實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)recist

1、,,,2024年3月13日星期三,1,,實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)的發(fā)展,TUMOR RESPONSE CRITERIA WORLD HEALTH ORGANIZATION(WHO) WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment World Health Organization Offset Publication No. 48Geneva, Switzerland, 19

2、79——————————————————— Reporting Results of Cancer TreatmentAB Miller, B Hogestraeten, M Staquet, A WinklerCancer 47:207–14, 1981,RESPONSE EVALUATION CRITERIA IN SOLID TUMORS (RECIST) 1.0P Therasse, SG Arbuck, EA

3、 Eisenhauer,Journal of the National Cancer Institute 92: 205-216, 2000————————————————RECIST 1.1Eisenhauera, et al, EJC, 2009,2000年美國(guó)NCI等正式發(fā)表RECIST標(biāo)準(zhǔn)：采用單徑測(cè)量代替雙徑測(cè)量保留WHO標(biāo)準(zhǔn)中的CR、PR、SD、PD概念相比WHO標(biāo)準(zhǔn)，更精確、簡(jiǎn)便、重復(fù)性好，同時(shí)增加了

4、治療機(jī)會(huì)，進(jìn)行全面評(píng)估，并引進(jìn)了影像學(xué)新概念。,RECIST 標(biāo)準(zhǔn)：以腫瘤單徑變化作為判斷療效的標(biāo)準(zhǔn),（雙徑乘積增大25%，相當(dāng)于體積增大43%），過(guò)高評(píng)定PD（假性進(jìn)展），使得一些病人過(guò)早地失去了治療機(jī)會(huì),RECIST: Response Evaluation Criteria in Solid Tumors,http://www.recist.com,影像學(xué)評(píng)估：RECIST Response Evaluation Crit

5、eria In Solid Tumors 腫瘤退縮表現(xiàn)：數(shù)目減少、大小變小,RECIST 1.1 標(biāo)準(zhǔn),許多腫瘤學(xué)家在他們的日常臨床實(shí)踐中反復(fù)使用影像學(xué)檢查來(lái)跟蹤患者的惡性疾病，并在客觀和癥狀標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上決定進(jìn)一步的治療方案。除非經(jīng)施行治療的腫瘤學(xué)專家合理判斷，本RECIST指南不宜用于此類決策,Finally, many oncologists in their daily clinical practice follow thei

6、r patients’ malignant disease by means of repeated imaging studies and make decisions about continued therapy on the basis of both objective and symptomatic criteria. It is not intended that these RECIST guidelines play

7、a role in that decision making, except if determined appropriate by the treating oncologist.,可測(cè)量病灶,腫瘤單徑，LAD ≥10mmCT：Slice thickness ≤5mm層厚>5mm:層厚*2體檢：≥10mm胸X片：≥20mm,淋巴結(jié)SAD ≥15mmCT：Slice thickness ≤5mm,,,不可測(cè)量病灶

8、,小病灶<10mm10mm ≤ LN <15mm,除可測(cè)量病灶外的所有病灶病灶最大徑小于可測(cè)量病灶規(guī)定的大小骨病灶膀胱、膽囊病灶腦脊膜病灶胸、腹腔/心包積液/盆腔積液炎性乳腺癌皮膚或肺的淋巴管炎影像學(xué)不能證實(shí)和評(píng)價(jià)的腹部腫塊囊性病變空腔臟器彌漫增厚？,特殊說(shuō)明,骨轉(zhuǎn)移CT/MRI骨掃描/PET/X平片，非最佳溶骨性病灶或者混合性病灶有確定的軟組織成分（符合可測(cè)量定義），可作為可測(cè)量病灶進(jìn)行評(píng)價(jià)（

