川崎病多媒體

1、川崎病的冠狀動脈 損害及治療,潛江市中心醫(yī)院 何智慧,概 述川崎?。╧awasaki disease KD）又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（ MCLS)?1967年由日本的川崎富作提出1972年首次發(fā)現(xiàn)了冠狀動脈瘤的改變?死亡率：1.5~2%?心臟后遺癥：13%其中男：15%、女：10%巨大瘤占1%，其中男：1.6%，女：0.3%（五十嵐95年

2、報告）,流行病學研究 日本從1970年開始進行兩年一次的全國流行病學調(diào)查，已進行了14次，報道患者總數(shù)為140873人，分別于1979年、1982年、1986年有過3次大流行。1991～1992年第12次全國性的流行病學調(diào)查共檢出病人11221例，發(fā)病季節(jié)以冬夏為主，發(fā)病高峰年齡為6個月～11個月，病死率0.08%。,中國于1983～1992年對全國100所綜合醫(yī)院兒科和兒童醫(yī)院調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病例3991例，發(fā)病季節(jié)以春夏為主，發(fā)

3、病高峰年齡4歲內(nèi)占80%，病死率0.25%。香港于1989年～1994年共檢出90例，發(fā)病率為25.4/10萬，以秋季多見。臺灣報道以5歲以下兒童多見，發(fā)病率為20/10萬，兒童冠狀動脈受累者達23%，病死率0.2%～0.4%。,病因及發(fā)病機理 原因不詳，與以下因素有關(guān)； 1. 病毒感染 EB、HHV-6 2. 細菌毒素所致 溶血性鏈球菌、耶爾森假結(jié)核 菌、大腸桿菌 3. 免疫異常

4、 · T、B細胞活動異常 · 細胞因子釋放,病理變化 分為以下四期：? 初期（1~2周）? 極期（2~4周）? 肉芽腫期（4~7周）? 陳舊期（7周~4年）,初期（1~2周） 微細血管炎，全身性小動脈、靜脈炎，中、大型動脈急性內(nèi)膜炎，動脈外膜亦可出現(xiàn)中性粒細胞、單核細胞的浸潤，內(nèi)膜為輕度的炎癥浸潤，在病程第10~12天時中膜也出現(xiàn)炎癥細胞浸潤，浮腫、細胞變性、內(nèi)彈性板斷裂、血管擴張

5、。,極期（2~4周） 血管全層均可見廣泛炎癥，外膜、中膜、內(nèi)膜可見細胞浸潤伴有纖維性肥厚，動脈瘤形成，瘤內(nèi)有血栓形成，引起栓塞和血管腔的狹窄。,肉芽腫期（4~7周）中型動脈內(nèi)有肉芽增生、血管內(nèi)膜增厚，小動脈炎癥消退。陳舊期（7周~4年）中型動脈瘢痕形成、內(nèi)膜肥厚、狹窄、鈣化及血管再通；心內(nèi)膜及心肌纖維化。,,發(fā)病第10天，內(nèi)彈性板斷裂、內(nèi)膜炎及肥厚,,,臨床表現(xiàn)及體征1.發(fā)熱 為最早出現(xiàn)的癥狀，體溫達38~40℃以上

6、，呈稽留熱或弛張熱，可持續(xù)3~4周。2.皮膚粘膜表現(xiàn) ?皮疹 ?肢端變化 ?粘膜表現(xiàn),?皮疹 與發(fā)熱同時或發(fā)熱后不久發(fā)生，呈向心 性、多形性分布，最常見為遍布全身的 尋麻疹樣皮疹，其次為深紅色麻疹樣斑 丘疹，還可見到猩紅熱樣皮疹，無水皰 或結(jié)痂，約一周左右消退。,?肢端變化在急性發(fā)熱早期手足呈廣泛性硬性水腫，指趾呈梭狀腫脹，并有疼痛和關(guān)節(jié)強直，與類風濕性關(guān)節(jié)炎相似，繼之手掌、腳底彌漫性

7、紅斑，體溫逐漸下降時手足硬性水腫及皮疹亦隨之消退，這時出現(xiàn)膜樣脫屑，即在指趾端和甲床交界處沿甲床呈膜狀或薄片狀脫皮，重者指趾甲可脫落。,?粘膜表現(xiàn) 雙眼球結(jié)膜充血、但無膿性分泌無 及流淚，較干燥，持續(xù)于整個發(fā)熱期或 更長，唇干皸裂、口腔粘膜充血、楊梅 舌。,3.淋巴結(jié)腫大 一般在發(fā)熱同時或發(fā)熱后3天出現(xiàn)。質(zhì)硬、不化膿，常位于頸部單側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)，有時枕后或耳后淋巴結(jié)亦可受累。單側(cè)發(fā)生時要注意與局部膿腫

