常見傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、常見傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）,鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 疾病預(yù)防控制科,主講人：馮亞珍 （主任醫(yī)師）,概論,,常見病種發(fā)病數(shù)量表,病原攜帶=檢出病原體+無明顯臨床表現(xiàn)（如肝功能正常）疑似病例=流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+一般非特異性檢查（血、糞常規(guī)、肝功能）仍不能明確診斷的臨床病例診斷=流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)+僅非特異性檢查（血、糞常規(guī)）確診病例=流行病學(xué)史或者臨床表現(xiàn)+特異性檢查（乙肝DNA、丙肝RNA、細(xì)菌培養(yǎng)）,病例分類的選擇：,乙型

2、病毒性肝炎,乙肝病毒的三對抗原-抗體系統(tǒng)：,抗HBcIgG陽性：出現(xiàn)較遲，可保持?jǐn)?shù)年甚至終身，是既往感染的標(biāo)志。,第一對：,第二對：,第三對：,抗HBcIgM陽性：提示乙肝病毒急性感染或者慢性肝炎急性發(fā)作。,HBV感染自然史,HBV感染的自然病程一般分為四個階段：第一階段：為免疫耐受期。 其特點(diǎn)是HBV復(fù)制活躍，HBsAg和HBeAg陽性，HBV-DNA較高、ALT正?；蜉p度升高、肝組織學(xué)無明顯異?；蛴休p度異常。臨床表現(xiàn)無癥

3、狀。第二階段：為免疫清除期。 患者免疫耐受消失，進(jìn)入免疫活躍期，表現(xiàn)為HBV-DNA下降、ALT升高和肝組織學(xué)有壞死炎癥等，這一階段可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年。,,第三階段：為非活動或者低（非）復(fù)制期。 這一階段表現(xiàn)為HBeAg陰性，抗HBe陽性，HBV-DNA檢測不到或者低于檢測下限。ALT正常，肝細(xì)胞壞死炎癥緩解，這一階段也稱非活動性HBsAg攜帶狀態(tài)。第四階段：為再活躍期。 非活動性HBsAg

4、攜帶狀態(tài)可持續(xù)終身，但是也有部分患者可能隨后出現(xiàn)自發(fā)的或免疫抑制等導(dǎo)致HBV-DNA復(fù)制，出現(xiàn)伴或不伴HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBV-DNA滴度升高和ALT升高。,診斷病例標(biāo)準(zhǔn),疑似急性乙肝：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：{或{,1.1 近期出現(xiàn)無其他原因可釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疸。,1.3 HBsAg陽性。,1.2 肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清膽紅素升高。,1.3 HBs

5、Ag陽性。,,確診急性乙肝：符合疑似病例的前提條件下+下列任何一項(xiàng)可診斷為： 1.4 有明確證據(jù)表明6個月內(nèi)曾檢測血清HBsAg陰性。1.5 抗-HBc IgM陽性1:1000以上。1.6 肝組織學(xué)符合急性病毒性肝炎改變。1.7 恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn)，抗HBs陽轉(zhuǎn)。,,疑似慢性乙肝：符合下列任何一項(xiàng)可診斷：{{{,4.1 急性HBV感染超過6個月仍HBsAg陽性或發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性超過6個

6、月。,4.3 慢性肝病患者的體征如：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾腫大等。,4.2 HBsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HBc IgM陰性。,4.2 HBsAg陽性持續(xù)時間不詳，抗HBc IgM陰性。,4.4 血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋白升高或膽紅素升高。,4.3 慢性肝病患者的體征如：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣和肝脾腫大等。,,確診慢性乙肝：符合3種疑似病例的前提條件下+HBV-DNA陽性或H

7、BeAg陽性可診斷為：確診慢性乙肝。,乙肝肝硬化：,符合7.1 血清HBsAg陽性或有明確的慢性乙肝病史的前提條件+下列任何一項(xiàng)可診斷：{{{,7.2 血清白蛋白降低或血清ALT或AST升高或血清膽紅素升高，伴有脾功能亢進(jìn)（血小板和\或白細(xì)胞減少）或明顯有食管、胃底靜脈曲張或肝性腦病或腹水。,7.3 腹部B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查有肝硬化的典型表現(xiàn)。,7.4 肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成。,,從以上

