呼吸系統(tǒng)癥狀

1、咳嗽咳痰,Cough Expectoration,cough,咳嗽是一種保護性反射動作。通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或氣道內的異物。但長期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作、休息、引起呼吸肌疼痛，則屬病理現(xiàn)象。,病因,呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中樞神經(jīng)因素,發(fā)病機制,咳嗽中樞：延髓咳嗽中樞；刺激：來自呼吸系統(tǒng)以外的器官和呼吸道黏膜、肺泡、胸膜；傳入神經(jīng)：迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)與皮膚的感覺神經(jīng)纖維；傳出神經(jīng)：喉下神

2、經(jīng)、膈神經(jīng)與脊神經(jīng)；效應器：咽肌、聲門、膈和其他呼吸肌。,發(fā)病機制,咳嗽動作： 快速、短促的吸氣，膈下降，聲門迅速關閉 呼氣肌、膈肌與腹肌快速收縮，使肺內壓迅速升高 聲門突然開放 肺內高壓氣流噴射而出 沖擊聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動作與特別音響 呼吸道內分泌物或異物亦隨之被排出。,,,,,臨床表現(xiàn),咳嗽的性質咳嗽的時間及節(jié)律咳嗽的音色痰的形狀和量伴隨癥狀

3、問診要點,咳痰,概念：是通過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。正常支氣管黏膜腺體和杯狀細胞只分泌少量黏液，使呼吸道保持濕潤。病因：1）咽、喉、氣管、支氣管、和肺因各種原因（生物性、化學性、物理性、過敏性）；2）呼吸道感染和肺寄生蟲??；3）肺淤血和肺水腫。,臨床表現(xiàn),1、咳嗽的性質：可分為干性咳嗽（急性咽喉炎）和濕性咳嗽（肺炎和肺膿腫等）2、咳嗽的時間和節(jié)律：突然出現(xiàn)的發(fā)作性咳嗽（百日咳）；長期慢性咳嗽如慢

4、性呼吸道疾病；于清晨和夜間加重。3、咳嗽的音色：1）咳嗽聲音嘶??；2）金屬音調；3）陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴雞鳴樣咳嗽；4）聲音低微和無聲。4、痰的性狀和量：黏液性、漿液性、黏液膿性、膿性、血性。粉紅色泡沫樣痰、鐵銹痰,伴隨癥狀,1、發(fā)熱：呼吸系統(tǒng)感染、胸膜炎、肺結核等；2、胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸等；3、呼吸困難：支氣管哮喘、COPD等；4、大量膿痰：支氣管擴張、肺膿腫等；5、咯血：肺結核、支氣管擴張、肺膿腫,肺癌6、杵狀

5、指（趾）：肺癌、支擴、慢性肺膿腫7、哮鳴音：哮喘、肺癌、氣管異物等。,問診要點,1、咳嗽發(fā)病年齡，時間長短和節(jié)律，急性和慢性，突發(fā)還是漸進的，晝夜咳嗽有無差異。2、咳嗽程度、音色和影響因素；3、伴隨癥狀：是否伴有咳痰，痰的顏色、性狀、量，有何特殊氣味，痰中是否帶血，痰多是否對體位的影響，痰收集靜置后是否有分層現(xiàn)象。,咯血 hemoptysis 概念,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者?？┭枧c口腔、鼻咽部出血相鑒

6、別：檢查口腔、鼻咽部有無出血灶，鼻出血多自鼻前部流出，常在鼻中隔上方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，患者感覺咽部后部有異物感，用鼻咽鏡可確診。,咯血 hemoptysis,1、咯血與嘔血的鑒別 病因、前癥狀、方式、 顏色、混合物、后癥狀2、病因與機制 支氣管疾病、肺部疾病、 心血管疾病、其他,咯血與嘔血的鑒別,咯血 嘔血病因肺結核、支擴、肺炎、消化道潰瘍、肝

7、硬化 肺膿腫、肺癌心臟病 急性糜爛性出血性胃炎、 膽道出血等出血前癥狀喉部癢感 腹部不適 胸悶咳嗽 惡心嘔吐出血方式咯出 嘔出血色 鮮紅 暗紅血中混合物痰、泡沫 食物殘渣、胃液反應 堿性 酸性黑便除非咽下否則沒有 有出血后痰 常

