年醫(yī)院感染病歷討論

1、,（一）原發(fā)病病歷摘要 患者，女，50歲，因“查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤7年余，呈增長趨勢”于2014年4月3日入院。,,現(xiàn)病史：患者于7年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，后期隨訪呈增長趨勢。 2個(gè)月前月經(jīng)來潮后經(jīng)量明顯增多，有大量黑色血塊，約為既往經(jīng)量2倍，1個(gè)月前出現(xiàn)乏力、心悸、無頭暈，查血常規(guī)提示:血紅蛋白65g/L，于“聊城市人民醫(yī)院”行彩超檢查提示：多發(fā)性子宮肌瘤（大者約3.6cm x 3.7cm）自行口服止血及糾正貧

2、血藥物，后流血減少，乏力較前減輕。2天前于“聊城市人民醫(yī)院”行宮腔鏡檢查提示：宮腔占位。為求手術(shù)治療，來我院就診，門診以“子宮肌瘤”收入院。 既往史：既往身體健康。否認(rèn)藥物過敏史，及手術(shù)史。否認(rèn)傳染性疾病史，以往曾因月經(jīng)量多，多次繼發(fā)“貧血”，自服藥物糾正。 個(gè)人史、家族史無特殊。,,入院時(shí)體格檢查：體溫36.8 ℃,脈搏76次/分，呼吸19次/分，血壓113/75mmHg, 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清

3、，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，心、肺、腹部檢查無明顯異常，婦科檢查：外陰正常，陰道通暢，無異常分泌物，宮頸光滑，子宮增大如孕2+月妊娠，質(zhì)硬，外形不規(guī)則，無壓痛，活動好，雙附件未及異常。,,入院后主要輔助檢查結(jié)果： 血常規(guī)：白細(xì)胞3.87×109/L 中性粒細(xì)胞 62.5% 淋巴細(xì)胞29.2% 血紅蛋白95g/L病毒標(biāo)志物結(jié)果：乙肝表面抗原（+） 丙肝抗

4、體（—） HIV抗體（—） 梅毒抗體（—）彩超提示：子宮肌瘤（5.5×5.0cm）,,入院診斷：1、子宮肌瘤；2、貧血?入院后原發(fā)病主要治療經(jīng)過：入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，有手術(shù)指證，無明顯手術(shù)禁忌，經(jīng)科內(nèi)討論家屬選擇經(jīng)陰全子宮切除術(shù)，于2014年4月4日在硬腰聯(lián)合麻醉下行經(jīng)陰道子宮全切+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)前30分鐘應(yīng)用頭孢曲松鈉1

5、g，靜脈滴注，預(yù)防手術(shù)部位感染，術(shù)中見子宮體積增大如2+月妊娠大小，左側(cè)輸卵管見3×2cm積水，右側(cè)輸卵管及雙側(cè)卵巢未見異常，剖視標(biāo)本見宮腔內(nèi)一大小約5×4cm肌瘤，術(shù)中快速病理回報(bào)：子宮平滑肌瘤。手術(shù)順利，出血約100ml，手術(shù)持續(xù)120分鐘。病人安返病房。,,（二）醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展及防控過程描述及分析1.醫(yī)院感染發(fā)生及演變過程患者術(shù)后第一天，體溫持續(xù)在37℃以上，最高達(dá)38.℃，考慮術(shù)后吸收熱，給予萘普生0

6、.2g口服。第二天、第三天體溫最高達(dá)38.7 ℃， 查血常規(guī)：白細(xì)胞8.37 × 109/L， 中性粒細(xì)胞：86.0%， 血紅蛋白66g/L，建議輸血，本人及家屬拒絕。術(shù)后第四天，體溫38.7 ℃，查體見陰道膿性分泌物，做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，更換頭孢哌酮舒巴坦(2g,q8h)、甲硝唑（250ml，bid），甲硝唑 250ml陰道沖洗，抗感染治療。停用頭孢曲松鈉，血常規(guī)：白細(xì)胞5.7 × 109/L，中性粒細(xì)胞：

7、83.3%，血紅蛋白85g/L。,,術(shù)后第六天，體溫正常，查體見陰道少量分泌物，盆腔彩超：盆腔內(nèi)可探及范圍約2.6 × 3.5 × 2.2cm的液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差, 血常規(guī)：白細(xì)胞5.26 × 109/L，N:72.7% ，Hb75g/L，陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示：大腸埃希菌。 根據(jù)藥敏結(jié)果選用亞胺培南西司他丁鈉1g，q12h，每日換藥，加強(qiáng)抗感染治療。術(shù)后第24天，體溫正常，查體仍見陰道少量分泌物，盆腔

