川崎病多媒體講義

1、川崎病的冠狀動(dòng)脈 損害及治療,潛江市中心醫(yī)院 何智慧,概 述川崎?。╧awasaki disease KD）又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（ MCLS)?1967年由日本的川崎富作提出1972年首次發(fā)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈瘤的改變?死亡率：1.5~2%?心臟后遺癥：13%其中男：15%、女：10%巨大瘤占1%，其中男：1.6%，女：0.3%（五十嵐95年

2、報(bào)告）,流行病學(xué)研究 日本從1970年開始進(jìn)行兩年一次的全國流行病學(xué)調(diào)查，已進(jìn)行了14次，報(bào)道患者總數(shù)為140873人，分別于1979年、1982年、1986年有過3次大流行。1991～1992年第12次全國性的流行病學(xué)調(diào)查共檢出病人11221例，發(fā)病季節(jié)以冬夏為主，發(fā)病高峰年齡為6個(gè)月～11個(gè)月，病死率0.08%。,中國于1983～1992年對全國100所綜合醫(yī)院兒科和兒童醫(yī)院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例3991例，發(fā)病季節(jié)以春夏為主，發(fā)

3、病高峰年齡4歲內(nèi)占80%，病死率0.25%。香港于1989年～1994年共檢出90例，發(fā)病率為25.4/10萬，以秋季多見。臺(tái)灣報(bào)道以5歲以下兒童多見，發(fā)病率為20/10萬，兒童冠狀動(dòng)脈受累者達(dá)23%，病死率0.2%～0.4%。,病因及發(fā)病機(jī)理 原因不詳，與以下因素有關(guān)； 1. 病毒感染 EB、HHV-6 2. 細(xì)菌毒素所致 溶血性鏈球菌、耶爾森假結(jié)核 菌、大腸桿菌 3. 免疫異常

4、 · T、B細(xì)胞活動(dòng)異常 · 細(xì)胞因子釋放,病理變化 分為以下四期：? 初期（1~2周）? 極期（2~4周）? 肉芽腫期（4~7周）? 陳舊期（7周~4年）,初期（1~2周） 微細(xì)血管炎，全身性小動(dòng)脈、靜脈炎，中、大型動(dòng)脈急性內(nèi)膜炎，動(dòng)脈外膜亦可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤，內(nèi)膜為輕度的炎癥浸潤，在病程第10~12天時(shí)中膜也出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤，浮腫、細(xì)胞變性、內(nèi)彈性板斷裂、血管擴(kuò)張

5、。,極期（2~4周） 血管全層均可見廣泛炎癥，外膜、中膜、內(nèi)膜可見細(xì)胞浸潤伴有纖維性肥厚，動(dòng)脈瘤形成，瘤內(nèi)有血栓形成，引起栓塞和血管腔的狹窄。,肉芽腫期（4~7周）中型動(dòng)脈內(nèi)有肉芽增生、血管內(nèi)膜增厚，小動(dòng)脈炎癥消退。陳舊期（7周~4年）中型動(dòng)脈瘢痕形成、內(nèi)膜肥厚、狹窄、鈣化及血管再通；心內(nèi)膜及心肌纖維化。,,發(fā)病第10天，內(nèi)彈性板斷裂、內(nèi)膜炎及肥厚,,,臨床表現(xiàn)及體征1.發(fā)熱 為最早出現(xiàn)的癥狀，體溫達(dá)38~40℃以上

6、，呈稽留熱或弛張熱，可持續(xù)3~4周。2.皮膚粘膜表現(xiàn) ?皮疹 ?肢端變化 ?粘膜表現(xiàn),?皮疹 與發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后不久發(fā)生，呈向心 性、多形性分布，最常見為遍布全身的 尋麻疹樣皮疹，其次為深紅色麻疹樣斑 丘疹，還可見到猩紅熱樣皮疹，無水皰 或結(jié)痂，約一周左右消退。,?肢端變化在急性發(fā)熱早期手足呈廣泛性硬性水腫，指趾呈梭狀腫脹，并有疼痛和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似，繼之手掌、腳底彌漫性