8、規(guī)則中，我們不難看出幾個邏輯：1、 肝功能異常是診斷：病毒性肝炎的重要條件之一。2、 肝功能正常，血清HBsAg陽性只填報乙肝病原攜帶病例。3、 乙肝五項(xiàng)示：1.3.5陽性、肝功能異常時，HBV-DNA肯定是陽性。如遇此情況可直接報確診病例4、 乙肝五項(xiàng)示：1.4.5陽性，肝功能異常時，HBV-DNA陽性的結(jié)果是確診慢性乙肝唯一重要診斷條件。5 、有明確證據(jù)表明6個月內(nèi)曾檢測血清HBsAg陰性。不僅僅是區(qū)分急、慢性乙肝的重

9、要條件，還是診斷為：確診急性乙肝病例的重要條件之一。,丙型病毒性肝炎,1989年，由Michael Houghton領(lǐng)導(dǎo)的研究組首次克隆、鑒定丙肝病毒基因序列；12月在羅馬舉行了第一次丙型肝炎國際會議，至此丙型肝炎得到了公認(rèn)。,,衣殼,RNA基因組,,,病毒顆粒（核心）蛋白,丙肝病毒模式圖,Choo QL, et al. Science. 1989; 244(4902): 359-62.,14,丙肝病例診斷標(biāo)準(zhǔn),衛(wèi)生部--2008-

10、12-11發(fā)布，丙型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS213--2008），要求2009-6-15起實(shí)施，代替WS213—2001 2010年5月衛(wèi)生部下發(fā)《現(xiàn)行法定報告管理傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)匯編》（衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)），即衛(wèi)生部頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 213-2008）,診斷依據(jù),3.1 流行病學(xué)史（詳細(xì)詢問）3.1.1 曾接種過血液、血液制品或其他人體組織、細(xì)胞成分治療，或器官移植。3.1.2 有血液透析史、不潔注射史，或其他消毒不嚴(yán)格的有

11、創(chuàng)檢查、治療史，有靜脈注射毒品史。3.1.3 職業(yè)供血者，特別是接受過成分血單采回輸者。3.1.4 與HCV感染者有性接觸史，或HCV感染者（母親）所生的嬰兒。,3.2 臨床表現(xiàn),3.2.1急性丙型病毒性肝炎3.2.1.1 病程在6個月以內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.1.2 可有輕度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴有低熱或出現(xiàn)黃疸。3.2.1.3 部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。

12、3.2.1.4 部分患者可無明顯癥狀和體征。3.2.2慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1 病程超過6個月，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。3.2.2.3 部分患者可無明顯癥狀和體征。3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化3.2.3.1 可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。3.2.3.2 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食

13、管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)。3.2.3.3 失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。,3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查,3.3.1 急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清膽紅素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2 血清抗-HCV陽性。3.3.3 血清HCV-RNA陽性。,3.4 組織病理學(xué)檢查,3.4.1 急性丙型病毒性肝炎可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等

14、多種病變，其組織學(xué)特征包括：單核細(xì)胞增多癥樣病變，即單個核細(xì)胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀；肝細(xì)胞大泡性脂肪變性；膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成；常見界面性炎癥。3.4.2 慢性丙型病毒性肝炎肝組織中?？捎^察到不同程度的界面炎、匯管區(qū)淋巴浸潤甚至淋巴濾泡形成、膽管損傷及不同程度的纖維化，小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、庫弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化在慢性丙型病毒性肝炎病理改變的基礎(chǔ)上出