8、彩超可見：1.2 × 2.1 × 2.1cm液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，查血常規(guī)：白細(xì)胞3.12 × 109/L，N:65.0% ，Hb72g/L，考慮應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉14天，立即停用所有藥物 ，改為理療、中藥灌腸。結(jié)合病灶清除+沖洗引流，局部換藥，現(xiàn)患者無全身癥狀，期間（術(shù)后11天）分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果仍為：大腸埃希菌，耐藥譜同第一次。,,2、醫(yī)院感染診斷 二類切口手術(shù)部位感染（大腸埃希菌）3、此患者醫(yī)院感

9、染特點(diǎn)與分析（1）該患者由于平時(shí)月經(jīng)量多，伴有輕度貧血，血常規(guī)白細(xì)胞偏低，抵抗力低。另外患者為鄉(xiāng)村肛腸醫(yī)師，在診治病人過程中接觸該病原體機(jī)會較多，都是導(dǎo)致醫(yī)院感染的高危因素。（2）就手術(shù)而言，患者因經(jīng)陰子宮全切，其手術(shù)切口類型屬于清潔-污染切口（二類切口），且手術(shù)部位靠近肛門、尿道口，手術(shù)部位受污染的幾率明顯增高。,,（3）該患者切口感染病原體是大腸埃希菌，大腸埃希菌是泌尿道、腸道感染常見細(xì)菌，該患者為經(jīng)陰道手術(shù)，且靠近尿道、肛門，

10、存在可能的感染途徑。（4）圍術(shù)期貧血的糾正、營養(yǎng)支持及抗菌藥物的應(yīng)用等都與術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)?；颊咝g(shù)后復(fù)查血常規(guī)示中度貧血，建議輸血糾正，患者及家屬拒絕，且患者飲食較差。圍術(shù)期使用的抗菌藥物為頭孢曲松鈉，1g,bid，參照后來的藥敏結(jié)果，屬于耐藥菌，難以阻止SSI的發(fā)生。,,4、此患者醫(yī)院感染診治難點(diǎn)及要點(diǎn) 該患者術(shù)后第一天開始發(fā)熱，最高達(dá)38. 7℃，第四天既有陰道膿性分泌物。手術(shù)部位感染發(fā)生于術(shù)后早期，判斷和處理比較及時(shí)，

11、患者主要癥狀是發(fā)熱、陰道膿性分泌物，及時(shí)送檢做細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為SSI。因此，細(xì)致全面的觀察是及早發(fā)現(xiàn)SSI征象的基礎(chǔ)，另外盡早對可疑SSI的傷口局部分泌物做病原學(xué)檢測，特別是做藥敏試驗(yàn)對指導(dǎo)應(yīng)用抗菌藥物至關(guān)重要。本例患者即是在藥敏結(jié)果指導(dǎo)下及時(shí)更換敏感藥物并及時(shí)清理切口分泌物，才使感染得到控制，保證了傷口盡快愈合。,,（三）此類患者醫(yī)院感染的防控要點(diǎn)1、術(shù)前評估患者的一般情況，根據(jù)具體情況給予治療，于機(jī)體情況改善后再進(jìn)行手術(shù)。針對此類患

12、者，充分的術(shù)前準(zhǔn)備（清潔灌腸、陰道擦洗）、糾正貧血等，對于預(yù)防感染非常重要。2、做好心理護(hù)理，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)，改善不良的衛(wèi)生習(xí)慣，提高自我防護(hù)意識。消除患者的思想顧慮，予以鼓勵(lì)、安慰、關(guān)心，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。3、手術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作對任何感染的預(yù)防都是非常關(guān)鍵的，術(shù)中應(yīng)輕柔操作，盡量減少不必要的組織損傷，術(shù)中嚴(yán)格、細(xì)致的止血，縫合組織層次清晰、嚴(yán)密、不留死腔。手術(shù)人員在處理其他有菌部位時(shí)，盡量用器械操作，所有接觸過污染器官的紗

13、布和器械，用后應(yīng)立即撤離手術(shù)臺，手套一旦污染，應(yīng)立即更換。,,4、正確使用預(yù)防性抗菌藥物 對于此類經(jīng)陰子宮全切的手術(shù)患者，需要考慮可能感染的病原菌種類，有針對性地選擇抗菌藥物預(yù)防感染。選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)原則，首選一、二代頭孢菌素及頭孢曲松，宜在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。5、術(shù)后傷口的細(xì)致觀察與換藥：術(shù)后傷口局部狀況及引流情況的細(xì)致觀察對于早期發(fā)現(xiàn)SSI也非常關(guān)鍵，另外術(shù)后傷口換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作對預(yù)