用1次為好，一般勺型高血者不宜在睡前或夜間服藥。,續(xù)上,對于非勺型高血壓者，提倡在夜間睡前服用長效抗高血壓藥，如依那普利、地爾硫卓、美托洛爾緩釋劑、氨氯地平、洛沙坦、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與夜間血壓的高峰基本同步，達(dá)到理想的降壓效果。服用纈沙坦可使的非勺型高血壓轉(zhuǎn)變?yōu)樯仔脱獕海虼藢Ψ巧仔透哐獕赫邅碚f，晚間服用洛沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦酯、厄貝沙坦

10、等，將獲得更好的效果。,降壓藥的分類,續(xù)上,續(xù)上,續(xù)上,續(xù)上,抗高血壓藥的用藥原則,應(yīng)根據(jù)高血壓的不同類型、分期以及合并病癥選用適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞?、根?jù)病情及藥物特點(diǎn)選擇應(yīng)用藥物：在原發(fā)性高血壓中，對癥狀不明顯，且無產(chǎn)生其他心血管病的危險(xiǎn)因素存在的高血壓病人可不用藥物治療，采取限制鈉鹽攝入、運(yùn)動(dòng)等措施，可使血壓降至正常水平；若血壓不能控制在正常范圍內(nèi)或有其他危險(xiǎn)因素存在如糖尿病、高脂血癥、靶器官損害等應(yīng)進(jìn)行藥物治療。噻嗪類利尿藥、β受體

11、阻斷劑、鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及AT1受體阻斷藥以及復(fù)方制劑等均可作為治療高血壓的一線藥物。若病人對一種藥效果不好，可加作用機(jī)制不同的另一種藥。如利尿藥可大大提高ACEI的降壓作用，也可與β受體阻斷劑或鈣通道阻滯藥合用。,續(xù)上,二、采用個(gè)體化治療方案：不同類別的降壓藥在某些方面具有相對優(yōu)勢，可根據(jù)患者年齡、性別、種族、病理特點(diǎn)、相伴的其他疾病等情況及藥物的特點(diǎn)，采用個(gè)體化治療方案讓患者得到最佳的抗高血壓治療。同時(shí)防止動(dòng)脈粥

12、樣硬化的發(fā)展，控制其他危險(xiǎn)因子（如高脂血癥、糖尿病、吸煙等），逆轉(zhuǎn)靶器官的損傷，維持和改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低心血管的發(fā)病率及死亡率等。,續(xù)上,三、根據(jù)合并癥選用抗高血壓藥物：如高血壓合并冠心病或心力衰竭者，可選用利尿藥、哌唑嗪、甲基多巴、卡托普利等作用緩和而不使心率加快的藥物，不宜選用肼屈嗪；合并腎功能不良者應(yīng)選用利尿藥、甲基多巴、肼屈嗪等不影響腎功能的藥物，胍乙啶和可樂定降壓同時(shí)使腎血流量減少，不宜選用；合并消化性潰瘍者不宜選

13、用利血平；合并腦血管功能不全者應(yīng)慎用或禁用胍乙啶及神經(jīng)節(jié)阻滯藥，避免降壓過快及引起直立性低血壓；高血壓合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病者，不宜選用β受體阻斷劑；高血壓合并糖尿病或痛風(fēng)者不宜選用噻嗪類利尿藥。,針對高血壓的各種合并癥有哪些藥可作為首選？,1.高血壓時(shí)預(yù)防腦卒中：要預(yù)防腦卒中的發(fā)生，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑優(yōu)于β受體阻斷劑，鈣通道阻滯劑優(yōu)于利尿劑，如服用纈沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利

14、、纈沙坦+氫氯噻嗪等.,續(xù)上,2.高血壓合并心衰：癥狀較輕者除控制體重、限制鹽量、積極降壓外，選用ACEI和β受體阻斷劑。ACEI有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。癥狀較重者將ACEI、β-RB、ARB和醛固酮受體阻斷劑（螺內(nèi)酯）與袢利尿劑（呋塞米）合用。當(dāng)發(fā)生全心力衰竭除降血壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。如無禁忌證，都應(yīng)積極使用ACEI和β-RB，不能耐受者可換用ARB。但不宜應(yīng)用鈣通道阻滯劑（CCB）。,續(xù)上,3.高血壓合并