7、紅斑，體溫逐漸下降時(shí)手足硬性水腫及皮疹亦隨之消退，這時(shí)出現(xiàn)膜樣脫屑，即在指趾端和甲床交界處沿甲床呈膜狀或薄片狀脫皮，重者指趾甲可脫落。,?粘膜表現(xiàn) 雙眼球結(jié)膜充血、但無膿性分泌無 及流淚，較干燥，持續(xù)于整個(gè)發(fā)熱期或 更長，唇干皸裂、口腔粘膜充血、楊梅 舌。,3.淋巴結(jié)腫大 一般在發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后3天出現(xiàn)。質(zhì)硬、不化膿，常位于頸部單側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)，有時(shí)枕后或耳后淋巴結(jié)亦可受累。單側(cè)發(fā)生時(shí)要注意與局部膿腫

8、、淋巴結(jié)炎鑒別。,4. 心血管損害（1）心臟炎 發(fā)生在川崎病的急性期內(nèi)，占90%以上， 此時(shí)死因多為心力衰竭或心律失常 ? 心內(nèi)膜炎、瓣膜炎 中度以上的瓣膜反流可致心臟擴(kuò)大、肺水腫 如雜音長期存在，提示瓣膜變形 ? 心肌炎 ? 心包炎 30%有心包積液,（2）冠狀動(dòng)脈病變 ? 冠狀動(dòng)脈炎 發(fā)生率50% ? 冠狀動(dòng)脈瘤 第12天出現(xiàn)擴(kuò)大，8周最明顯， 急性期內(nèi)瘤的

9、發(fā)生率最高 為25~30%， 之后瘤的發(fā)生率僅為10~20%,急性期一過性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)大 持續(xù)性冠狀動(dòng)脈瘤 瘤持續(xù)到發(fā)病60天以后稱之， 多數(shù)病人在一年內(nèi)恢復(fù)正常， 約5~6%不恢復(fù) 冠狀動(dòng)脈瘤血栓性閉塞,? 冠狀動(dòng)脈狹窄 4~7周開始發(fā)生，Suzuki從4562例中選1392例做造影，395例有病變，其中62例冠狀動(dòng)脈分支呈節(jié)段性狹窄,（3）缺血性病變 ?心絞痛 ?心肌梗塞 3/4發(fā)生

10、在1年內(nèi)， 5年內(nèi)發(fā)病者占95%5.其他尿道炎、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝腫大、黃疸等,實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血液改變?血小板明顯增高? CRP陽性?蛋白電泳 球蛋白?2明顯增高?低蛋白血癥?血沉增快, ASO正常,2. 心臟超聲心動(dòng)圖正常冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑~3歲 正常范圍或冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部內(nèi)徑之比>0.3，提示擴(kuò)張,冠狀動(dòng)脈病變的分級(jí)：0級(jí) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑8mm，廣泛、累及1支以上冠

11、狀動(dòng)脈內(nèi)徑在3~5mm之間為擴(kuò)大>6mm或呈球狀、紡錘樣改變者稱為瘤,診 斷診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)日本川崎病研究會(huì)2002年2月修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：一. 主要癥狀1. 持續(xù)發(fā)熱5天以上2. 雙側(cè)球結(jié)膜充血3. 口腔表現(xiàn)：口唇潮紅、干裂、楊梅舌、口 咽粘膜彌漫性充血4. 不定形皮疹,5. 四肢末梢變化： 急性期 手足硬性水腫，掌跖及指趾紅斑；恢復(fù)期 在指趾末端甲床皮膚交界處有膜樣脫皮，此癥狀為川崎

