三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理與評價解讀

1、江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則,醫(yī)療技術(shù)管理與評價解讀,背景,醫(yī)院評審定義,指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價, 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程,醫(yī)院評審歷程,1913年：馬丁醫(yī)生與美國外科學(xué)會《醫(yī)院評審最低標(biāo)準(zhǔn)》；1918年：美國醫(yī)院評審開始；1951年：美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會(Joint Commission Accreditation Of

2、 Hospital, JCAH)；1988年：美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會,即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)；JCAH：醫(yī)院評審手冊(Accreditation manual of Hospital,AMH),國際評審組織與評審標(biāo)準(zhǔn),國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）英國：國王基金組織（KFOA）英國：西南醫(yī)院評審組織（HAP）澳大利亞：保健組織標(biāo)準(zhǔn)

3、化委員會（ACHCS）美國：醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JACHO）,國內(nèi)醫(yī)院評審發(fā)展歷程,前期：1989年-1998年構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化；政策未落實，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長期監(jiān)管機制；衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作發(fā)展期：2011年--2011年4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011年版》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管

4、理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)注重內(nèi)涵管理和過程管理運用PDCA管理工具,指導(dǎo)原則,原則“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”方針“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”主題“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”體現(xiàn)以病人為中心,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計依據(jù),在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理

5、評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；借鑒國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗；,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計原則,1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作5.突出質(zhì)量管理、患者安全6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計原則,7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，避免

6、弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況9.提高科學(xué)管理水平，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理,評審的創(chuàng)新點,評審的理念創(chuàng)新體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平評審的內(nèi)容創(chuàng)新強調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的

7、權(quán)益評審的體制創(chuàng)新政府主導(dǎo)，引入第三方評價機構(gòu)；增加患者體驗與滿意度評價評審的方法創(chuàng)新以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平,評審的基本屬性,本質(zhì)性：基本內(nèi)核，客觀存在穩(wěn)定性：少隨形而動，以少變應(yīng)萬變連續(xù)性：過程與結(jié)果次序性與統(tǒng)一性可比性：與標(biāo)準(zhǔn)及同類判別結(jié)果可比較還原性：源于實踐，可還原、回歸或復(fù)制尋證性：留有完整的痕跡且能夠被有效尋證,新評審標(biāo)準(zhǔn)特點,通過評審工

8、作促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變” 發(fā)展方式上 ：由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。 管理模式上 ：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。投資方向上 ：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。在“三個轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”提高效率：通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,評審的改變,評審工作理念轉(zhuǎn)變評審

9、標(biāo)準(zhǔn)不是醫(yī)院建設(shè)管理標(biāo)準(zhǔn)考察日常不考察應(yīng)激、應(yīng)檢能力 “循證”與“尋證”不單純以成敗論英雄評審機制設(shè)計不同評審標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整評審思路調(diào)整評審工具（模式、方法、路徑等）調(diào)整,基本涵意,在鼓勵（至少不扼殺）醫(yī)療機構(gòu)個性化、差異化發(fā)展，打造核心競爭力與專業(yè)特色的前提下，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)與管理實踐活動及效果的“同質(zhì)化”。 醫(yī)院發(fā)展不會，不應(yīng)，等級醫(yī)院評審也不追求所有醫(yī)院都一個“模樣”！,,“對口”檢查成為歷史

10、“痕跡”管理與管理“痕跡” 回顧性追蹤與追蹤性回顧 覆蓋“三全”的評審與應(yīng)評 PDCA理念引入與追蹤方法學(xué)應(yīng)用是鮮明特點,,綜合評判——依據(jù)循證+行動尋證案例追蹤——系統(tǒng)跟蹤+個案追蹤定點檢查——專業(yè)檢視+一般覆蓋 承擔(dān)任意類別任務(wù)的評審員所評要素可以多次、反復(fù)重疊，通過增加同一要素信息的采集數(shù)量、頻次予以廣泛印證。,二、“醫(yī)療技術(shù)管理與評價”部分標(biāo)準(zhǔn)編制依據(jù),編制依據(jù),衛(wèi)生部：《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)