8、有血痰數(shù)日 無痰,咯血 hemoptysis,1、臨床表現(xiàn)： 年齡、咯血量、顏色和性狀2、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、膿痰、嗆咳、 出血點、黃疸、3、問診要點：是否嘔血、發(fā)病年齡、 其他呼吸系統(tǒng)癥狀、相關疾病、 全身疾病史,臨床表現(xiàn),1、年齡：青壯年：肺結核、支擴、風心病伴二尖瓣狹窄等；40歲以上有大量吸煙史者：要懷疑肺癌。2、咯血量：小量：100ML見于肺癌、慢支、支

9、原體肺炎；中等量：100-500ML；大量：500ML以上或一次咯血300-500ML者，見于肺結核空洞、支擴、慢性肺膿腫等 。3、顏色和性狀：鮮紅色、鐵銹色、磚紅色膠胨樣、暗紅色、粉紅色泡沫樣痰及粘稠暗紅色痰。,伴隨癥狀,1、發(fā)熱：肺結核、肺膿腫、肺炎、出血熱綜合征。2、胸痛：大葉性肺炎、肺結核、肺癌等。3、嗆咳：肺癌、支原體肺炎等。4、膿痰：支擴、肺膿腫、肺結核空洞等。5、皮膚黏膜出血：血液病等。6、黃疸：鉤端螺旋體病、

10、大葉性肺炎、肺栓塞等。,胸痛 chest pain,1、病因及機制 胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系疾病、 縱膈疾病、其他2、臨床表現(xiàn)年齡、部位、性質、持續(xù)時間、影響因素3、伴隨癥狀：吞咽困難、呼吸困難、休克4、問診要點：,病 因,1、胸壁疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)炎、 肋軟骨炎、流行性胸痛等。2、心血管疾病：心絞痛等。3、呼吸疾?。盒啬ぱ?、腫瘤、氣胸等。4、縱

11、隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤、食管癌、食管炎、食管裂孔疝等。5、其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞等。,發(fā)生機制,各種刺激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死、物理化學因子等） 感覺神經(jīng)纖維：1、肋間神經(jīng)感覺纖維；2、支配心臟和主動脈的交感神經(jīng)纖維；3、支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)纖維；4、膈神經(jīng)的感覺纖維 痛覺沖動 大腦皮質的痛覺中樞 疼痛。放射痛或牽涉痛：,,,,臨床表現(xiàn),1

12、、發(fā)病年齡：青壯年：胸膜炎、氣胸、心肌炎、心 肌病等；40歲以上：心絞痛、心梗、肺癌。2、部位：包括疼痛部位和放射部位。3、性質：刀割樣和灼痛、絞痛、刺痛和撕裂樣、悶 痛等4、持續(xù)時間：陣發(fā)性和持續(xù)性。5、影響因素：包括發(fā)生因素、加重和緩解因素。,伴隨癥狀,1、伴吞咽困難或咽下痛：食管疾病如反流性食管炎；2、呼吸困難；提示大范圍病變如大葉性肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞等。3、伴蒼白、

13、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時：心梗、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞等。,問診要點,1、發(fā)病年齡、其病緩急、胸痛部位、范圍大小及放射部位，胸痛性質、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生的誘因，加重和緩解方式；2、是否伴有吞咽困難或咽下痛、反酸、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度。,發(fā)紺（cyanosis）,概念：亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多或有異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白），使皮膚、黏膜呈青紫現(xiàn)象。易見部位：皮膚較薄、色

14、素較少和毛細血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部和甲床等處。,紫紺 cyanosis,血紅蛋白濃度正常者，SaO285%，也會出現(xiàn)紫紺；重度貧血患者，雖然 SaO2<85%，也很難發(fā)現(xiàn)紫紺。,病因與臨床表現(xiàn),按照病因分為兩類1、血液中還原血紅蛋白增多中心性紫紺：心肺疾病引起，特點全身性周圍性紫紺：周圍循環(huán)血流障礙引起，特 點是常見于肢體末梢與下垂部位混合性紫紺：兩者并存，見于心衰，因其肺淤血或支氣管

15、-肺病變，致肺內氧和不全，以及周圍血流緩慢，毛細血管內血液脫氧過多所致。,病因與臨床表現(xiàn),2、血液中存在異常血紅蛋白衍生物藥物或化學物質中毒；先天性高鐵血紅蛋白血癥:硫化血紅蛋白血癥： 引起中毒的藥物化學物質均能導致硫化血紅蛋白血癥，先決條件是便秘或服用硫化物。,伴隨癥狀,1、呼吸困難： 先天性高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅 蛋白血癥有紫紺，但無明顯呼吸困難2、杵狀指： 先心病、慢