12、病的特征性表現(xiàn)6. 急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大 在6項(xiàng)主要表現(xiàn)中，如有5條以上者即可診斷。但如二維超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變，又能排除其他疾病時(shí)，則有4項(xiàng)主癥即可確診。,二. 參考項(xiàng)目 以下的癥狀出現(xiàn)時(shí)，必須注意觀察。1. 心血管系統(tǒng) 聽診可有心臟雜音、奔馬律、心音低鈍。心電圖改變P-R、Q-T時(shí)間延長、低電壓、ST-T變化、心律不齊。伴有冠狀動(dòng)脈病變者可呈心肌缺血，甚至心肌梗死。2. 消化系統(tǒng) 腹瀉、

13、嘔吐、腹痛、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶增高。3. 血液 白細(xì)胞增多、核左移；血小板增多；CRP陽性；,4. 尿改變 蛋白尿、沉渣中白細(xì)胞增多，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。5. 皮膚 BCG接種部位發(fā)紅、膿皰、抓痕6. 呼吸 咳嗽、流涕、肺部異常陰影7. 關(guān)節(jié) 疼痛、腫脹8. 神經(jīng)系統(tǒng) 抽搐、意識(shí)喪失等,不完全型川崎病的診斷1. 原接種卡介苗瘢痕處再現(xiàn)紅斑（接種后3個(gè)月- 3年內(nèi)易出現(xiàn)2. 肛周脫皮；重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院報(bào)典型KD774例

14、，肛周脫皮為387例（50%）；不完全型KD168例，肛周脫皮72例（42.9%）3. 超聲心動(dòng)圖：冠狀動(dòng)脈輝度增強(qiáng)，擴(kuò)張，動(dòng)脈瘤等改變,4. 實(shí)驗(yàn)室檢查： * CRP≧ 30mg/L:* 血沉≧ 40mm/h* 病程7天后血小板450×109/L* 血漿白蛋白≤30g/L* WBC ≧15×109/L* ALT升高* 尿白細(xì)胞≧10/HP 以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過3項(xiàng)以上對不完

15、全型KD有診斷意義,? 年令12.0×109/L? 紅細(xì)胞壓積+++(>40mg/L),臨床表現(xiàn) 計(jì)分 0 1 2性別 女 男年齡 1y 發(fā)病天數(shù) 16d反復(fù)發(fā)熱

16、 +反復(fù)皮疹 +反復(fù)脫皮 +貧血（Hb30血沉(mm/h) 100實(shí)驗(yàn)室檢查異常持續(xù)時(shí)間 1M心臟擴(kuò)大 + 心律失常 +心肌

17、缺血性癥狀及體征 +心包炎或心包積液 +,,,,治 療1. 阿司匹林（ASA） 1975年開始使用，77年淺井利夫在80屆日本小兒科學(xué)會(huì)上報(bào)告作用：抑制血小板環(huán)氧酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2產(chǎn)生達(dá)到防止血小板聚集及血栓形成。急性期：預(yù)防冠狀動(dòng)脈損害恢復(fù)期：退縮冠狀動(dòng)脈瘤、預(yù)防瘤內(nèi)血栓形成 發(fā)病的第1周給藥比此后給藥動(dòng)脈瘤的發(fā)病減低（血小板凝集亢進(jìn)在第2

18、~3周最為明顯）,劑量：30~50 mg /kg/日一般病人：熱退后減至5~10mg/kg/日，一次性給藥到癥狀消失、血沉正常，共1~3個(gè)月冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者：用至冠狀動(dòng)脈正常（Ø<3mm）為止,2. 丙種球蛋白 1984年由古莊提出作用：封閉血管內(nèi)皮細(xì)胞單核-巨噬細(xì)胞和血小板表面的Fc受體，提供了未知特異性抗體和抗毒素。明顯降低冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生。單用ASA，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率24.4%，加用丙球 為13%