11、則（2011版）》衛(wèi)生部：省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)江蘇省衛(wèi)生廳：《江 蘇 省 醫(yī) 院 評 價 標(biāo) 準(zhǔn) 與 細(xì) 則（三級綜合醫(yī)院）》江蘇省衛(wèi)生廳：江蘇省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（三級綜合醫(yī)院）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（2010版）,,衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)中僅針對“管理”進(jìn)行評審、評價對三級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)開展沒有明確要求因此在江蘇省的細(xì)則制定過程中，在“醫(yī)療技

12、術(shù)管理與評價”部分增加了“醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力”相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)與要求其他條款總體按照衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，僅對少部分內(nèi)容根據(jù)江蘇情況進(jìn)行調(diào)整和修訂,三、評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則修訂部分解讀,,4-3 醫(yī)療技術(shù)管理與醫(yī)療技術(shù)評價,局部調(diào)整內(nèi)容,4-3-1-2醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作B級要求：原條款：“職能部門對醫(yī)療技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管，并記錄”，修改為：“職能部門對醫(yī)療技術(shù)的實施履行全程監(jiān)管，并記錄，有典型案例記錄”通過典型案

13、例記錄能較好的反映職能部門監(jiān)管的過程,,4-3-2-1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)A級要求：增加“采用信息化管理手段進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)管理”醫(yī)療技術(shù)種類繁多，缺乏有效的信息化管理手段，難以做到技術(shù)分級分類的精細(xì)化管理增加“有各級醫(yī)師人員技術(shù)考核檔案 ”,,4-3-3-1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施A級要求：原條款：“有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制”，細(xì)化

14、為：“有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制、有預(yù)警執(zhí)行情況記錄、預(yù)警后反饋、完善”醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的預(yù)警是工作的開始，加入預(yù)警后的執(zhí)行情況、反饋等內(nèi)容，機制相對較完善,,4-3-3-2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險管理C級要求：增加“由獨立的專業(yè)委員會具體負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入與臨床應(yīng)用管理”醫(yī)療技術(shù)專業(yè)性較強，需要獨立的專業(yè)委員會進(jìn)行管理B級要求：增加“醫(yī)療機構(gòu)對新技術(shù)開展有專項經(jīng)費保障，有經(jīng)費使用記錄資料 ”經(jīng)費是新技術(shù)開展的重要保障之一A級要求：

15、增加“獲得衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)獎項目占醫(yī)療機構(gòu)開展新技術(shù)項目的比例大于5%”對新技術(shù)開展的成效進(jìn)行評價,,★4-3-5-1實行高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度A級要求：增加“采用信息化手段進(jìn)行科學(xué)授權(quán)”通過信息化手段加強授權(quán)監(jiān)管,,★4-3-5-2 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理A級要求增加：“超范圍手術(shù)有備案”急診情況下會有超范圍手術(shù)，應(yīng)及時備案越級手術(shù)有準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、有考核、有備案,新增內(nèi)

16、容,4-3-6 醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院的功能、任務(wù)相適應(yīng)；并開展相應(yīng)的臨床科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院的功能、任務(wù)相適應(yīng)；并開展相應(yīng)的臨床科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教學(xué)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力是體現(xiàn)三級醫(yī)院功能的最根本內(nèi)容，同時，技術(shù)水平和服務(wù)能力的發(fā)展和提高需要開展相適應(yīng)的臨床科學(xué)研究和教學(xué),,4-3-6-1　醫(yī)療技術(shù)服務(wù)覆蓋面、雙向轉(zhuǎn)診等與醫(yī)院功能定位相符C級要求：年出院患者中來自外埠患者占35%以上B

17、級要求：1、開展雙向轉(zhuǎn)診，2、固定醫(yī)療機構(gòu)簽訂相關(guān)協(xié)議A級要求：對下級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行技術(shù)支持,有效果,,4-3-6-2　具有較強的危重、疑難疾病診治能力C級要求：1、出入院診斷符合率≥90%， 2、住院患者治愈好轉(zhuǎn)率≥95%， 3、危重患者搶救成功率≥85%B級要求： 1、危重、疑難患者占在院患者的比例≥30%，2、四級手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)之比≥30%,或三、四級手術(shù)占全院住院手術(shù)總數(shù)之比≥50%A級要求：院外

