2017血液透析的醫(yī)院感染控制與預(yù)防

1、血液透析的醫(yī)院感染控制與預(yù)防,李曉艷2017.2.20,,,前 言,近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療資源的逐漸增加，血液透析作為一種腎臟功能衰竭的替代治療已在各級各類醫(yī)療機構(gòu)廣泛開展。因血液透析患者免疫功能低下，以長期反復(fù)穿刺血管作為治療的通路，血液在體外循環(huán)，經(jīng)血傳播疾病感染的機率增多。近年來我國血液透析患者日益增加，有調(diào)查顯示感染是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，僅次于心血管疾病。,前 言,感染不僅

2、加重了患者的病情，降低了其生存質(zhì)量及壽命，增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時醫(yī)護(hù)人員也面臨著醫(yī)院感染的危險。血液透析所引發(fā)的感染及感染暴發(fā)，已成為全球性突出的公共衛(wèi)生問題，已引起各級衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機構(gòu)管理者高度的關(guān)注和重視。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,世界各國血液透析患者HBsAg的陽性率分別為：美國0.9%，日本1.6%，巴西10%，中國香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中國（部分調(diào)查）27.1%-55.6%，顯著高于發(fā)達(dá)國家和發(fā)展

3、中國家。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,1994年5月18日，美國德克薩斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，最終通過基因測序的方法找出感染源者，其在該中心進(jìn)行9次血液透析治療時未與其他患者隔離,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,美國CDC公布的數(shù)據(jù)顯示血液透析患者的年死亡率為23%，其中15%死于感染，而死于敗血癥的占到10.9%。許多有關(guān)門診透析患者細(xì)菌感染的研究顯示，每月0.63%～1.7%的患者

4、發(fā)生菌血癥，1.3% ～7.2%發(fā)生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,一項有關(guān)法國27所血液透析中心的研究顯示230例感染患者中，33%為血管通路感染或菌血癥。另外隨著醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌的不斷增多，血液透析中心內(nèi)多重耐藥菌感染的比例也在不斷增高，嚴(yán)重威脅著患者的生命。,我國血液透析感染暴發(fā)事件,我國曾發(fā)生過多起因血液透析引起HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2009年3月30日衛(wèi)生部通報：

5、 山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院，47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對47名患者進(jìn)行檢測結(jié)果顯示：20名患者HCV抗體陽性2010年3月云南大理某醫(yī)院59例血透患者感染HCV2010年3月江蘇銅山縣人民醫(yī)院接受透析的尿毒癥患者大面積感染丙肝2016年2月陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院發(fā)生了由于血液透析引起的丙肝感染暴發(fā)，丙肝病毒感染者26名。2017年山東青島乙肝暴發(fā)事件,安徽省

6、血透導(dǎo)致丙肝事件,1、安徽霍山血透病人復(fù)檢28人確認(rèn)感染丙肝病毒；2、安徽安慶30余名血透病人感染丙肝病毒；3、安徽“丙肝事件”壽縣16人感染；4、六安市第四人民醫(yī)院再陷“丙肝門”；5、安徽淮南“丙肝事件”；6、安徽壽縣再現(xiàn)“丙肝事件”；…….,為什么病毒性肝炎會在血透室傳播？,存在傳染源：慢性乙肝、丙肝病人是重要的傳染源存在傳播途徑：直接或間接接觸污染的儀器、設(shè)備、物體表面及醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)致間接傳播。有傳播載體：機器及

7、相關(guān)設(shè)備可能是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體。,調(diào)查顯示,調(diào)查顯示輸血及血制品是HCV感染的危險因素。每輸1次200ml血，HCV感染的危險性增加1.8％；血液透析每增加100次，感染HCV的危險性增加6.1％；,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險因素,患者自身的因素原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長機體營養(yǎng)不良，消瘦、體力不佳，貧血加重低蛋白血癥免疫功能低下長期反復(fù)穿刺血管頻繁的血液暴露其他（維生素B6的缺乏等）,血液透析