16、性肺疾病3、急性意識障礙和衰竭： 急性中毒、休克、急性肺部感染。,問診要點,1、發(fā)病年齡、起病時間、發(fā)紺出現(xiàn)快慢；2、發(fā)紺分布與范圍，是周身性還是局部性；3、周圍性發(fā)紺的情況；4、詢問中毒史；5、育齡婦女應了解發(fā)紺與經(jīng)期的關系。,呼吸困難 dyspnea,病因：呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、中毒、血液病、精神神經(jīng)因素。,機制和臨床表現(xiàn),1、肺源性呼吸困難：吸氣型、呼氣型、

17、 混合型。2、心源性呼吸困難：左右心功能不全3、中毒性呼吸困難：代謝性酸中毒、 發(fā)熱疾病、藥物和化學物中毒。4、神經(jīng)精神性呼吸困難：5、血液病,肺源性呼吸困難,是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧和/或二氧化碳儲留引起。 1）吸氣性呼吸困難：吸氣費力，顯著困難，三凹征，常伴有干咳和高調吸氣喉鳴。 見于氣道阻塞：喉部阻塞如喉炎；

18、 氣管阻塞如氣管腫瘤。,肺源性呼吸困難,2）呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間明顯延長而緩慢，常伴干羅音。見于哮喘，慢支、彌漫性泛細支氣管炎和COPD伴感染。3）混合性呼吸困難：吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音異常，可有病理性呼吸音。原因：肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見于重癥結核、大面積肺不張、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣

19、胸和廣泛胸膜增厚。,心源性呼吸困難,左心衰竭：主要原因為肺淤血和肺泡彈性降低。機制： 1）肺淤血使氣體彌散功能降低； 2）肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞； 3）肺泡彈性減退，其擴張與收縮能力降低，肺活量減少； 4）肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。,心源性呼吸困難,左心衰竭所致的呼吸困難特點：活動時出現(xiàn)和加重，休息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。原因： 1）活動時加重心臟負

20、荷，機體耗氧增加； 2）坐位時下半身回心血量減少，減輕肺淤血的程度； 3）坐位時膈位置下移，膈肌活動增大，肺活量增加10%-30%。,心源性呼吸困難,左心衰竭所致的夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘的原因：1、睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮，心功能降低；2、小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；3、仰臥時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多肺淤血加重；4、呼吸中樞敏感性降低，當淤血程度加重、缺氧明顯時才刺激呼吸中樞作出應答反

21、應。 見于高心病、冠心病、風心病、心肌炎心肌病。,心源性呼吸困難,右心衰竭所致的呼吸困難原因：體循環(huán)淤血。其機制： 1）右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞； 2）血氧含量減少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物增多，刺激呼吸中樞； 3）淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運動受限，肺受壓氣體交換面積減少。見于慢性肺心病、滲出性或縮窄性心包炎等。,中毒性呼吸困難,1）酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸

22、）：急、慢性腎功能衰竭，糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒；2）急性感染和急性傳染病時，呼吸頻率增快；3）藥物或化學物質中毒；4）CO中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氰化物和含氰化物較多的物質等。,神經(jīng)精神性呼吸困難,神經(jīng)性：重癥顱腦疾患使呼吸中樞因受增高的顱內壓和供血減少的刺激，呼吸變慢變深，并伴有呼吸節(jié)律異常。精神性：癔癥患者因精神或心理因素有呼吸困難發(fā)作，特點：呼吸淺表而頻數(shù)，一分鐘達60—100次，并伴有呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周

23、、肢體麻木和手足抽搐，重時意識障礙。嘆息樣呼吸：患者主觀呼吸困難而無客觀呼吸困難表現(xiàn)，偶然出現(xiàn)一次深大吸氣伴有嘆息樣呼氣，嘆息后自覺輕快。,血液病,見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。機制 ： （1）血紅蛋白攜氧減少，血氧含量降低，致呼吸加速，同時心率加快。 （2）大出血或休克時，因缺血與血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加速。,伴隨癥狀,1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音：支氣管哮喘、 心源性哮喘、肺水腫