15、現(xiàn)肝纖維化及小葉結(jié)構(gòu)的改變，即假小葉形成。,3.5 影像學(xué)檢查,3.5.1 急性丙型病毒性肝炎B超、CT或MRI可顯示肝脾輕度腫大。3.5.2 慢性丙型病毒性肝炎B超、CT或MRI顯示肝實(shí)質(zhì)不均勻，可見肝臟或脾臟輕度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化B超、CT或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀、肝實(shí)質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈增寬，脾臟增大。,依據(jù)流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室、組織病理學(xué)及影像學(xué)檢測結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷；

16、確診丙型病毒性肝炎須依據(jù)HCV-RNA檢測。,診斷原則,,當(dāng)前丙肝病例報告標(biāo)準(zhǔn)建議,分類一：疑似丙肝病例：僅抗體陽性/肝功能正常/未做RNA 臨床診斷病例：抗體陽性+流病史/癥狀/肝功能異常實(shí)驗(yàn)室確診病例：疑似/臨床病例+HCV RNA陽性分類二： 急、慢性分類：僅對HCV RNA陽性者，并結(jié)合臨床、影像、病理等區(qū)分急慢性多次就診——不重復(fù)報告。除非更改病例類型時，需填寫訂正報告卡。,感染性腹瀉病,2.1 腹瀉 dia

17、rrhea每日排便3次或以上，且糞便性狀異常，如稀便、水樣便，黏液便、膿血便或血便等。2.2 感染性腹瀉 infeetious diarrhea由病原微生物及其產(chǎn)物或寄生蟲所引起的、以腹瀉為主要臨床特征的一組腸道傳染病，本標(biāo)準(zhǔn)則僅指除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉。,流行病學(xué)史,全年均可發(fā)病，但具有明顯季節(jié)高峰，發(fā)病高峰季節(jié)常隨地區(qū)和病原體的不同而異；細(xì)菌性腹瀉一般夏秋季節(jié)多發(fā)，而病毒感染性腹瀉、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌腹瀉等

18、則秋冬季節(jié)發(fā)病較多。發(fā)病者常有不潔飲食(水)和(或)與腹瀉病人、病原攜帶者、腹瀉動物、帶菌動物接觸史，或有流行地區(qū)居住或旅行史；需排除致瀉性的過敏原、化學(xué)藥品暴露史及癥狀性、器官功能失調(diào)等非感染性腹瀉病史。食(水)源性感染常為集體發(fā)病并有共進(jìn)可疑食物(水)史；某些沙門菌(如鼠傷寒沙門菌)、腸致病性大腸桿菌(EPEC)、A組輪狀病毒和柯薩奇病毒感染可在嬰兒群體中引起暴發(fā)流行。主要病原體引起的感染性腹瀉的流行病學(xué)特征參見附錄A。,臨床表

19、現(xiàn),每日大便次數(shù)≥3次，糞便性狀異常，可為稀便、水樣便，黏液便、膿血便或血便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、食欲不振及全身不適。病情嚴(yán)重者，常并發(fā)脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、休克等，甚至危及生命。已排除由O1血清群和O139血清群霍亂弧菌、志賀菌屬、溶組織內(nèi)阿米巴及傷寒沙門菌以及甲、乙、丙型副傷寒沙門菌所致的腹瀉。,實(shí)驗(yàn)室檢查,糞便常規(guī)檢查糞便有性狀改變，常為黏液便、膿血便或血便、稀便、水樣便。黏液便、膿血便或血便，鏡檢可有多量紅

20、、白細(xì)胞，多見于沙門菌、侵襲性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、彎曲菌、耶爾森菌等細(xì)菌和某些病毒等所致的腹瀉。稀便、水樣便，鏡檢可有少量或無紅、白細(xì)胞，多見于腸產(chǎn)毒性大腸桿菌、輪狀病毒、隱孢子蟲、氣單胞菌等所致的腹瀉。,病原學(xué)檢查,從糞便、嘔吐物、血等標(biāo)本中檢出O1血清群和O139血清群霍亂弧菌、志賀菌屬、溶組織內(nèi)阿米巴、傷寒沙門菌以及甲、乙、丙型副傷寒沙門菌以外的感染性腹瀉病原體，或特異性抗原、特異性核酸片段檢測陽性。,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷

