復(fù)蘇室病例

1、PACU 病例討論,中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院麻醉科 白虹,回顧的知識,PACU基本人員和設(shè)施手術(shù)麻醉后復(fù)蘇期的分期PACU內(nèi)的病情交班,PACU的任務(wù)：讓患者由Phase I 平安過度到Phase II，在此期間內(nèi)醫(yī)護(hù)人員以提供患者持續(xù)性基本生命支持為最高準(zhǔn)則，并隨時保持警惕。,三甲要求中的PACU內(nèi)容,四十八條核心條款之 20條，21條20條：(C)1. 麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺 比 不低于1:3。 2. 麻醉復(fù)蘇室配

2、備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。 3. 復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)，搶救用藥和必須設(shè)備等，滿足需求。(B)符合“C”并 1. 對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。 2. 對設(shè)備設(shè)施進(jìn)行定期維護(hù)。(A)符合“B”并 配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。,三甲要求中的PACU內(nèi)容,21 條 有麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)

3、出標(biāo)準(zhǔn)與流程。(C) 1. 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。 2. 患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 3. 轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)(全麻患者的Steward 評分）評價結(jié)果記錄在病歷中。 4. 有患者轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室的交接班流程與內(nèi)容規(guī)定。 5. 準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉后復(fù)蘇室的時間。(B)符合“C”，并 1 . 科室定期自查、分析、整改。 2.

4、主管部門進(jìn)行檢查、反饋、有改進(jìn)措施。(A)符合"B"并 患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。,Steward評分,,病例討論,病情摘要 患者男，26歲，既往病史無特殊，因診斷為“左肺肺大泡”于全麻下行“胸腔鏡下左上肺切除術(shù)”。術(shù)前檢查無特殊。患者術(shù)前血壓為115/70mmHg，HR 80bpm。,病例討論,麻醉誘導(dǎo)使用靜脈快誘導(dǎo)麻醉，后行雙腔管插管，術(shù)中維持血壓基

5、本于85-100/55-65mmHg，維持用藥為丙泊酚+瑞芬，輔以低濃度七氟醚吸入，術(shù)中單肺通氣時EtCO2 正常；術(shù)畢前半小時予以凱紛 50mg，舒歐亭6mg。術(shù)中補(bǔ)液1500ml，失血20ml,尿量為300ml，手術(shù)時間2h。術(shù)后呼吸恢復(fù)后拔管，于14:30分轉(zhuǎn)入PACU。,病例討論,入室時患者意識未恢復(fù)，血壓為135/80mmHg，心率100bpm，SpO2為96%。14:45 患者蘇醒，訴胸部切口疼痛明顯，并有輕微煩躁，肢體亂動

6、的情況，此時生命征為BP 140/85mmHg，HR 110bpm，SpO2 95%。,病例討論,主管復(fù)蘇室的麻醉醫(yī)生看過病人后，予以丙泊酚30mg，地佐辛3mg iv，后患者逐漸入睡，此時生命征為130/78mmHg，HR 95bpm，SpO2 94%。 這樣處理患者是否合理？ 患者術(shù)中的鎮(zhèn)痛用藥來看：術(shù)中麻醉醫(yī)生使用的鎮(zhèn)痛藥為：誘導(dǎo)時的芬太尼共200ug，術(shù)畢前凱紛50mg，手術(shù)時長2小時。,病例討論,上述處理后5min，

7、患者再次蘇醒，仍訴疼痛明顯，伴輕度的煩躁，此時生命征為BP 145/87mmHg，HR 110bpm，SpO2 94%。麻醉醫(yī)生繼續(xù)予丙泊酚30mg iv，并地佐辛2mg iv，嗎啡3mg iv?；颊咴俅稳胨?，5min后其生命征為 BP 110/65，HR 110bpm，SpO2 94%。合理嗎？,病例討論,上述處理后15min，患者煩躁不安，不能配合，并四肢變冷，HR130bpm，BP 93/50mmHg, SpO2 93%。,病

8、例討論,此時檢查患者胸腔引流瓶，發(fā)現(xiàn)已被夾閉，立即開放引流管，引流出鮮紅色液體共600ml，水柱波動良好。外科考慮胸內(nèi)活動性出血可能，立即入手術(shù)室再次手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者肋間動脈出血，予縫扎止血后視野內(nèi)無明顯出血后結(jié)束手術(shù)。,病例討論,經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)術(shù)中管理：血壓和鎮(zhèn)痛復(fù)蘇室內(nèi)的疏漏: 交接班時沒有觀察引流瓶情況；患者出現(xiàn)煩躁時沒有做鑒別診斷。,病例討論,患者女，72歲，診斷為“升結(jié)腸癌”，既往病史高血壓病史多年，口服降壓藥血壓可控制

9、于140/85mmHg ，其余病史無特殊，術(shù)前檢查示Hb 75g/L，體重45kg，術(shù)前ASA III 級，心功能2級，于“靜吸復(fù)合全麻+硬膜外麻醉”下行“經(jīng)腹升結(jié)腸癌姑息性切除術(shù)”。,病例分析,麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，維持藥物為小劑量丙泊酚（1-2mg/kg/h）+瑞芬(0.02-0.05ug/kg/min)，并低濃度七氟醚吸入（0.5%），術(shù)中間斷予以硬膜外用藥（穿刺點(diǎn)為T11-12,每次用藥量為4ml，總量16ml）。術(shù)中血壓維持于10

10、0-130/50-60mmHg，HR 55-65bpm。術(shù)中輸入濃縮紅細(xì)胞2u，總?cè)胍毫繛?600ml，失血量200ml，尿量600ml，手術(shù)時間為6小時。手術(shù)結(jié)束后患者呼吸很快恢復(fù)，于手術(shù)室內(nèi)拔管，于14:30 送入PACU。,病例討論,入PACU 后予以監(jiān)護(hù)，此時生命征為BP 98/55mmHg,HR 55bpm,CVP 10mmHg,SpO2 92%。麻醉醫(yī)生處理為 吸氧，并適當(dāng)加快入液觀察。,病例討論,15:45 患者仍未蘇醒

11、，對疼痛刺激無反應(yīng)，此時生命征為bp 100/55mmHg，HR 55bpm，SpO2 98%，CVP12mmHg，血?dú)夥治鰺o異常，入PACU的入量為萬汶 500ml，乳酸林格氏液 約200ml，尿量100ml。,病例討論,此時麻醉醫(yī)生檢查患者發(fā)現(xiàn)其皮溫較低，由于患者消瘦，無法夾緊水銀體溫計。考慮的可能情況如下：1. 患者處低溫狀態(tài)2. 患者麻醉藥物未能完全代謝3. 術(shù)中腦梗4. 全脊麻,病例討論,針對上述情況作出處理和觀察

12、1. 物理復(fù)溫2. 觀察瞳孔,病例討論,經(jīng)過復(fù)溫后患者于16:20蘇醒，可應(yīng)答，反應(yīng)稍遲緩，于16:40送出PACU，生命征為bp 110/58mmHg,HR 60bpm, SpO2 94%。分析患者術(shù)中出現(xiàn)低溫的可能原因: 1. 患者高齡，體重輕 2. 術(shù)中入液均為室溫，有輸注濃紅。 3. 術(shù)中硬膜外用藥 4. 手術(shù)方式為開腹手術(shù)，術(shù)中可能有蒸餾水灌洗,PACU 離室標(biāo)準(zhǔn),改良Aldrete評分