9、CT/MRI）成骨性，不可測(cè)量,囊性病變影像學(xué)定義的單純囊腫，非惡性病灶，不予評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移性囊性病灶，符合可測(cè)量性定義的，可以作為可測(cè)量病灶。但如果在同一病人中存在非囊性病灶，應(yīng)優(yōu)先選擇非囊性病灶作為靶病灶既往放射治療的病灶明確PD，可測(cè)量病灶SD/RR者，不可測(cè)量,用卡尺或測(cè)量器進(jìn)行測(cè)定，用國(guó)際單位記錄。所有的基線評(píng)價(jià)應(yīng)盡可能接近治療開(kāi)始日期，最多不能超過(guò)4周 。對(duì)于每一個(gè)選定的病灶，在基線和隨訪中的評(píng)價(jià)都采用同一種檢查

10、手段。在整個(gè)研究過(guò)程中，建議由同一位醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的測(cè)量。應(yīng)測(cè)量腫瘤病灶的數(shù)目 ：應(yīng)代表所有累及器官，每個(gè)臟器最多2個(gè)，如果有幾個(gè)臟器同時(shí)受累，應(yīng)選擇至少2個(gè)至多5個(gè)作為評(píng)價(jià)對(duì)象。,對(duì)于測(cè)量的要求,除了不能用影像學(xué)檢查，而僅能用臨床檢查評(píng)價(jià)的病灶外，所有病灶必須用影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)。胸部X片：僅用于清晰明確病灶,且肺部通氣良好。CT或MRI：CT是目前用于療效評(píng)價(jià)最好的方法。胸腹盆腔用?10mm，螺旋CT用5mm層面連續(xù)掃描。超聲

11、：一般不作為評(píng)價(jià)手段。但是如果有可以觸及的病變，或者表淺病變完全消失,超聲檢查可作為觸診(有標(biāo)尺的彩照)的補(bǔ)充。內(nèi)窺鏡和腹腔鏡：僅用于證實(shí)病理CR。腫瘤標(biāo)志物：不能單獨(dú)評(píng)價(jià)，CR需全部恢復(fù)正常。細(xì)胞學(xué)和病理組織學(xué)：可鑒別CR或PR，殘存病變的良惡性。PET：判定療效的價(jià)值尚缺乏數(shù)據(jù)支持。,測(cè)量方法,特殊病灶： 臨床病灶：只有位于淺表且直徑≥10 mm表淺病灶才能作為可測(cè)量病灶，如皮膚結(jié)節(jié)及淺表淋巴結(jié)。可以拍攝照片(建議拍色照

12、)作為依據(jù)，為了正確測(cè)量和具有可比性，拍攝時(shí)應(yīng)有標(biāo)尺在旁示意病灶長(zhǎng)徑。 分裂病灶：分別測(cè)量，然后相加，作為一個(gè)病灶記錄，注明是分裂病灶. 不規(guī)則病灶：應(yīng)測(cè)量病灶2個(gè)最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，但這條線不應(yīng)穿出病灶外. 融合病灶：測(cè)量融合病灶的最長(zhǎng)徑，作為最長(zhǎng)徑的總和記錄.,測(cè)量方法,靶病灶非靶病灶,基線腫瘤負(fù)荷的評(píng)價(jià),靶病灶 非靶病灶,Target（靶病灶）：基線評(píng)估 ≥1個(gè)可測(cè)量病灶時(shí)，記錄病灶總數(shù)不超過(guò)5個(gè)每個(gè)器官≤2個(gè)作為靶

13、病灶代表所有累及器官靶病灶選擇最長(zhǎng)徑可重復(fù)測(cè)量淋巴結(jié)CT測(cè)量短直徑≥15 mm，基線只需測(cè)短徑直徑≥10 mm 但<15 mm的結(jié)節(jié)不應(yīng)該視為靶病灶。<10 mm的結(jié)節(jié)則不屬于病理結(jié)節(jié)范疇，不必予以記錄和進(jìn)一步觀察Non-target（非靶病灶）：除靶病灶外的可測(cè)病灶和不可測(cè)病灶。,靶病灶和非靶病灶基線記錄,所有靶病灶的直徑求和（包括病灶的長(zhǎng)徑和淋巴結(jié)的短徑）作為基線直徑總和。所有其他病灶（或疾病部