21、病例：應(yīng)同時符合臨床癥狀、非特異性的糞便常規(guī)檢查，流行病學(xué)史供參考。確診病例：應(yīng)同時符合臨床診斷和從糞便、嘔吐物、血等標(biāo)本中檢出O1血清群和O139血清群霍亂弧菌、志賀菌屬、溶組織內(nèi)阿米巴、傷寒沙門菌以及甲、乙、丙型副傷寒沙門菌以外的感染性腹瀉病原體，或特異性抗原、特異性核酸片段檢測陽性。,常見感染性腹瀉的主要類型,1、沙門菌腸炎2、腸致瀉性大腸桿菌腸炎3、致瀉性弧菌腸炎4、彎曲菌腸炎5、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌腸炎6、輪狀病毒腸

22、炎7、諾瓦克病毒腸炎8、腸腙病毒腸炎9、隱孢子蟲病10、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎,細(xì)菌性痢疾,由痢疾桿菌引起的腸道傳染病。流行病學(xué)史：菌痢常年散發(fā)，夏秋多見，常引起流行，通常5月份發(fā)病率開始上升。8-9月份達(dá)高峰，10月份逐漸減少。衛(wèi)生條件差的環(huán)境內(nèi)飲食或社會秩序混亂的居住環(huán)境等。均可能引起流行。臨床表現(xiàn)：畏寒、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、排粘液膿血便及里急后重感，嚴(yán)重者起病急、突起高熱、反復(fù)抽搐、嗜睡、昏迷、迅速發(fā)生循環(huán)衰竭和呼吸衰竭，

23、而腸道癥狀輕或者無，病情兇險。,病例分類,疑似病例 腹瀉、有粘液膿血便或水樣便及稀便。伴里急后重感，尚未確定其他原因引起的腹瀉。臨床診斷病例 同時具備：1、流行病學(xué)史（不潔飲食、菌痢接觸史） 2、臨床表現(xiàn)（起病急、畏寒發(fā)熱、粘液膿血便、大便量少且便前腹痛、伴里急后重感） 3、糞常規(guī)（白細(xì)胞≥15/HP、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）實(shí)驗(yàn)室確診病例

24、 臨床診斷的基礎(chǔ)上，做細(xì)菌培養(yǎng)（志賀菌陽性）。,手足口病,由多種腸道病毒（柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見）引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。流行病學(xué)史：腸道病毒主要經(jīng)糞-口途徑和呼吸道飛沫傳播，也可接觸病人皮膚黏膜皰疹或接觸糞便等（手、毛巾、水杯、玩具、食具、床上用品以及醫(yī)療器具）均能造成本病傳播。一年四季均可發(fā)病，以夏秋多見，常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，幼兒園常發(fā)生集體

25、感染、家庭中也有發(fā)病集聚現(xiàn)象。臨床癥狀：體溫多在38度，于發(fā)熱同時或1-2天后口腔黏膜出現(xiàn)皰疹，皰疹潰破后形成潰瘍，疼痛明顯，流口水及拒食，手、足、臀部出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，同時伴有消化道和呼吸道癥狀。重癥病例伴有肌肉痙攣，可不出現(xiàn)皰疹或少量散在皰疹，病情兇險可迅速發(fā)展為肺水腫和腦炎。,病例分類,臨床診斷病例 同時具備：1、流行病學(xué)史（集聚場合或患兒接觸史） 2、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、頭疼、食欲減退部

26、分伴惡心、嘔吐?？谇弧⑹?、足、臀出現(xiàn)斑丘疹和皰疹，皰內(nèi)液體較少，周圍有紅暈、中央無凹陷。掌背面均有，口腔黏膜皰疹應(yīng)于皰疹性咽頰炎鑒別） 3、血常規(guī)（一般病例白細(xì)胞數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞數(shù)可明顯增高）實(shí)驗(yàn)室確診病例 臨床診斷的基礎(chǔ)上，做病毒核酸分離出（柯薩奇病毒A16型（Cox A16）或腸道病毒71型（EV 71） ）。,水痘,水痘-帶狀皰疹病毒引起的傳染病，但兩種疾病