8、、淋巴結(jié)炎鑒別。,4. 心血管損害（1）心臟炎 發(fā)生在川崎病的急性期內(nèi)，占90%以上， 此時死因多為心力衰竭或心律失常 ? 心內(nèi)膜炎、瓣膜炎 中度以上的瓣膜反流可致心臟擴大、肺水腫 如雜音長期存在，提示瓣膜變形 ? 心肌炎 ? 心包炎 30%有心包積液,（2）冠狀動脈病變 ? 冠狀動脈炎 發(fā)生率50% ? 冠狀動脈瘤 第12天出現(xiàn)擴大，8周最明顯， 急性期內(nèi)瘤的

9、發(fā)生率最高 為25~30%， 之后瘤的發(fā)生率僅為10~20%,急性期一過性冠狀動脈擴大 持續(xù)性冠狀動脈瘤 瘤持續(xù)到發(fā)病60天以后稱之， 多數(shù)病人在一年內(nèi)恢復正常， 約5~6%不恢復 冠狀動脈瘤血栓性閉塞,? 冠狀動脈狹窄 4~7周開始發(fā)生，Suzuki從4562例中選1392例做造影，395例有病變，其中62例冠狀動脈分支呈節(jié)段性狹窄,（3）缺血性病變 ?心絞痛 ?心肌梗塞 3/4發(fā)生

10、在1年內(nèi)， 5年內(nèi)發(fā)病者占95%5.其他尿道炎、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝腫大、黃疸等,實驗室檢查1. 血液改變?血小板明顯增高? CRP陽性?蛋白電泳 球蛋白?2明顯增高?低蛋白血癥?血沉增快, ASO正常,2. 心臟超聲心動圖正常冠狀動脈主干內(nèi)徑~3歲 正常范圍或冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑之比>0.3，提示擴張,冠狀動脈病變的分級：0級 冠狀動脈內(nèi)徑8mm，廣泛、累及1支以上冠

11、狀動脈內(nèi)徑在3~5mm之間為擴大>6mm或呈球狀、紡錘樣改變者稱為瘤,診 斷診斷標準 根據(jù)日本川崎病研究會2002年2月修訂的診斷標準如下：一. 主要癥狀1. 持續(xù)發(fā)熱5天以上2. 雙側(cè)球結(jié)膜充血3. 口腔表現(xiàn)：口唇潮紅、干裂、楊梅舌、口 咽粘膜彌漫性充血4. 不定形皮疹,5. 四肢末梢變化： 急性期 手足硬性水腫，掌跖及指趾紅斑；恢復期 在指趾末端甲床皮膚交界處有膜樣脫皮，此癥狀為川崎

12、病的特征性表現(xiàn)6. 急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大 在6項主要表現(xiàn)中，如有5條以上者即可診斷。但如二維超聲心動圖或冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變，又能排除其他疾病時，則有4項主癥即可確診。,二. 參考項目 以下的癥狀出現(xiàn)時，必須注意觀察。1. 心血管系統(tǒng) 聽診可有心臟雜音、奔馬律、心音低鈍。心電圖改變P-R、Q-T時間延長、低電壓、ST-T變化、心律不齊。伴有冠狀動脈病變者可呈心肌缺血，甚至心肌梗死。2. 消化系統(tǒng) 腹瀉、

13、嘔吐、腹痛、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶增高。3. 血液 白細胞增多、核左移；血小板增多；CRP陽性；,4. 尿改變 蛋白尿、沉渣中白細胞增多，細菌培養(yǎng)陰性。5. 皮膚 BCG接種部位發(fā)紅、膿皰、抓痕6. 呼吸 咳嗽、流涕、肺部異常陰影7. 關(guān)節(jié) 疼痛、腫脹8. 神經(jīng)系統(tǒng) 抽搐、意識喪失等,不完全型川崎病的診斷1. 原接種卡介苗瘢痕處再現(xiàn)紅斑（接種后3個月- 3年內(nèi)易出現(xiàn)2. 肛周脫皮；重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院報典型KD774例

