變證虛證腎等

1、㈢ 腎陽虛證,⒈ 干姜附子湯證,⒉ 茯苓四逆湯證,⒊ 真武湯證,下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔、不渴、無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之。（61）,論誤治陽氣暴傷而煩躁的證治。,⒈干姜附子湯證,【原文】,【提要】,【分析】,汗下失序?yàn)橹沃?本證下后復(fù)汗,致陽氣驟然大傷,出現(xiàn)陽衰陰盛之候:晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,脈沉微,身無大熱等。,煩躁,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?不可拘泥,夜而安靜,←晝?nèi)贞柾?虛陽與陰寒相爭,←入夜陰

2、盛,虛陽無力與陰寒相爭,,【分析】,“不得眠”與“安靜”乃相對而言，常為煩 躁后精神極度衰憊而呈精神萎靡不振狀態(tài)。,不嘔,不渴,無表證,←非少陽證←,←非陽明證←,←非大青龍證←,,辨證,少陽證“心煩喜嘔”,陽明證“大煩渴不解”,大青龍證“不汗出而煩躁”,脈沉微,排除診斷法,,,身無大熱,←陽氣衰微,←虛陽浮越,陽未盡脫,指熱不高,非三陽證之發(fā)熱,,由于虛陽暴脫，虛陽外越，以煩躁為主，雖無下利肢厥，但病勢急迫，以干姜附子濃煎

3、頓服，急救回陽。,治法：,急救回陽,方藥：,干姜附子湯,干姜一兩,附子一枚,,→單捷小劑,速復(fù)陽氣,,四逆湯去甘草,‖,服法:,一升頓服,以其甘緩,恐其掣肘,,病機(jī)：,陽氣驟傷,陰邪內(nèi)盛,↑,實(shí)驗(yàn)研究:,干姜附子湯,四逆湯,回陽抑陰,回陽迅速,持續(xù)時間短,作用溫和,持續(xù)時間長,,,⒉茯苓四逆湯證,【原文】,【提要】,【分析】,發(fā)汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。(69),陰陽兩虛煩躁之證治。,←陰陽兩虛,,←,→病仍不解

4、,既汗復(fù)下,(病情變化),陽虛心神浮越陰虛陽無所附,煩躁,,,以方測證,③陽熱證煩躁：,②干姜附子湯證：,辨證,伴惡寒肢厥下利,脈微等,①本證：,④火逆煩躁(118)：,不嘔、不渴、無表證,茯苓四逆湯,治法：,回陽益陰安神,方藥：,《辨霍亂病脈證治》：,四逆湯,人參一兩,茯苓四兩,,←回陽抑陰,←益氣養(yǎng)陰安神,←健脾寧心安神,“惡寒,脈微而復(fù)利,利止,無血也,四逆人參湯主之。” (385),,陰竭,(陽虛陰傷 → 陽衰陰竭),茯苓四

5、逆湯含有干姜附子湯、四逆湯、四逆加人參湯三方，當(dāng)具有與三方主治證性質(zhì)相近的證候。……茯苓四逆湯中用茯苓的目的是寧心安神。 （傷寒論求是[M].北京:第1版,人民衛(wèi)生出版社,1987.147）,陳亦人：,太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動⑴，振振欲僻地⑵者，真武湯主之。（82）,⒊ 真武湯證,【原文】,【提要】,【詞解】,⑴身瞤動：,⑵振振欲擗地：,瞤(shùn),掣動;顫動。身瞤動，指身體筋肉

6、跳動。,擗,通躄,仆倒。振振,動搖貌。振振欲擗地,即身體震顫,站立不穩(wěn)欲倒地。,陽虛水泛之證治。,身瞤動振振欲辟地,太陽病發(fā)汗,陽氣虛衰,水濕泛濫,【分析】,心悸,←水氣凌心,←水遏清陽,頭眩,,仍發(fā)熱,病仍不解,←陽虛失煦,筋脈失養(yǎng),←表未解,主證,↓,,⑴ 汗不如法,過汗傷及脾腎陽氣,⑵ 素體陽虛,發(fā)虛人之汗,陽氣更傷,,,伴惡寒,病機(jī)：,真武湯,方藥：,,←溫腎陽,壯水之主,芍藥,生姜,苓術(shù),附子,←健脾氣,水有所制,←散水