8、醫(yī)院感染相關(guān)危險因素,建筑布局不合理各功能室（區(qū)）混用或交叉，三區(qū)劃分不清；診療面積不足（透析單元、床間距）；,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險因素,醫(yī)院感染管理制度不健全標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程未建立質(zhì)量控制體系不健全（普遍）管理制度未落實，醫(yī)務(wù)人員職責(zé)不清文件、資料管理不善醫(yī)院感染監(jiān)測不到位：無記錄（空氣、桌面、機器、水處理）監(jiān)督不力，執(zhí)行力差,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險因素,醫(yī)源性因素醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的防范意識欠缺

9、，有法不依；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識欠缺醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差醫(yī)務(wù)人員未按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施執(zhí)行未嚴(yán)格無菌操作傳染病人未專區(qū)專機乙肝、丙肝患者血液透析器復(fù)用,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險因素,環(huán)境及透析因素透析用水污染 透析患者的血液、體液污染透析機面板透析器復(fù)用不規(guī)范透析機及管路消毒不嚴(yán)格透析機及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管等。,血液透析的醫(yī)院感染規(guī)范管理,一、建筑布局

10、與要求二、環(huán)境管理要求三、制定醫(yī)院感染相關(guān)制度并落實四、病人管理五、工作人員的管理六、物品及廢棄物的管理七、透析機消毒八、血液透析醫(yī)院感染監(jiān)測九、透析用水和透析液質(zhì)量管理十、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防十一、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告與處置,一、建筑布局與要求,1、建筑布局合理；2、每個治療單元間大于等于0.8米，面積≥3.2平方米，能滿足醫(yī)療救治和感染控制需要；3、有獨立的隔離透析室，生活垃圾和醫(yī)療廢物分開存放；,二

11、、環(huán)境管理要求,1、透析室、治療室、配液室、水處理室、無菌物品庫房、應(yīng)符合三類環(huán)境，透析治療區(qū)、隔離透析區(qū)應(yīng)通風(fēng)良好，保持兩班之間常規(guī)開窗通風(fēng)。每日進(jìn)行有效的空氣消毒，監(jiān)測結(jié)果≤4cfu/5min.直徑9cm。2、乙肝、丙肝等必須分區(qū)、分機透析，配備專門的治療車，護(hù)理人員相對固定，物品必須專用，標(biāo)示清楚。3、每15個透析單元配備一套洗手設(shè)施，每個透析單元均應(yīng)配備方便取用的速干手消毒劑。,二、環(huán)境管理要求,4、達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，

12、可進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)，達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥和拆線等操作。5、每次透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行物體表面消毒，包括床頭柜、透析機、透析床。床單、枕套、被套等用品，做到一人一用一更換，配置比例應(yīng)達(dá)到1:4。用500mg/L含氯消毒劑擦拭，使用的消毒劑要與血透機外表材質(zhì)相適應(yīng)，防止腐蝕發(fā)生。6、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，結(jié)果≤10cfu/cm2。,二、環(huán)境管理要求,污物處

13、理間的管理污物處置間有上、下水設(shè)施，抹布與拖把的清洗消毒水池應(yīng)分別安置高低不同的水池加以區(qū)分。拖把經(jīng)過500mg/L含氯消毒劑浸泡30min，清洗干凈晾干備用。兩班之間對地面進(jìn)行濕式清掃，遇病人血液污染時，用一次性紙、布巾先將血液擦凈，再用500mg/L含氯消毒劑擦拭。,三、制定醫(yī)院感染相關(guān)制度并落實,1、包括：醫(yī)院感染預(yù)防控制制度；消毒隔離制度；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度；醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度；血液凈化臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)

14、安全防護(hù)制度；透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度；醫(yī)療設(shè)備使用、保養(yǎng)、及維修制度；一次性物品管理制度；醫(yī)院感染病例監(jiān)測及上報制度；各類人員培訓(xùn)制度；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度；醫(yī)療廢物管理制度等。,四、病人管理,1、對所有初次透析的患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。2、分機、分區(qū)治療：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機血液透析，使用的設(shè)備和物品應(yīng)專用且有標(biāo)示。護(hù)理