19、,劑量： 400mg/kg/日×5天 配成5%濃 度 1g/kg/日×2天 2g/kg/日×1天 （熱退迅速）注意事項(xiàng)：大劑量用藥應(yīng)于8~12小時(shí)內(nèi)緩慢輸入發(fā)病10天內(nèi)應(yīng)用才能有效防止瘤形成,丙種球蛋白治療耐藥的對策KD對丙種球蛋白治療耐藥的判斷：?發(fā)熱不退T>38℃，持續(xù)48小時(shí)? CRP不下降?白細(xì)胞數(shù)不下降?血漿白蛋白降低<3g/dl?血小板減少

20、?血FDP-E/D dimer和?2-微球蛋白不下降? UCG 冠狀動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng),對策? 丙種球蛋白 1g/kg追加一次 總量4g/kg仍然有發(fā)熱者用以下方法,? 甲強(qiáng)龍沖擊療法甲強(qiáng)的松龍每日20-30mg/kg連續(xù)靜滴1-3日，然后改為強(qiáng)的松每日2mg/kg分次口服，直至CRP正常為止，減量至每日1mg/kg，頓服2~4周。日本東京對100例川崎病兒隨機(jī)對照研究，A組 采用甲強(qiáng)的松龍每日20mg/kg連續(xù)靜滴5日，然后

21、改為強(qiáng)的松每日2mg/kgB組 丙種球蛋白每日400mg/kg靜滴連用3日，同時(shí)給予阿斯匹林每日50mg/kg，潘生丁每日5mg/kg，研究提示早期靜脈輸注強(qiáng)的松龍是防止冠狀動(dòng)脈損害的一種安全有效的方法。,? 烏司他丁 （UTI） 是一種對多種酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶等起作用的多價(jià)酶抑制劑。臨床研究提示UTI是一種內(nèi)源性的抗緊張物質(zhì)，而且也是一種多形核白細(xì)胞（PMN）抑制劑和自由基清除劑及抗內(nèi)源性休克作用的藥物。

22、根據(jù)UTI的藥理作用，在川崎病早期應(yīng)用UTI能阻斷PMN的致病途徑，抑制PMN對纖維蛋白和彈性蛋白的破壞，起到預(yù)防動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈狹窄的形成等并發(fā)癥，并能減少丙種球蛋白的劑量用法 每日3000~5000u/kg ×2靜脈給藥5~7日,? 尿激酶 5000單位/kg×3次/日使用（活化中性粒細(xì)胞，減少組織損害-中野） ?血漿置換 5%Albumin ×3日，可去除高細(xì)胞因子血癥,3. 血栓溶解

23、療法 冠狀動(dòng)脈有血栓形成或發(fā)生心肌梗塞時(shí)應(yīng)用尿激酶 （Urokinase）作用：抑制凝血因子Хa 和凝血酶，具有抗凝和抗血拴形成作用，降低血粘度和改善血液流變學(xué)參數(shù)靜脈給藥：5000u/kg 1小時(shí)內(nèi)給予×3次/日，持續(xù)1~2周與肝素400 u/kg/日合用。,大劑量療法： 2萬u/kg，總量96~120萬u溶于2~3ml注射用水再加入葡萄糖中，1小時(shí)輸液。維持量3000~4000 u/kg持續(xù)

24、3~10小時(shí)。凝血時(shí)間延長1倍或纖維蛋白原<1 g/L ,有出血的危險(xiǎn)性。,冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥： 動(dòng)脈插導(dǎo)管成功后給予肝素50 u/kg靜注，冠狀動(dòng)脈血栓部位到達(dá)后給予5000 u/kg，10分鐘內(nèi)冠脈內(nèi)注射，最多等量×3次，一般需要量48~96萬單位,肝素：每日400U/kg與尿激酶合用法華令：每日 0.1~0.6mg/kg,4. 維生素E、潘生丁治療 有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者需加用，早期有預(yù)防血栓形成的