7、通陽,←益陰緩急,制附子之剛烈,(活血利水),玄武,,坐鎮(zhèn)北方之水神,取鎮(zhèn)攝水邪之意,‖,除本條原文所述之脈證外，應(yīng)有小便不利(小便多或少)四肢疼、重、腫,下利等(少陰病篇)。,陽虛水泛證:,治法：,溫陽健脾利水,⑵本方可調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能,調(diào)整醛固酮的代謝水平, 調(diào)節(jié)內(nèi)耳功能，故可治眩暈癥、震顫麻痹、面肌痙攣 等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。,⑶本方可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌,建立月經(jīng)周期,可治經(jīng)、帶、胎、 產(chǎn)四大證。,⑴真武湯具有提高心肌收縮力

8、，改善缺血心肌的血氧 供應(yīng)，增加尿量，降低血中肌酐及尿素氮等作用。 用于治療充血性心衰,急慢性腎炎,腎功不全等。,【現(xiàn)代研究及運(yùn)用】,㈣ 陰陽兩虛證,⒈ 甘草干姜湯證及芍藥甘草湯證,⒉ 芍藥甘草附子湯證,⒊ 炙甘草湯證,傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯

9、。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29）,表證挾里虛誤治的變證及隨證施治舉例。,【提要】,【原文】,⒈ 甘草干姜湯證及芍藥甘草湯證,【分析】,原有證,脈浮,自汗出,微惡寒,小便數(shù),腳攣急,心煩,,←陽虛不能攝陰(關(guān)門不固),,筋脈失養(yǎng),心失所養(yǎng),復(fù)被邪擾,←太陽中風(fēng)證,,陰陽兩虛復(fù)感外邪,扶陽攝陰和表,陰陽更傷,↓ 治宜,誤汗,厥,咽中干,煩躁,吐逆,→,←陰血更傷,←陽衰陰盛,濁陰上逆,←陽氣更虛,,,體現(xiàn)重視陽氣的治療思想

10、,⑶ 救治步驟:,后復(fù)其陰,先復(fù)其陽,— 作甘草干姜湯,— 作芍藥甘草湯,→厥愈足溫,→腳即伸,→甘溫扶陽,和血養(yǎng)陰緩急舒攣,,,←陰血不足,變證,,⑴,⑵,⑷ 隨證救治:,若譫語,若重發(fā)汗復(fù)加溫針,少與調(diào)胃承氣湯→,四逆湯,（舉例）,邪氣化熱結(jié)于陽明,陽氣大傷邪陷少陰,→回陽救逆,微和胃氣,←,←,←,←,結(jié)語：,本條以舉例形式論述虛人外感誤汗之變證及隨證救治的方法，實(shí)為仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的示范，充分體現(xiàn)的辨

11、證論治的精神，頗具啟發(fā)意義。,⑴ 甘草干姜湯：,溫中補(bǔ)陽，主要用于脾胃虛寒之胃痛吐血等。,⑵ 芍藥甘草湯:,和血益陰，緩急舒攣。,《朱氏集驗(yàn)方》名去杖湯，治腳弱無力，行步難。,《魏氏家藏方》:六半湯 = 本方 + 無灰酒，治濕熱腳氣。,《醫(yī)學(xué)心悟》治腹痛:,→治寒證（脈遲）,+ 黃連,→治熱證（脈洪）,,臨床多用于胃脘痛、腹痛、痛經(jīng)、四肢攣急疼痛證。 通常芍藥用量不少于30g。,本方 + 干姜,,止腹痛如神,,臨床運(yùn)用,發(fā)汗，病