14、，肛周脫皮為387例（50%）；不完全型KD168例，肛周脫皮72例（42.9%）3. 超聲心動圖：冠狀動脈輝度增強，擴張，動脈瘤等改變,4. 實驗室檢查： * CRP≧ 30mg/L:* 血沉≧ 40mm/h* 病程7天后血小板450×109/L* 血漿白蛋白≤30g/L* WBC ≧15×109/L* ALT升高* 尿白細胞≧10/HP 以上實驗室指標超過3項以上對不完

15、全型KD有診斷意義,? 年令12.0×109/L? 紅細胞壓積+++(>40mg/L),臨床表現(xiàn) 計分 0 1 2性別 女 男年齡 1y 發(fā)病天數(shù) 16d反復發(fā)熱

16、 +反復皮疹 +反復脫皮 +貧血（Hb30血沉(mm/h) 100實驗室檢查異常持續(xù)時間 1M心臟擴大 + 心律失常 +心肌

17、缺血性癥狀及體征 +心包炎或心包積液 +,,,,治 療1. 阿司匹林（ASA） 1975年開始使用，77年淺井利夫在80屆日本小兒科學會上報告作用：抑制血小板環(huán)氧酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2產(chǎn)生達到防止血小板聚集及血栓形成。急性期：預防冠狀動脈損害恢復期：退縮冠狀動脈瘤、預防瘤內(nèi)血栓形成 發(fā)病的第1周給藥比此后給藥動脈瘤的發(fā)病減低（血小板凝集亢進在第2

18、~3周最為明顯）,劑量：30~50 mg /kg/日一般病人：熱退后減至5~10mg/kg/日，一次性給藥到癥狀消失、血沉正常，共1~3個月冠狀動脈擴張者：用至冠狀動脈正常（Ø<3mm）為止,2. 丙種球蛋白 1984年由古莊提出作用：封閉血管內(nèi)皮細胞單核-巨噬細胞和血小板表面的Fc受體，提供了未知特異性抗體和抗毒素。明顯降低冠狀動脈病變的發(fā)生。單用ASA，冠狀動脈病變的發(fā)生率24.4%，加用丙球 為13%

19、,劑量： 400mg/kg/日×5天 配成5%濃 度 1g/kg/日×2天 2g/kg/日×1天 （熱退迅速）注意事項：大劑量用藥應(yīng)于8~12小時內(nèi)緩慢輸入發(fā)病10天內(nèi)應(yīng)用才能有效防止瘤形成,丙種球蛋白治療耐藥的對策KD對丙種球蛋白治療耐藥的判斷：?發(fā)熱不退T>38℃，持續(xù)48小時? CRP不下降?白細胞數(shù)不下降?血漿白蛋白降低<3g/dl?血小板減少

20、?血FDP-E/D dimer和?2-微球蛋白不下降? UCG 冠狀動脈壁輝度增強,對策? 丙種球蛋白 1g/kg追加一次 總量4g/kg仍然有發(fā)熱者用以下方法,? 甲強龍沖擊療法甲強的松龍每日20-30mg/kg連續(xù)靜滴1-3日，然后改為強的松每日2mg/kg分次口服，直至CRP正常為止，減量至每日1mg/kg，頓服2~4周。日本東京對100例川崎病兒隨機對照研究，A組 采用甲強的松龍每日20mg/kg連續(xù)靜滴5日，然后

21、改為強的松每日2mg/kgB組 丙種球蛋白每日400mg/kg靜滴連用3日，同時給予阿斯匹林每日50mg/kg，潘生丁每日5mg/kg，研究提示早期靜脈輸注強的松龍是防止冠狀動脈損害的一種安全有效的方法。,? 烏司他丁 （UTI） 是一種對多種酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶等起作用的多價酶抑制劑。臨床研究提示UTI是一種內(nèi)源性的抗緊張物質(zhì)，而且也是一種多形核白細胞（PMN）抑制劑和自由基清除劑及抗內(nèi)源性休克作用的藥物。

22、根據(jù)UTI的藥理作用，在川崎病早期應(yīng)用UTI能阻斷PMN的致病途徑，抑制PMN對纖維蛋白和彈性蛋白的破壞，起到預防動脈瘤及冠狀動脈狹窄的形成等并發(fā)癥，并能減少丙種球蛋白的劑量用法 每日3000~5000u/kg ×2靜脈給藥5~7日,? 尿激酶 5000單位/kg×3次/日使用（活化中性粒細胞，減少組織損害-中野） ?血漿置換 5%Albumin ×3日，可去除高細胞因子血癥,3. 血栓溶解