27、的臨床表現(xiàn)不同。流行病學(xué)：冬春季高發(fā)?？赏ㄟ^呼吸道、皮膚接觸進(jìn)行傳播。原發(fā)性感染，多見于兒童。歷年來因疫苗接種的普及，兒童患病率有所下降。本病病后可獲得持久免疫，恢復(fù)后病毒可長期潛伏在脊髓后根N節(jié)或腦神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時，使病毒被激活發(fā)生皮膚感染，以沿身體一側(cè)周圍神經(jīng)出現(xiàn)呈帶狀分布，成簇的皰疹為特征。常見于成人。,臨床癥狀,臨床癥狀：皮膚黏膜相繼出現(xiàn)紅色斑丘疹、丘疹、皰疹及結(jié)痂，同一部位可同時存在，并有瘙癢感。皮疹分批出現(xiàn)呈

28、向心性分布。潛伏期7-21天，平均14天。嬰幼兒無前驅(qū)期癥狀，年長兒童有發(fā)熱，頭痛，無力及上呼吸道炎癥表現(xiàn)，出疹后首先見于頭面部和軀干部。 皮疹發(fā)展：紅斑疹—丘疹—皰疹。皰疹單房透亮，水皰壁薄易破，周圍有紅暈。以后變渾濁，最后結(jié)痂。脫落后不留疤。水痘為自限性疾病，10左右自愈。免疫功能缺陷者或使用激素者，可形成播散型和持續(xù)性水痘，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。如：水痘肺炎、水痘腦炎、水痘肝炎等。,診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷病例 應(yīng)同時具備：1

29、、流行病學(xué)史（集聚場合或患兒接觸史）2、臨床癥狀 {,2、皰疹單房透亮，水皰壁薄易破，周圍有紅暈。,1、皮膚黏膜相繼出現(xiàn)紅色斑丘疹、丘疹、皰疹及結(jié)痂，同一部位可同時存在， 并有瘙癢感。皮疹分批出現(xiàn)呈向心性分布,實(shí)驗(yàn)室確診病例,應(yīng)在臨床診斷的基礎(chǔ)上取得以下：實(shí)驗(yàn)室檢查為確診該病提供病原學(xué)證據(jù)，可以做檢驗(yàn)皰疹刮片，將比較新鮮的皰疹基底組織刮下，涂片染色，可以看到多核巨噬細(xì)胞內(nèi)有包涵體，表明與病毒相關(guān)，這是較特異的表現(xiàn)。但對于

30、非典型的病例還可做病毒分離，把皰疹液接種到人皮纖維乳細(xì)胞中，然后分離病毒，最后用電鏡觀察，一旦分離成功即可確診。,流行性腮腺炎,診斷依據(jù)2.1 流行病學(xué)史發(fā)病前14d～28d有與流行性腮腺炎患者接觸史或當(dāng)?shù)赜辛餍行匀傺琢餍小?.2 臨床表現(xiàn)2.2.1 發(fā)熱、頭痛、乏力，食欲不振等。2.2.2 單側(cè)或雙側(cè)腮腺和(或)其他唾液腺腫脹、疼痛，張口和咀嚼或進(jìn)食酸性食物時疼痛加劇。2.2.3 伴腦膜腦炎時有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征或意

31、識改變。2.2.4 伴睪丸炎時有睪丸或附睪腫痛。2.2.5 伴胰腺炎時有嘔吐、上中腹疼痛與壓痛。,診斷原則：主要依靠流行病學(xué)史、腮腺和(或)其他唾液腺急性腫大，除外其他原因引起的腮腺腫大做出診斷。確診病例需要作實(shí)驗(yàn)室特異性檢查。,4.1 疑似病例符合下列任何一條為疑似病例：4.1.1 符合2.2.2；4.1.2 符合2.l和2.2.1；4.1.3 符合2.1和2.2.3；4.1.4 符合2.1和2.2.4；4.1.5 符