18、會診次數(shù)≥1000人次,,4-3-6-3　建有一批技術(shù)水平較高、在區(qū)域范圍內(nèi)享有一定知名度的臨床?？艭級要求：1、70%以上臨床專科能開展“附件：技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”一般科室技術(shù)項目，2、8個以上臨床?？颇荛_展“附件：技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”重點科室技術(shù)項目，3、有3個以上省級臨床重點專科B級要求：省級臨床重點?？茢?shù)≥10個A級要求：有國家臨床重點專科、培育點、建設(shè)單位或江蘇省?？疲ú。┰\療中心,,4-3-6-4　能開展與醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)、符

19、合醫(yī)療技術(shù)發(fā)展需要的臨床科學(xué)研究C級要求：1、能開展與省級臨床重點專科水平相應(yīng)的臨床科學(xué)研究，在研省級以上項目≥6項，2、近三年獲衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)獎或江蘇醫(yī)學(xué)獎，3、近三年在國家統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文數(shù)≥醫(yī)院中級以上技術(shù)人員總數(shù)的30%,,B級要求：1、在研國家級項目≥6項，2、近三年獲省級科技進(jìn)步獎三等獎以上獎項，3、近三年在中華系列以上期刊發(fā)表論文數(shù)≥醫(yī)院中級以上技術(shù)人員總數(shù)的30%A級要求：1、承擔(dān)在研國家重大科研

20、項目，2、近三年獲省級科技進(jìn)步獎二等獎以上獎項，3、近三年發(fā)表SCI、ISTP、EI、ISR收錄論文數(shù)≥20篇/年,,4-3-6-5　能開發(fā)/開展填補省內(nèi)空白的成熟、適用、先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)C級要求：近三年開發(fā)/開展省內(nèi)先進(jìn)項目5項，B級要求：近三年開發(fā)/開展國內(nèi)先進(jìn)項目5項，A級要求：近三年有發(fā)明專利,,4-3-6-6　具有較強的臨床教學(xué)及研究生培養(yǎng)能力C級要求：1、能承擔(dān)高等醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)任務(wù)，2、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院

21、經(jīng)國家教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合批準(zhǔn)，臨床教學(xué)基地、實習(xí)基地通過省教育廳和省衛(wèi)生廳聯(lián)合評估并發(fā)文確認(rèn)，3、臨床教學(xué)規(guī)范B級要求：1、能獨立培養(yǎng)博士研究生，2、具有3個以上碩士點A級要求：1、臨床醫(yī)學(xué)博士后流動站，能夠獨立承擔(dān)博士后教育工作，2、已有畢業(yè)學(xué)員,,4-6 手術(shù)管理與持續(xù)改進(jìn),,4-6-1-1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件A級要求：增加“可以授予高年資醫(yī)師越級手術(shù)權(quán)限，可以降低或取消審核不合格醫(yī)師手術(shù)權(quán)

22、限”對確實技術(shù)水平較高的高年資醫(yī)師，應(yīng)通過專家委員會考核的方式，授予越級手術(shù)權(quán)限,,4-6-4-1 有重大手術(shù)報告審批制度B級要求：原條款：“職能部門必要時參加術(shù)前討論”，修改為：“職能部門必要時參加術(shù)前討論，有案例”由具體案例說明制度的執(zhí)行情況,,4-6-5-1 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度B級要求：原條款：“I類切口(手術(shù)時間≤2小時)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30％ ”，修改為： “I類切口(手術(shù)時間≤2小

23、時、無人工植入物)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30％”出于醫(yī)療安全的考慮，有人工植入物的１類切口手術(shù)使用抗菌藥物的比例相對較高,,4-7 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn),,4-7-4-3 有麻醉效果評定A級要求：原條款：“麻醉效果優(yōu)良率高”，修改為：“麻醉效果優(yōu)良率達(dá)100%”,,4-7-4-3 有麻醉效果評定A級要求：原條款：“麻醉效果優(yōu)良率高”，修改為：“麻醉效果優(yōu)良率達(dá)100%”,4-19 輸血管理與持續(xù)改進(jìn),,,4-19-4-

24、1 落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)C級要求：臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）第二十條:同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。,,(★) 4-19-5-1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度C