14、位），包括病理性淋巴結(jié)都應(yīng)被視為非靶病灶，且在基線時(shí)也應(yīng)記錄。這些病灶的測(cè)量是不作要求的，但是應(yīng)該跟蹤狀態(tài)是“存在”、“消失”、或在罕見(jiàn)情況下“明確進(jìn)展”。廣泛存在的靶病灶可與靶器官記錄在一起(如大量擴(kuò)增骨盆淋巴結(jié)或大規(guī)模肝轉(zhuǎn)移)。,,腫瘤療效評(píng)價(jià)－靶病灶,?注：如僅一個(gè)靶病灶的最長(zhǎng)徑增大≥20%，而記錄到的所有靶病灶的最長(zhǎng)徑之和增大未達(dá)20%，則不應(yīng)評(píng)價(jià)為“PD”。,注意事項(xiàng),靶淋巴結(jié) 即使<10mm，評(píng)估時(shí)仍應(yīng)記

15、錄CR：所有淋巴結(jié)<10mmPR,SD,PD：短徑仍應(yīng)包含于靶病灶總徑內(nèi)“無(wú)法測(cè)量”的微小病灶如果病灶確實(shí)存在但比較模糊，無(wú)法給出精確的測(cè)量值時(shí)，可默認(rèn)為CT層厚5 mm如果可測(cè)出確切數(shù)值，即使病灶直徑小于5 mm，也應(yīng)記錄該實(shí)際值分離或結(jié)合的病灶：當(dāng)非結(jié)節(jié)性病灶分裂成碎片狀時(shí)，將各分離部分的最長(zhǎng)徑加起來(lái)計(jì)算病灶的直徑之和。同樣，對(duì)于結(jié)合型病灶，通過(guò)各結(jié)合部分間的平面可將其區(qū)分開(kāi)來(lái)，然后計(jì)算各自的最大直徑。但如

16、果結(jié)合得密不可分，最長(zhǎng)徑應(yīng)取融合病灶整體的最長(zhǎng)徑。,有病理意義淋巴結(jié)療效評(píng)估 RECIST 1.1版將短徑＜10 mm的淋巴結(jié)視為正常淋巴結(jié)而不給予記錄和隨訪。短徑≥10 mm和＜15 mm的淋巴結(jié)被視為有病理意義的不可測(cè)量非靶病灶。CT掃描中短徑≥15 mm的淋巴結(jié)可作為有病理意義的可測(cè)量靶病灶，療效評(píng)估時(shí)靶病灶總數(shù)目可將其包括進(jìn)去。應(yīng)特別注意的是，如果將淋巴結(jié)作為靶病灶進(jìn)行療效評(píng)估，則在基線及隨訪中淋巴結(jié)應(yīng)在同一解剖區(qū)域，淋巴結(jié)即使

17、縮小到＜10 mm的正常范圍，其總長(zhǎng)徑之和也不能記錄為0。在評(píng)估CR時(shí)必須確認(rèn)每一個(gè)淋巴結(jié)均＜10 mm?！　’熜Т_認(rèn)的必要性 對(duì)于以O(shè)RR為主要研究終點(diǎn)的臨床研究，必須進(jìn)行療效確認(rèn)。但以總生存（OS）為主要研究終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究不再需要療效確認(rèn)。,腫瘤療效評(píng)價(jià)－非靶病灶,?注：即便某些非靶病灶事實(shí)上可以測(cè)量，它們也不需要測(cè)量，而應(yīng)在方案的特殊時(shí)點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行定性評(píng)估。,非靶病灶進(jìn)展的定義補(bǔ)充,存在可測(cè)量非靶病灶時(shí)必須滿足非靶

18、病灶整體的惡化程度已達(dá)到必須終止治療的程度。而一個(gè)或多個(gè)非靶病灶尺寸的一般性增大往往不足以達(dá)到進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)，因此，在靶病灶為穩(wěn)定或部分緩解時(shí)，僅依靠非靶病灶的改變就能定義整體腫瘤進(jìn)展的情況比較少見(jiàn)僅存在不可測(cè)量的非靶病灶評(píng)價(jià)困難當(dāng)非靶病灶改變導(dǎo)致整體疾病負(fù)荷增加的程度相當(dāng)于靶病灶出現(xiàn)疾病進(jìn)展時(shí)（腫瘤最長(zhǎng)徑增加20％相當(dāng)于腫瘤面積增 44％，體積增加73％） 滲出性病變：微量至大量淋巴管病變：局限至廣泛播散導(dǎo)致治療方案更換的變化