32、合2.1和2.2.5。4.2 臨床診斷病例符合下列任何一條為臨床診斷病例：4.2.1 符合2.2.2和2.2.1；4.2.4 符合2.2.2和2.2.3；4.2.3 符合2.2.2和2.2.4；4.2.4 符合2.2.2和2.2.5；4.2.5 符合2.1和2.2.1和2.3.1；4.2.6 符合2.1和2.2.1和2.3.2；4.2.7 符合2.1和2.2.1和2.3.3。,2.3.4 1個月內(nèi)未接種過腮腺炎減毒活疫

33、苗，血清中檢測出腮腺炎病毒特異性IgM抗體。2.3.5 恢復(fù)期與急性期血清(間隔2-4周)腮腺炎病毒IgG抗體滴度比呈4倍或4倍以上升高(含抗體陽轉(zhuǎn))。2.3.6 唾液、尿、腦脊液等體液中分離到腮腺炎病毒。,確診病例符合下列任何一條為確診病例:5.3.1疑似病例或臨床診斷病例同時符合2.3.4；5.3.2疑似病例或臨床診斷病例同時符合2.3.5；5.3.3疑似病例或臨床診斷病例同時符合2.3.6。,流行性感冒,2.1

34、流感病毒分型 type of influenza virus根據(jù)流感病毒核蛋白(NP)、M1蛋白抗原性和基因特性的不同分為甲(A)、乙(B)、丙(C)三型。2.2 甲型流感病毒亞型 subtype of influenza A virus甲型流感病毒根據(jù)其表面的血凝素(H或稱為HA)、神經(jīng)氨酸酶(N或稱為NA)抗原和基因特性的不同又可分為多個亞型。至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個亞型（Hl～H16），神經(jīng)氨酸酶有9個亞

35、型(N1～N9)。2.3 流感樣病例 influenza-like illness發(fā)熱，伴咳嗽或咽痛之一者。,診斷依據(jù),3.1 流行病學(xué)史在當(dāng)?shù)亓餍屑竟?jié)（如我國北方的冬春季，南方的冬春季和夏季），一個單位或地區(qū)集中出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者，或醫(yī)院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。,臨床表現(xiàn),3.2.1 通常表現(xiàn)為急起高熱（腋下體溫≥38℃）、畏寒、頭痛、頭暈、渾身酸痛、乏力等中毒癥狀及咽痛、干咳等呼吸道癥狀，但卡他性癥狀

36、常不明顯。3.2.2 少數(shù)病例有食欲減退，伴有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。3.2.3 少數(shù)病例也可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎、喉炎、支氣管炎、肺炎等，甚至?xí)粑h(huán)衰竭而死亡。3.2.4 在兩歲以下的幼兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾病者，兩肺可有呼吸音減低、濕啰音或哮鳴音，但無肺實(shí)變體征。3.2.5 重癥患者胸部X射線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺實(shí)質(zhì)性病變，少數(shù)可伴有胸腔積液等。3.2.6 外周血象白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對

37、增加，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。,診斷原則,如果在非流行季節(jié)僅根據(jù)臨床表現(xiàn)，流感很難與其他病原體，尤其呼吸道病原體導(dǎo)致的疾病區(qū)別，對流感病例的確診往往需要實(shí)驗(yàn)室的診斷依據(jù)。但在流感流行季節(jié)，當(dāng)?shù)匾粋€單位或局部地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者或醫(yī)院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加時，具備相應(yīng)臨床表現(xiàn)的可作為流感臨床診斷病例。臨床診斷病例： 具備3.1流行病學(xué)史和3.2臨床診斷中任何一項(xiàng)臨床表現(xiàn)者。,3.3