23、療法 冠狀動脈有血栓形成或發(fā)生心肌梗塞時應(yīng)用尿激酶 （Urokinase）作用：抑制凝血因子Хa 和凝血酶，具有抗凝和抗血拴形成作用，降低血粘度和改善血液流變學參數(shù)靜脈給藥：5000u/kg 1小時內(nèi)給予×3次/日，持續(xù)1~2周與肝素400 u/kg/日合用。,大劑量療法： 2萬u/kg，總量96~120萬u溶于2~3ml注射用水再加入葡萄糖中，1小時輸液。維持量3000~4000 u/kg持續(xù)

24、3~10小時。凝血時間延長1倍或纖維蛋白原<1 g/L ,有出血的危險性。,冠狀動脈內(nèi)給藥： 動脈插導管成功后給予肝素50 u/kg靜注，冠狀動脈血栓部位到達后給予5000 u/kg，10分鐘內(nèi)冠脈內(nèi)注射，最多等量×3次，一般需要量48~96萬單位,肝素：每日400U/kg與尿激酶合用法華令：每日 0.1~0.6mg/kg,4. 維生素E、潘生丁治療 有冠狀動脈擴張者需加用，早期有預防血栓形成的

25、作用劑量：潘生丁 3~5 mg/kg/日至CRP正常后停用 維生素E 20~30mg/kg/日 5. 氟比洛芬（Flurbiprofen) 劑量：2~4mg/kg/日 為非留體抗炎藥，抑制血小板功能 作用強，潰瘍病、哮喘者慎用,6.氟聯(lián)苯丙酸及前列腺環(huán)素　　此兩種藥與阿斯匹林聯(lián)用可取得較好效果。氟聯(lián)苯丙酸每日4mg/kg，熱退后

26、減為每日2mg/kg，前列腺環(huán)素每日2mg/kg，用藥2周后逐漸減量停藥,預 后1. 再發(fā)率: 5.21%（日本1982~1988，476例 調(diào)查，第一年最高）2. 心肌梗死: 占 1.2~2%，多在病程的第一年內(nèi)發(fā)生，Kato對KD并發(fā)心肌梗死的195例分析有以下臨床特點?多在安靜及睡眠中突發(fā)（占63%）?表現(xiàn)為休克、強烈哭叫、胸痛、腹痛、嘔 吐等消化道癥狀?無癥狀者占較大比例（占37%，73/1

27、95）,?心肌梗死的預后與再梗死次數(shù)及冠脈阻塞 部位有關(guān)3.動脈硬化發(fā)生的可能性,病情介紹,8床，易榆翔 ，男，6歲。入院時間：2015-03-20主訴:發(fā)熱半天左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大5天。現(xiàn)病史：患兒于5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不祥，隨后出現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，無咳嗽，無嘔吐，無抽搐，無呼吸困難等。在當?shù)剌斠?天后（具體用藥不詳），療效不佳。今來我院就診，門診以“【川崎病】？”收入院。起病以來，患兒精神食欲差，大小便正

28、常。既往史：無,查體,查體：體溫39℃，脈搏118次/分，呼吸：34次/分，體重22.5kg。神清，雙眼充血，呼吸稍急促，皮膚未見皮疹?？诖郊t潤，未見點頭呼吸和三凹征。頸軟，左側(cè)可觸及腫大淋巴結(jié)，咽充血，草莓舌，雙側(cè)片桃體II度腫大，雙肺呼吸音粗糙，心音有力，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及腫大。腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力均正常。各病理征陰性。初步診斷：川崎病,治療,1、抗感染治療（阿莫西林克拉維酸鉀，頭孢替唑)2、對癥治療:退熱。

29、3、輸注丙種球蛋白。4、完善輔檢：血常規(guī)、大小便常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)CRP，咽拭子培養(yǎng)，血沉，心臟彩超，胸片等。5、據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。,病程,2015-03-21患兒仍有發(fā)熱伴左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，精神食欲一般，大小便正常。今天行靜滴丙種球蛋白治療，密切關(guān)注病情變化。2015-03-22患兒熱退，左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大稍稍退，精神食欲一般，大小便正常。尿常規(guī)未見明顯異常，腎功能檢測，電解質(zhì)檢測未見明顯異常。肝功能檢測：谷丙轉(zhuǎn)氨酶