19、…,在評(píng)價(jià)為腫瘤緩解時(shí)，面積減少50％與最長(zhǎng)徑(直徑)減少30％時(shí)體積減少相當(dāng)；而在評(píng)價(jià)為腫瘤進(jìn)展時(shí)，腫瘤面積增加25％僅相當(dāng)于最長(zhǎng)徑增加1 2％，且體積增加不足50％。為避免過(guò)度評(píng)價(jià)為PD的傾向，RECIST規(guī)定腫瘤最長(zhǎng)徑增加2O％(相當(dāng)于腫瘤面積增}Jf144％，體積增加75％)。,新病灶,在隨訪中已檢測(cè)到的而在基線檢查中未發(fā)現(xiàn)的病灶將視為新的病灶，提示疾病進(jìn)展如果一個(gè)新的病灶是不明確的，比如因其形態(tài)小所致，則需要進(jìn)一

20、步的治療和隨訪評(píng)價(jià)以確認(rèn)其是否是一個(gè)新的病灶。如果重復(fù)的檢查證實(shí)其是一個(gè)新的病灶，那么疾病進(jìn)展的時(shí)間應(yīng)從其最初的發(fā)現(xiàn)的時(shí)間算起。PET-CT評(píng)估療效雖需進(jìn)一步研究明確，但某些情況下仍可成為CT的有效補(bǔ)充來(lái)判斷疾病的進(jìn)展（尤其在新病灶方面）,PETIt is sometimes reasonable to incorporate FDG-PET to complement CT scanning in assessment of

21、 progression,總評(píng)效-靶病灶+/-非靶病灶,最佳整體療效評(píng)價(jià)是從研究/治療開(kāi)始至結(jié)束的最佳療效記錄。,總評(píng)效-僅有非靶病灶,隨訪中的評(píng)價(jià),同一方案治療隨訪過(guò)程中每次評(píng)價(jià)PD應(yīng)與整個(gè)治療過(guò)程中的最小病灶對(duì)比，增大達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即為PD；每次評(píng)價(jià)PR/SD應(yīng)與基線病灶對(duì)比。,總體最佳療效,總體最佳療效,1.試驗(yàn)中的總體最佳療效定義為所有時(shí)點(diǎn)中最好的療效時(shí)在不需要對(duì)完全或部分緩解進(jìn)行確認(rèn)的試驗(yàn)中的最佳療效：患者第一次評(píng)估為SD，第

22、二次評(píng)估為PR，最后評(píng)估為PD，則總體最佳療效為PR。2.當(dāng)認(rèn)為SD是最佳療效時(shí)，它的評(píng)價(jià)時(shí)間也必須達(dá)到方案規(guī)定的自基線期起的最短時(shí)間長(zhǎng)度。如果SD是最好的療效但評(píng)價(jià)時(shí)間未達(dá)到規(guī)定的最短時(shí)間長(zhǎng)度時(shí)，患者的最佳療效取決于后續(xù)的評(píng)估結(jié)果。患者第一次評(píng)價(jià)為SD，第二次為PD，而SD時(shí)間未達(dá)到最短時(shí)長(zhǎng)，則其最佳療效為PD；如該患者首次評(píng)價(jià)為SD后失訪，則被視為不可評(píng)價(jià)。,當(dāng)淋巴結(jié)病灶被納入靶病灶總和中，且淋巴結(jié)減小到“正?！贝笮。ǎ?0mm