12、不解，反惡寒者，虛故也。芍藥甘草附子湯主之。（68）,⒉ 芍藥甘草附子湯證,【原文】,【提要】,陰陽兩虛證之證治。,【分析】,→病不解,發(fā)汗,— 非表證不解,指病證未見好轉(zhuǎn),反惡寒,辨證要點(diǎn),,←虛故也,— 里陽虛,陰陽兩虛←,以方測證,病機(jī)：,,伴腳攣急等,(無發(fā)熱),【臨床運(yùn)用】,本方以腳攣急、惡寒、或形寒肢冷、脈微弱而沉等為辨證要點(diǎn)，主要用于治療坐骨神經(jīng)痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腓腸肌痙攣等屬陰陽兩虛者。,【現(xiàn)代研究】,治法：,芍藥甘草

13、附子湯,芍藥甘草湯,附子,←扶陽,,扶陽益陰,←益陰,方藥：,痛經(jīng)案 蘇某,21歲,學(xué)生,1993年3月27日診。患者自訴于2年前因經(jīng)期受涼，后每于行經(jīng)即腹痛難忍，痛劇時冷汗淋瀝，腹痛如刀割。每于月經(jīng)將至,即精神緊張,屢治無效。查舌淡紅、苔白潤,脈沉而弦緊。辨證屬寒凝胞中,寒凝血阻、陽氣不運(yùn),胞脈失養(yǎng)。治宜溫經(jīng)散寒,活血止痛。方用芍藥甘草附子湯加味: 制附子30g,白芍60g,炙甘草15g,炒吳茱萸10g,炮干姜6g,

14、桂枝15g,小茴香10g。急煎頻服，1劑痛止。繼以溫經(jīng)湯加減,配合艾灸關(guān)元穴治療4個月經(jīng)周期,后再未復(fù)發(fā)。 (涂東明.芍藥甘草附子湯的臨床應(yīng)用體會.山西中醫(yī),1997;13(3)33],傷寒,心動悸,←氣血兩虛,心失所養(yǎng),脈結(jié)代,陽虛鼓動無力陰虛脈道不充,傷寒,脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之。（177）,【分析】,【原文】,【提要】,論心陰陽兩虛證之證治

15、。,⒊ 炙甘草湯證,復(fù)被邪擾,感受外邪,緩而中止為結(jié),,動而中止,不能自還因而復(fù)動,←,,,氣血雙虧復(fù)被邪擾,病因:,,,(病機(jī)),治法:,益氣養(yǎng)血,通陽復(fù)脈,方藥:,炙甘草湯,大棗三十枚,甘草四兩,人參二兩,生地一斤,麥冬半斤,阿膠二兩,麻仁半升,桂枝三兩,生姜三兩,清酒七升,,,,,補(bǔ)中氣,益化源,復(fù)脈本,益陰養(yǎng)血,以充脈體,溫通陽氣,以行脈氣,水八升,+,先煎八味,煮取三升,去滓,內(nèi)膠烊消,,(復(fù)脈湯),《周禮·天官&

16、#183;酒正》：,事酒：,白酒：,冬釀接夏而成，祭祀天地、祖先用。,清酒：,隨釀隨吃，給辦事的人飲用。,冬釀春成，招待賓客用。,本方臨床應(yīng)用廣泛，以氣血雙虧，心動悸，脈結(jié)代為辨證要點(diǎn)，后世于雜病中運(yùn)用尤多。,【臨床運(yùn)用】,本方去辛熱之品,制加減復(fù)脈諸湯,治下焦溫?zé)岵?，腎陰耗損者。,《千金翼方》：治療虛勞；,《外臺》：治療肺痿；,《溫病條辨》：,本方用于多種心臟病,如心律不齊、期外收縮等，療效較好。對風(fēng)心等器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)心律不齊，伴