38、 實(shí)驗(yàn)室檢查3.3.1 從患者呼吸道標(biāo)本中分離和鑒定到流感病毒。3.3.2 患者恢復(fù)期血清中抗流感病毒抗體滴度比急性期高4倍或以上。3.3.3 在患者呼吸道標(biāo)本流感病毒特異的核酸檢測陽性或檢測出特異的抗原。3.3.4 采集標(biāo)本經(jīng)敏感細(xì)胞將病毒增殖一代后，流感病毒特異的核酸檢測陽性或檢測出特異的抗原。,確診病例應(yīng)具備下列任何一項(xiàng)： 流感樣病例并具備3.3中的任何一項(xiàng)者。臨床診斷病例并具備3.3中的任何一項(xiàng)

39、者。,布魯氏菌病診斷技術(shù)培訓(xùn),主講人：馮亞珍 （主任醫(yī)師）,鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 疾病預(yù)防控制科 宣,布魯氏菌病,布魯氏菌病(brucellosis 以下簡稱布病)，是由布魯氏菌(brucella 以下簡稱布氏菌)引起的人畜共患的傳染—變態(tài)反應(yīng)性疾病。是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定報告的乙類傳染病。,布魯氏菌顯微照片,,布魯氏菌屬是一組微小的球狀、 球桿狀、 短桿狀細(xì)菌。,該菌在環(huán)境中生存力較強(qiáng)，對低溫和干燥都有很強(qiáng)的抵抗力

40、，在土壤、水、糞、尿、畜舍、皮毛中可生存數(shù)天～4、5個月，在鮮牛乳中甚至長達(dá)18個月。布氏菌對熱、各種常用消毒劑、紫外線和各種射線都很敏感，對各種抗生素和化學(xué)藥物有不同程度的敏感性。,二、傳播途徑,㈠經(jīng)皮膚粘膜直接接觸感染：布氏菌可以通過粘膜、眼結(jié)膜及破損的皮膚侵入人體，某些毒力強(qiáng)的羊種布氏菌可以通過微小傷痕或完整皮膚侵入人體。通過此途徑感染的常見于與病畜密切接觸的畜牧獸醫(yī)、飼養(yǎng)放牧人員、布病專業(yè)工作者以及畜產(chǎn)品加工企業(yè)的職業(yè)人群等。

41、因此，我國及有些國家或地區(qū)將布病定為職業(yè)病。,該途徑感染常發(fā)生于下列場合：1、處理病畜難產(chǎn)、流產(chǎn)及正常產(chǎn)。2、檢查病畜。3、飼養(yǎng)放牧病畜。4、接觸病畜的排泄物，如起羊圈、用羊糞施肥或燒火。5、屠宰病畜、剝皮、切肉、分離內(nèi)臟。6、剪羊毛或從事皮毛、內(nèi)臟加工。7、擠奶或加工病畜奶制品。8、采集病畜、病人的血液和病理材料。9、直接或間接接觸被病畜分泌物、排泄物污染的水、土壤、草料、棚圈、工具用品等。10、從事布氏菌實(shí)驗(yàn)操作

42、及制備布氏菌苗、抗原、抗血清等生物制劑。,㈡經(jīng)消化道傳播：布氏菌通過人們進(jìn)食和飲水，經(jīng)口腔、食管粘膜進(jìn)入機(jī)體。如飲用被污染的水源，食用患布病動物的乳、肉或其他被污染的食品，特別是生食或未煮透食用、污染的手拿吃食物。,㈢經(jīng)呼吸道傳播：吸入被布氏菌污染的飛沫、塵埃、毛屑是招致布病的又一重要途徑。常見于皮毛加工企業(yè)和布病實(shí)驗(yàn)研究過程中。,,三.人群易感性和抵抗力,不分年齡、性別、種族，人類對布病普遍易感，感染發(fā)病主要取決于接觸機(jī)會。,第四章