15、人員應(yīng)相對固定，血液透析機相互不能混用。3、遇患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝檢測陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。,五、工作人員的管理,1、手衛(wèi)生很重要文獻(xiàn)報道：加強手衛(wèi)生可以降低30％的醫(yī)院感染，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。培訓(xùn)專業(yè)知識培訓(xùn)、技能培訓(xùn)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)2、醫(yī)生必須具有資質(zhì)，持證上崗。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生規(guī)范。,五、工作人員的管理,4、所有治療物品準(zhǔn)備

16、必須在治療室進(jìn)行。嚴(yán)禁共用注射器及注射藥品，對不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管時不得共用注射器，肝素不能共用。5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，對病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療操作前和治療操作時，還應(yīng)戴口罩和清潔手套；對不同病人進(jìn)行操作，應(yīng)更換手套。6、進(jìn)行可能引起血液、體液、分泌物或排泄物噴濺的操作時應(yīng)戴面罩或護(hù)目鏡。,五、工作人員的管理,7、每年一次健康體檢。配備足夠的防護(hù)用品；8、報告感染病例：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院

17、感染病例及時報告院感科；9、合理安排護(hù)士班次與分管的床位；護(hù)理乙肝、丙肝病人人員相對固定。10、發(fā)生職業(yè)暴露，及時處理，填寫《職業(yè)暴露登記表》立即報告。（職業(yè)暴露的處理流程）,六、物品及廢棄物的管理,1、乙肝、丙肝必須分區(qū)，配備專門的治療車，物品必須專用，標(biāo)示清楚。2、每一位患者透析結(jié)束后應(yīng)更換床單、被套、及枕套，對其物品表面及地面進(jìn)行擦洗，污染表面應(yīng)消毒。3、無菌物品與有菌物品分開存放，存放在無菌庫房的一次性無菌器材應(yīng)去掉外包

18、裝，無菌物品存放架應(yīng)離地面20cm，離天花板50cm,離墻5-10cm。4、使用后的針頭或銳器應(yīng)放與利器盒。嚴(yán)禁用后針頭回帽或彎曲毀形。5、透析廢水應(yīng)排入醫(yī)院污水系統(tǒng)。6、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)要求，準(zhǔn)確分類，配備并正確使用利器盒，醫(yī)療廢物登記，交接符合要求。,七、透析機消毒,1、透析機器外部消毒每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒。2、透析機內(nèi)部（水路）消毒每次透析結(jié)束后，

19、應(yīng)當(dāng)對透析機進(jìn)行有效的水路消毒，對透析機單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。（消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進(jìn)行消毒）透析時如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時應(yīng)機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。,八、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測,一、消毒滅菌效果監(jiān)測1、生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物。2、化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等

20、應(yīng)每日監(jiān)測；戊二醛每周不少與一次。二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1、每季度對透析室空氣、物體、機器表面、工作人員手進(jìn)行監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)有關(guān)時，應(yīng)及時監(jiān)測。2、監(jiān)測結(jié)果同上；,八、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測,三、血液透析用水、透析液監(jiān)測1、微生物監(jiān)測每月一次。2、每臺透析機每年至少監(jiān)測一次。3、內(nèi)毒素監(jiān)測每季一次。4、化學(xué)污染物每年一次。5、血液透析用水電導(dǎo)率每日監(jiān)測一次。6、軟水硬度及游離氯監(jiān)測結(jié)果每周監(jiān)測一次。,八、

21、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測,四、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測；五、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測1、定期進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物監(jiān)測。2、遇針刺傷等填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》上報院感防保科，根據(jù)情況進(jìn)行檢查和注射疫苗。,九、透析用水和透析液質(zhì)量管理,1、水處理要建立獨立的工作檔案，記錄設(shè)備的運行狀態(tài)和維護(hù)保養(yǎng)記錄。2、透析用水化學(xué)污染物每年檢測一次，結(jié)果符合要求，不合格要及時查找原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。3、游離氯、水硬度每周測定一次，不合格應(yīng)及時查找