25、作用劑量：潘生丁 3~5 mg/kg/日至CRP正常后停用 維生素E 20~30mg/kg/日 5. 氟比洛芬（Flurbiprofen) 劑量：2~4mg/kg/日 為非留體抗炎藥，抑制血小板功能 作用強(qiáng)，潰瘍病、哮喘者慎用,6.氟聯(lián)苯丙酸及前列腺環(huán)素　　此兩種藥與阿斯匹林聯(lián)用可取得較好效果。氟聯(lián)苯丙酸每日4mg/kg，熱退后

26、減為每日2mg/kg，前列腺環(huán)素每日2mg/kg，用藥2周后逐漸減量停藥,預(yù) 后1. 再發(fā)率: 5.21%（日本1982~1988，476例 調(diào)查，第一年最高）2. 心肌梗死: 占 1.2~2%，多在病程的第一年內(nèi)發(fā)生，Kato對KD并發(fā)心肌梗死的195例分析有以下臨床特點(diǎn)?多在安靜及睡眠中突發(fā)（占63%）?表現(xiàn)為休克、強(qiáng)烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔 吐等消化道癥狀?無癥狀者占較大比例（占37%，73/1

27、95）,?心肌梗死的預(yù)后與再梗死次數(shù)及冠脈阻塞 部位有關(guān)3.動(dòng)脈硬化發(fā)生的可能性,病情介紹,8床，易榆翔 ，男，6歲。入院時(shí)間：2015-03-20主訴:發(fā)熱半天左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大5天?，F(xiàn)病史：患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不祥，隨后出現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，無咳嗽，無嘔吐，無抽搐，無呼吸困難等。在當(dāng)?shù)剌斠?天后（具體用藥不詳），療效不佳。今來我院就診，門診以“【川崎病】？”收入院。起病以來，患兒精神食欲差，大小便正

28、常。既往史：無,查體,查體：體溫39℃，脈搏118次/分，呼吸：34次/分，體重22.5kg。神清，雙眼充血，呼吸稍急促，皮膚未見皮疹。口唇紅潤，未見點(diǎn)頭呼吸和三凹征。頸軟，左側(cè)可觸及腫大淋巴結(jié)，咽充血，草莓舌，雙側(cè)片桃體II度腫大，雙肺呼吸音粗糙，心音有力，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及腫大。腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力均正常。各病理征陰性。初步診斷：川崎病,治療,1、抗感染治療（阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢替唑)2、對癥治療:退熱。

29、3、輸注丙種球蛋白。4、完善輔檢：血常規(guī)、大小便常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)CRP，咽拭子培養(yǎng)，血沉，心臟彩超，胸片等。5、據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。,病程,2015-03-21患兒仍有發(fā)熱伴左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，精神食欲一般，大小便正常。今天行靜滴丙種球蛋白治療，密切關(guān)注病情變化。2015-03-22患兒熱退，左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大稍稍退，精神食欲一般，大小便正常。尿常規(guī)未見明顯異常，腎功能檢測，電解質(zhì)檢測未見明顯異常。肝功能檢測：谷丙轉(zhuǎn)氨酶

30、99（U/L）；谷草轉(zhuǎn)氨酶（44U/L);考慮肝功能受損。血沉68.00（mm/h）；血液分析：白細(xì)胞11.6（10?9/L);血紅蛋白111（g/L);血小板391（10?9/L)；中性粒細(xì)胞%74.2（%）；淋巴細(xì)胞%19.9（%）；C反應(yīng)蛋白68.7（mg/L);考慮有細(xì)菌感染。,護(hù)理診斷,1、體溫過高 與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)2、口腔粘膜及眼結(jié)膜改變 與小血管炎有關(guān)3、潛在并發(fā)癥 心臟受損、猝死。,護(hù)理措施,1、降低