15、左心室肥厚：ARB優(yōu)于β-RB，可延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化，CCB優(yōu)于利尿劑和β-RB。4.高血壓合并心絞痛：尤其是勞力型心絞痛首選β-RB，如普萘洛爾、美托洛爾等；穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或ACEI，硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平，均有降壓及緩解心絞痛的作用。,續(xù)上,5.高血壓合并冠心?。菏走xβ-RB，次選ACEI。 β-RB既可降低心率、血壓，減少心肌收縮力，同時(shí)降低心肌耗氧量，對抗心律失常。可用藥品有：美托洛爾、倍他洛爾、

16、比索洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛。6.高血壓合并高脂血癥：首選β-RB，次選α-RB，β-RB中的美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，α-RB中的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血漿膽固醇，增加高密度膽固醇。 此外對老年人收縮壓和舒張壓均較高者或脈壓差較大者應(yīng)選用CCB；對新診斷的輕、中度高血壓者，初始治療宜選利尿劑或β-RB。,高血壓藥合并糖尿病者如何選藥,高血壓合并高脂血癥、糖尿病的所謂“三高癥”概率非常大，幾乎占據(jù)高血壓

17、患者的1/3。為避免高血壓糖尿病對腎和心血管的損害，要求將血壓降至130/80mmHg以下，因此常需聯(lián)合用藥。理論上糖尿病人的血壓應(yīng)當(dāng)控制在患者能夠耐受的盡可能較低的血壓水平。治療首選ACEI或ARB，ACEI對防止Ⅰ型糖尿病的腎損害有益，其中卡托普利、福辛普利兼具防治糖尿病、高血壓腎病，減少尿蛋白質(zhì)的作用。當(dāng)需聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如患者不能耐受兩者可互換。利尿劑、β-RB、CCB可作為二線藥或次選，CCB中的硝苯地平、尼

18、卡地平不僅不影響糖代謝且可消除低密度脂蛋白，對抗動(dòng)脈硬化。利尿劑和β-RB宜小劑量使用。除非血壓控制不佳或有前列腺肥大，一般不使用α-RB。老年糖尿病患者降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)、逐步達(dá)標(biāo)，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬，如以140/90mmHg為治療目標(biāo)，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。,續(xù)上,糖尿病腎病者尿蛋白＞1g/d時(shí)，血壓目標(biāo)應(yīng)≤125/75mmHg，并盡可能將尿蛋白降至正常。故一般需用1種以上，甚至3種藥方能使血壓控制達(dá)標(biāo)，此時(shí)首選ACE

19、I/ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、β-RB聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)血肌酐＞2mg/dl時(shí)，推薦用袢利尿劑。藥品和劑量宜逐步增加，避免使血壓過急下降，同時(shí)注意觀察在血壓下降時(shí)腎功能的變化。,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,比較合理的配伍：1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI）+利尿藥；如：馬來酸依那普利片+氫氯噻嗪2、鈣拮抗劑+交感神經(jīng)阻滯劑；如：波依定(非洛地平緩釋片)+復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0)3、ACEI+鈣拮抗劑；如：馬來酸依那普

20、利片+非洛地平緩釋片（或硝苯地平緩釋片）4、利尿藥+交感神經(jīng)阻滯劑如：氫氯噻嗪+復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓0),老年人的高血壓有哪些特點(diǎn)？,⒈老年高血壓主要由動(dòng)脈粥樣硬化、血管彈性減退所致，部分由老年前期高血壓病演變而來。⒉半數(shù)以上為收縮壓升高，外周阻力增加，主要表現(xiàn)為以收縮壓高為主，波動(dòng)性大，由于動(dòng)脈硬化和血管彈性差，脈壓差大。同時(shí)易引起體位性低血壓和心力衰竭。⒊中年原發(fā)性高血壓病發(fā)展而來，多為混合型高血壓病。,續(xù)上,⒋多