43、 布病的臨床學(xué),布病的主要特征是長期發(fā)熱、出汗、乏力和關(guān)節(jié)疼痛等。,一、臨床表現(xiàn)（一）潛伏期 潛伏期長短與侵入機(jī)體布氏菌的菌型、菌量、毒力及機(jī)體抵抗力等有關(guān)。一般情況下，為1-3周，平均2周。最短僅3天，最長可達(dá)一年。,（二）前驅(qū)期 大多數(shù)病人，開始時感到全身困倦不適，四肢無力，有明顯的疲乏感，午后畏寒，頭痛，食欲不振，可有輕度的關(guān)節(jié)及肌肉疼痛，還有微熱。臨床上常誤為感冒。,（三）主要臨床表

44、現(xiàn) 1、發(fā)熱：見于布魯氏菌病的各期。每日午后開始加重，次晨逐漸下降。熱型主要有低熱、波狀熱、不規(guī)則熱。但當(dāng)體溫下降時病人反而感到癥狀惡化，痛苦加重。這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。,2、多汗：這是本病的主要癥狀之一。尤以急性期患者為甚，特別是夜晚增多，為其特征。與一般熱性疾病不同的是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時更為明顯，?？蓾裢敢卵?。大量出汗可導(dǎo)致虛脫。,3、疼痛：急、慢性期病人都可有骨關(guān)節(jié)與

45、肌肉疼痛，但性質(zhì)不同，急性期疼痛多呈游走性類似風(fēng)濕，主要在大關(guān)節(jié)處，疼痛十分劇烈。慢性期病人，多固定于一個或幾個關(guān)節(jié)疼痛，以骶、髂、膝、肩、踝關(guān)節(jié)為多見。,4、乏力：疲乏無力感幾乎為所有布病患者所共有。 5、其它癥狀、體征：急性期患者可有食欲不振、腹瀉、便秘、頑固性咳嗽、皮疹等。各期均可出現(xiàn)肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、骨關(guān)節(jié)損害、軟組織腫脹等。男性病人可見睪丸腫大、疼痛，女性可發(fā)生月經(jīng)紊亂、流產(chǎn)、不孕等。,二、診斷,布魯氏菌

46、病的診斷應(yīng)是綜合性的，其主要依據(jù)為： 1、流行病學(xué)史：發(fā)病前病人與家畜或畜產(chǎn)品，布氏菌培養(yǎng)物有密切接觸史，或生活在疫區(qū)的居民，或與菌苗生產(chǎn)、使用和研究有密切關(guān)系者。 2、臨床癥狀體征：出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱(包括低熱)，多汗，肌肉和關(guān)節(jié)酸疼，乏力，多數(shù)患者淋巴結(jié)、肝、脾和睪丸腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)各種各樣的充血性皮疹和黃疸；慢性期患者多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害。,,3、實(shí)驗(yàn)室檢查： （1）實(shí)驗(yàn)室初篩

47、：平板凝集試驗(yàn)（PAT）、虎紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT）陽性或可疑。皮膚過敏試驗(yàn)后24ｈ、48h分別觀察1次，皮膚紅腫浸潤范圍有一次在2.0cm×2.0cm及以上（或4.0cm2以上）。 （2）血清學(xué)檢查：試管凝集試驗(yàn)（SAT）滴度為1∶100（++）及以上（或病程一年以上者SAT滴度為1∶50（++）及以上,或?qū)Π肽陜?nèi)有布氏菌苗接種史者，SAT滴度雖達(dá)1∶100（++）及以上，過2～4周后應(yīng)再檢查，滴度升高4倍及以上

48、）。補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）滴度1∶10（++）及以上?？谷嗣庖咔虻鞍自囼?yàn)（Coomb‘s）滴度1∶400（＋＋）及以上。 （3）分離細(xì)菌：從病人血液、骨髓、其他體液及排泄物等任一種培養(yǎng)物中分離到布氏菌。,,4、診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：應(yīng)同時符合1、2和3（1）中任一項(xiàng)陽性者。確診病例：疑似病例和3（3）或3（2）中任何一種方法陽性者。隱性感染：符合1和3（3）或3（2）中任何一種方法陽性，但不具備2者。（隱性感染是不需要進(jìn)