23、） 時(shí)，在掃描結(jié)果中它們可仍有測(cè)量數(shù)據(jù)。既使淋巴結(jié)已正常，這個(gè)測(cè)量結(jié)果也應(yīng)記錄，以免出現(xiàn)基于淋巴結(jié)增大的疾病進(jìn)展時(shí)夸大進(jìn)展的程度。在需要對(duì)療效進(jìn)行確認(rèn)的試驗(yàn)中，重復(fù)的“不可評(píng)價(jià)”時(shí)點(diǎn)評(píng)估結(jié)果可能使最佳療效的確定復(fù)雜化。試驗(yàn)的分析計(jì)劃必須說(shuō)明在確定緩解和進(jìn)展時(shí)如何處理丟失的數(shù)據(jù)/評(píng)估信息。例如，在大多數(shù)試驗(yàn)中，將三次時(shí)點(diǎn)療效評(píng)價(jià)為PR-NE-PR的病例作為經(jīng)確認(rèn)的疾病緩解是合理的。如果患者整體健康狀況惡化而需要中斷治療，但又沒(méi)有該時(shí)點(diǎn)

24、疾病進(jìn)展的客觀證據(jù)，此時(shí)應(yīng)報(bào)告為“癥狀性惡化”。即使中斷治療后，也應(yīng)積極記錄其客觀進(jìn)展情況。癥狀性惡化不是客觀療效的描述，只是一個(gè)停止治療的原因。在某些情況下，區(qū)分殘留病灶和正常組織可能很困難。如果需要根據(jù)這些結(jié)果來(lái)評(píng)價(jià)完全緩解，建議在下完全緩解的結(jié)論前先檢查殘留病灶（細(xì)針穿刺/活檢）。影像學(xué)下的殘留病變疑為纖維化或疤痕時(shí)，可使用類似活檢的FDG-PET檢查，以確認(rèn)療效為CR。對(duì)于不確定是否疾病進(jìn)展的發(fā)現(xiàn)（例如，非常小而且確定的新病

25、灶，已有病灶中的囊性改變或壞死等），可持續(xù)治療到下一次預(yù)定的評(píng)估時(shí)間。如果下次評(píng)估時(shí)確認(rèn)為進(jìn)展，進(jìn)展的日期應(yīng)該為之前懷疑進(jìn)展時(shí)的日期。,療效評(píng)估的特別說(shuō)明,療效的確認(rèn),?在首要指標(biāo)為有效率的臨床試驗(yàn)中尤其重要?評(píng)價(jià)為CR或PR的患者必須在至少4周后重復(fù)評(píng)價(jià)確認(rèn)?評(píng)價(jià)為SD的患者應(yīng)在方案規(guī)定的間隔時(shí)間后重復(fù)評(píng)價(jià)確認(rèn)( 一般不低于6-8 周),腫瘤評(píng)價(jià)的頻次,治療期間腫瘤再評(píng)價(jià)的次數(shù)應(yīng)依據(jù)研究計(jì)劃及腫瘤的類型和治療時(shí)程而定。通常在每

26、次評(píng)估時(shí)對(duì)于所有靶病灶和非靶病灶均需要進(jìn)行評(píng)價(jià)。在一些情況下非靶病灶可減少評(píng)估次數(shù)。例如，骨掃描僅在需要確認(rèn)標(biāo)的病變完全緩解或懷疑有骨轉(zhuǎn)移時(shí)才需要重復(fù)進(jìn)行。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，應(yīng)依據(jù)療程來(lái)進(jìn)行重復(fù)評(píng)估（如每治療6－8周或治療后每3－4個(gè)月）。且不可因治療延誤、藥物假期或任何可打破治療平衡的事件而延期。,以解剖學(xué)改變?yōu)榛A(chǔ)理想球體不規(guī)則病灶：MPM、L/W>2、非實(shí)性靶向治療后改變：囊性，壞死，出血，空洞等腫瘤異質(zhì)性,RE

27、CIST：局限性？,靶病灶選擇數(shù)目？測(cè)量誤差（Intra- and inter-reader variability）不同時(shí)檢測(cè)的誤差 Repeat lung CT scans taken 15 minutes later, 84% of lung were + 10% ， 3% were sufficiently different that an apparent PD would be recorded代謝