21、數(shù)人伴有心、眼等重要器官不同程度的損害，預(yù)后較差。⒌根據(jù)老年人的生理特性，如血漿容量及體液量趨于降低，血管壁張力下降，腎素受體、β受體及壓力感受器的敏感性均下降，血漿腎素及醛固酮水平相對低下，心房肽增加及老年人血壓在夜間有自發(fā)下降等特點(diǎn)，對老年人而言，適用于ACEI和CCB者較多。ACEI不僅降壓且可對抗衰老導(dǎo)致的動(dòng)脈壁肌層增厚和內(nèi)皮增生，修復(fù)高血壓累及的心、腦、腎的損害，顯著改善生活質(zhì)量。WHO提倡：老年人高血壓病治療的選藥順序?yàn)椋?/p>

22、利尿劑、β-RB、CCB、ACEI。,老年人如何選用降壓藥？,⒈早發(fā)現(xiàn)、早治療。首先采用非藥物治療作基礎(chǔ)，繼而藥物控制，降壓藥須長期服用，并因人和并發(fā)癥而異，初始用藥宜從小劑量開始。⒉聯(lián)用兩種或兩種以上的藥。如利尿劑有很好的降壓作用，對老年單純收縮期高血壓的療效顯著，可降低心、腦血管病的死亡率。對老人而言，選用ACEI和CCB，不僅降壓，且可對抗動(dòng)脈壁肌層增厚和內(nèi)皮增生，有助于修復(fù)心、腦、腎的損害。,續(xù)上,⒊對收縮壓較高或伴浮腫者，應(yīng)

23、選利尿劑或吲達(dá)帕胺。對舒張壓較高或心率偏快者，應(yīng)選β受體阻滯劑；收縮壓和舒張壓均較高或脈壓差較大者，應(yīng)選CCB；對伴心肌肥厚、心力衰竭、高血壓腎病者應(yīng)選用ACEI；對伴糖尿病、高脂血癥者，應(yīng)選用α受體阻滯劑，此類藥不會(huì)引起血脂增高，且對老年前列腺肥大者尚有治療作用。,續(xù)上,⒋平穩(wěn)降壓，維持血壓在一個(gè)穩(wěn)定的水平，血壓不宜忽高忽低；理想的降壓藥應(yīng)平穩(wěn)、緩和、持久、方便，一日僅服1次，作用維持24小時(shí)。⒌降壓時(shí)注意血糖、血脂的改變，更重要的

24、是保護(hù)心、腦、肝、腎。口服降壓藥時(shí)，推薦并用阿司匹大，其具對抗血小板聚集的作用，可防止血栓形成，小劑量給藥（一日40~50mg）可預(yù)防暫時(shí)性腦缺血、心肌梗死、血栓。,高血壓可選哪些中成藥？,中醫(yī)將高血壓歸在“眩暈”、“頭痛”的范疇，臨床上分為肝火上炎型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型和痰濁內(nèi)蘊(yùn)4型，在癥狀和選藥上宜有所區(qū)別。肝火上炎型：癥狀有眩暈頭痛、耳鳴口苦、面紅目赤、煩躁易怒、舌紅、苔黃燥、脈弦，治療宜清肝瀉火，可選用清腦降壓片、牛黃降壓

25、丸、清肝降壓膠囊，用于肝陽上亢眩暈可選腦立清膠囊。,續(xù)上,陰虛陽亢型：常有眩暈頭痛、腰酸耳鳴、手足心熱、面頰潮紅，五心煩熱，失眠多夢，肢體麻木，舌質(zhì)紅，苔薄白 。治療上宜滋陰降火，可選復(fù)方羅布麻片、知柏地黃丸。陰陽兩虛型：癥狀有眩暈頭痛、耳鳴、心悸氣短、畏寒肢冷、夜間尿頻、舌淡、苔白、脈沉細(xì)弦。治療宜滋陰壯陽，可選桂附地黃丸、金匱腎氣丸 、壯腰健腎丸 。,續(xù)上,痰濁內(nèi)蘊(yùn)型：癥狀有眩暈頭痛或頭痛如蒙、眩暈重痛、胸膈滿悶、惡心嘔吐、痰涎、