31、體溫（1）急性期應(yīng)絕對臥床休息，保證病室內(nèi)適當(dāng)?shù)臏亍穸取?(2)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，高熱時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，警惕高熱驚厥發(fā)生。（3）給予清淡的高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食或靜脈補(bǔ)液，以補(bǔ)充高熱時(shí)高熱和水分的消耗。,,2、促進(jìn)口腔粘膜及眼結(jié)膜改變（1）每日口腔護(hù)理2-3次，勤漱口，多飲水，以保持口腔清潔，防止繼發(fā)感染；口唇干裂可涂唇油，口腔潰瘍涂碘甘油以消炎止痛。（2）供給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免

32、酸辣熱粗硬等食物，以減少對口腔黏膜的刺激。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充足夠的熱量和液體，防止脫水和酸中毒發(fā)生。（3）每日用生理鹽水洗眼1-2次，同時(shí)滴眼藥水或眼膏，以保持眼的清潔及預(yù)防感染。,,5、密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生 密切監(jiān)測患兒有無心血管損害的癥狀，如面色、精神、心率、心律、心音及心電圖改變等，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并采取相應(yīng)措施及時(shí)處理。,健康教育,1、及時(shí)向家長交待病情，對家長因患兒心血管受損及

33、可能發(fā)生猝死而產(chǎn)生的不安心理，應(yīng)給予心理支持，并予以安慰。2教給家長護(hù)理患兒皮膚、口腔及眼睛的正確方法，學(xué)會(huì)觀察病情。3指導(dǎo)患兒定期做心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查，以便及時(shí)評(píng)估心血管病變。4做好出院指導(dǎo)，患兒需隨訪1/2年-1年，有CAD者需長期隨訪，至少每半年做一次超聲心定圖檢查，直至CAD消失。,（10?9/L),,問：患兒應(yīng)用人血丙種球蛋白會(huì)有和不良反應(yīng)？ 答：注射部位有發(fā)紅、疼痛、硬結(jié)，偶見暫時(shí)性紅斑、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺及休

34、克等過敏反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道反應(yīng)。如血制品提純不過關(guān)，有可能發(fā)生乙型肝炎、梅毒、艾滋病等可能。,,問:患兒現(xiàn)在大劑量應(yīng)用丙種球蛋白，護(hù)士在用藥時(shí)用注意什么？答:首先應(yīng)用丙種球蛋白時(shí)應(yīng)注意有無過敏反應(yīng)發(fā)生，因其對機(jī)體是一種異種蛋白，表現(xiàn)為暫時(shí)性發(fā)熱、畏寒及皮膚潮紅、胸悶、心悸、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克，所以在用藥前應(yīng)使用抗組胺類藥物或地塞米松以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。其次要預(yù)防心力衰竭的發(fā)生，輸注該液體時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制

35、輸液速度，一般在微量輸液泵調(diào)控下以15-20滴/分為宜，10-20h內(nèi)輸入，以減輕心臟的負(fù)荷，同時(shí)密切監(jiān)測血壓、心率、脈搏及尿量變化，保持24h出入量平衡，并準(zhǔn)確記錄。若患兒需要采血時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)離心臟的腹靜脈、四肢靜脈取血，切勿在頸部取血。同時(shí)應(yīng)明確告知家長，患兒 應(yīng)用過丙種球蛋白后9個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行麻疹、腮腺炎和風(fēng)疹等疫苗的預(yù)防接種。,,問：患兒如果出現(xiàn)雙手指端及手掌出現(xiàn)膜狀脫皮，如何做好相關(guān)護(hù)理？答：本病在發(fā)生皮疹及手足硬性紅腫后易脫皮

36、，因此要注意保持皮膚清潔，每天用軟布擦洗皮膚，便后及時(shí)清洗臀部，擦干后涂擦鋅氧油，動(dòng)作輕柔；衣被質(zhì)地要柔軟，經(jīng)常更換，勿擦傷皮膚；勤剪指甲，對半脫的痂皮應(yīng)用干凈剪刀剪除，切忌強(qiáng)行撕脫；還要注意防止繼發(fā)感染和出血。,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