22、原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。4、反滲水電導(dǎo)度每天記錄一次，結(jié)果＜10us/cm，不合格應(yīng)及時查找原因進(jìn)行整改達(dá)標(biāo)。5、透析液必須由濃縮液加反滲水配置，A液不得自行配置，B液需要現(xiàn)配現(xiàn)用，一人一用，且有人員核查，并簽字登記，在線血液濾過或血液透析濾過治療時B液必須用干粉。,九、透析用水和透析液質(zhì)量管理,監(jiān)測項目 監(jiān)測頻次 采樣部位 正常值透析用水

23、 每月 在進(jìn)入血液透析機的位置 細(xì)菌數(shù) ≤100cfu/mL 透析液 每月 透析液進(jìn)入透析器前 細(xì)菌

24、數(shù) ≤100cfu/ml 透析液內(nèi)毒素 季度 水處理設(shè)備輸出端 內(nèi)毒素≤1EU/ml,九、透析液和透析用水質(zhì)量管理,透析用水和透析液的污染1、透析用水生產(chǎn)過程中的污染；2、透析液存放過程中的污染；3、透析液配置過程中污染；4、透析液使用過程中的污染；5、盛裝透析液容器的污染

25、；,九、透析液和透析用水質(zhì)量管理,1、容器應(yīng)符合藥典等對藥用容器的規(guī)定；2、治療結(jié)束后，容器內(nèi)殘留水倒空，再用大量的反滲水反復(fù)沖洗，倒立放置于架上控干過夜。3、每周用500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒容器，確認(rèn)無消毒液殘留。消毒時須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。4、濃縮液配置桶濾芯每周更換1次。5、建議使用配液機，保證配液質(zhì)量。,十、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,1、應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染措施的教育和培訓(xùn)；2、長期性導(dǎo)管

26、置管必須由具有資質(zhì)的血液透析專職醫(yī)生操作，手術(shù)應(yīng)在具備嚴(yán)格監(jiān)護(hù)設(shè)備以及急救設(shè)施，無菌級別較高的手術(shù)室進(jìn)行；3、手術(shù)置管時應(yīng)遵守最大限度的無菌操作要求，置管部位應(yīng)鋪大無菌單。4、置管過程中嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作，置管部位應(yīng)嚴(yán)格消毒、鋪無菌單。5、操作人員應(yīng)戴帽子、口罩、無菌手套。插管過程中手套意外破損應(yīng)立即更換。6、使用的醫(yī)療器械以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。7、選擇合適的置管部位，成人或病情許可盡可能選擇右頸內(nèi)靜脈。,十、血液透

27、析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,8、置管部位局部有皮膚破損、濕疹或感染等征象應(yīng)禁止穿刺。9、患有癤腫、濕疹等皮膚病，患感冒等呼吸道疾病，感染或攜帶有MRSA的工作人員，在未治愈前不應(yīng)進(jìn)行插管操作。10、透析患者最好進(jìn)行血管造瘺或者血管移植，盡量避免通過CVCS進(jìn)行透析。11、置管后應(yīng)加強對病人預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染知識的教育和培訓(xùn)，洗澡或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不得浸濕導(dǎo)管；用無菌專用貼膜覆蓋置管部位。建議每單次透析期間更換敷料，但敷料出現(xiàn)潮

28、濕、松動、污染時應(yīng)即刻更換敷料；接觸導(dǎo)管接口貨更換敷料時，須進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生，并戴無菌手套，不能以戴手套代替洗手；由經(jīng)過培訓(xùn)且經(jīng)驗豐富的人員負(fù)責(zé)留置導(dǎo)管的日常護(hù)理。,十、血液透析留置導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防,不提倡常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，除非懷疑有CR-BSI。不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥的藥膏。不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR-BSI；不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI；不提倡為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈留置導(dǎo)管

29、。,十一、醫(yī)院感染流行暴發(fā)報告及處置,1、發(fā)生醫(yī)院感染流行暴發(fā)或聚集發(fā)生時應(yīng)立即停止收治患者，查明原因，采取有效控制措施，并根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和報告。,十二、信息登記管理,建立并落實信息登記：1、新入院患者首次血液透析信息登記表；2、《血透患者每日透析治療記錄表》3、《血透析機工作檔案》4、《血液透析液監(jiān)測結(jié)果報告單粘貼本》5、《血液透析用水監(jiān)測結(jié)果報告單黏貼本》6、