30、99（U/L）；谷草轉(zhuǎn)氨酶（44U/L);考慮肝功能受損。血沉68.00（mm/h）；血液分析：白細胞11.6（10?9/L);血紅蛋白111（g/L);血小板391（10?9/L)；中性粒細胞%74.2（%）；淋巴細胞%19.9（%）；C反應(yīng)蛋白68.7（mg/L);考慮有細菌感染。,護理診斷,1、體溫過高 與感染、免疫反應(yīng)等因素有關(guān)2、口腔粘膜及眼結(jié)膜改變 與小血管炎有關(guān)3、潛在并發(fā)癥 心臟受損、猝死。,護理措施,1、降低

31、體溫（1）急性期應(yīng)絕對臥床休息，保證病室內(nèi)適當?shù)臏?、濕度?(2)監(jiān)測體溫變化，觀察熱型及伴隨癥狀，高熱時給予物理降溫或藥物降溫，警惕高熱驚厥發(fā)生。（3）給予清淡的高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食或靜脈補液，以補充高熱時高熱和水分的消耗。,,2、促進口腔粘膜及眼結(jié)膜改變（1）每日口腔護理2-3次，勤漱口，多飲水，以保持口腔清潔，防止繼發(fā)感染；口唇干裂可涂唇油，口腔潰瘍涂碘甘油以消炎止痛。（2）供給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免

32、酸辣熱粗硬等食物，以減少對口腔黏膜的刺激。不能進食者，應(yīng)靜脈補充足夠的熱量和液體，防止脫水和酸中毒發(fā)生。（3）每日用生理鹽水洗眼1-2次，同時滴眼藥水或眼膏，以保持眼的清潔及預防感染。,,5、密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生 密切監(jiān)測患兒有無心血管損害的癥狀，如面色、精神、心率、心律、心音及心電圖改變等，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即進行心電監(jiān)護，并采取相應(yīng)措施及時處理。,健康教育,1、及時向家長交待病情，對家長因患兒心血管受損及

33、可能發(fā)生猝死而產(chǎn)生的不安心理，應(yīng)給予心理支持，并予以安慰。2教給家長護理患兒皮膚、口腔及眼睛的正確方法，學會觀察病情。3指導患兒定期做心電圖及超聲心動圖檢查，以便及時評估心血管病變。4做好出院指導，患兒需隨訪1/2年-1年，有CAD者需長期隨訪，至少每半年做一次超聲心定圖檢查，直至CAD消失。,（10?9/L),,問：患兒應(yīng)用人血丙種球蛋白會有和不良反應(yīng)？ 答：注射部位有發(fā)紅、疼痛、硬結(jié)，偶見暫時性紅斑、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺及休

34、克等過敏反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道反應(yīng)。如血制品提純不過關(guān)，有可能發(fā)生乙型肝炎、梅毒、艾滋病等可能。,,問:患兒現(xiàn)在大劑量應(yīng)用丙種球蛋白，護士在用藥時用注意什么？答:首先應(yīng)用丙種球蛋白時應(yīng)注意有無過敏反應(yīng)發(fā)生，因其對機體是一種異種蛋白，表現(xiàn)為暫時性發(fā)熱、畏寒及皮膚潮紅、胸悶、心悸、惡心、嘔吐，嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克，所以在用藥前應(yīng)使用抗組胺類藥物或地塞米松以減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。其次要預防心力衰竭的發(fā)生，輸注該液體時應(yīng)嚴格控制

35、輸液速度，一般在微量輸液泵調(diào)控下以15-20滴/分為宜，10-20h內(nèi)輸入，以減輕心臟的負荷，同時密切監(jiān)測血壓、心率、脈搏及尿量變化，保持24h出入量平衡，并準確記錄。若患兒需要采血時應(yīng)在遠離心臟的腹靜脈、四肢靜脈取血，切勿在頸部取血。同時應(yīng)明確告知家長，患兒 應(yīng)用過丙種球蛋白后9個月內(nèi)不宜進行麻疹、腮腺炎和風疹等疫苗的預防接種。,,問：患兒如果出現(xiàn)雙手指端及手掌出現(xiàn)膜狀脫皮，如何做好相關(guān)護理？答：本病在發(fā)生皮疹及手足硬性紅腫后易脫皮