食管手術(shù)配合張倩

1、食管癌手術(shù)配合,灤平中醫(yī)院手術(shù)室 張倩,食管癌手術(shù)配合,食管癌是常見的消化道腫瘤。食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)食物，最后水和唾液也不能咽下。手術(shù)是治療食管癌首選方法.一般以頸段癌長度<3厘米、胸上段癌長度<4厘米、胸下段癌長度<5厘米切除的機(jī)會較大。1 食管的解剖與生理功能2 體位3 切口4 麻醉5 物品準(zhǔn)備6 手術(shù)

2、步驟,食管的解剖及生理功能,1 食管的解剖 (全長約25厘米）1）食管分為三段 上段：食管起始處至主動脈弓上緣水平 中段：主動脈上緣弓至肺下靜脈下緣下段（最多見） 下段：肺下靜脈下緣水平至賁門2）食管有三個(gè)生理狹窄 第一狹窄：位于食管的起始部 第二狹窄：位于氣管分叉處 第三狹窄: 位于穿過膈肌裂孔處 狹窄平時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài)。 狹窄部位是食管癌好發(fā)部位。2 食管的生

3、理功能：運(yùn)送食物,,下肺靜脈,體位 麻醉 切口,食管癌手術(shù)切口主要是根據(jù)病變位置不同，為了便于手術(shù)操作而采取不同的入路。中下段食管位于胸腔偏左側(cè)，所以中下段食管癌取左側(cè)開胸、胸腹聯(lián)合切口，行胃食管弓下或上吻合。中上段食管位于胸腔偏右側(cè)，此處病變左側(cè)開胸有主動脈弓干擾，所以常取右側(cè)開胸，如果殘段食管夠長度，右胸上腹胃食管胸頂吻合即可，如果不夠，就取右頸胸腹三切口胃食管頸部吻合。體位： 1 一切口( 右側(cè)臥位) 2 二切口（右側(cè)

4、臥位—平臥位） 3 三切口（左側(cè)臥位—平臥位） 麻醉：全麻 雙腔氣管插管切口：6、7肋間,內(nèi)踝的保護(hù),,外踝和膝關(guān)節(jié)的保護(hù),,物品準(zhǔn)備,器械：開腹包、開胸包備包：無創(chuàng)鑷2把、寸帶、培安6把敷料：大衣 、 小單 、大單一次性物品：長刀頭、護(hù)皮膜、1號可吸收線(1條) 、吸引器管及頭(頭備兩個(gè)吸胃內(nèi)容物后更換一個(gè))、電刀清潔片、 4、7號絲線（各3束）1號絲線（1束）紗布（20）紗墊(4)、 23號刀片

5、、 胸腔閉式引流瓶及管 、負(fù)壓引流球、尖刀片、手套（張主任戴7號手套、多準(zhǔn)備一個(gè)手套{食管端套橡皮手套防污染防種植}）。物品準(zhǔn)備:2個(gè)側(cè)位架 、 2個(gè)同樣大小海綿(或小墊) 、1個(gè)高位手架、一個(gè)海綿圈（夾腿中間）、甲硝唑、蒸餾水,手術(shù)步驟,1.清點(diǎn)物品 （從開胸包拿直角8把、心耳鉗2把、小開胸器、關(guān)胸器、肩胛拉鉤、長針持、長組織剪、肺鉗3把）掛好1、4、7號線，小圓針4號線（最常用）不用濕紗布2.消毒皮膚（在切口側(cè)上肢輸液）

6、3.鋪單：病人胸、背側(cè)各先鋪一小單；4塊小單后粘護(hù)皮膜(不用布巾鉗)；大單；切口上下各鋪一中單（切口上方的中單，注意把外展的上肢遮蓋嚴(yán)）,鋪無菌單注意點(diǎn),,,防器械滑落方法,在髖部前、后將中單上提用阿力斯固定在兩側(cè)。切口與器械臺之間形成平面的布兜。,,手術(shù)操作與器械護(hù)士的配合,4.切皮、皮下、肌肉23號刀、勾鑷、16止血鉗干紗布、電刀（60—80功率、因肌肉血管豐富易出血、所以用電凝邊切邊止血）、吸引器吸煙5.進(jìn)胸：用電刀沿肋間

7、切開 開胸器(2塊干紗布）、肺鉗、22cm、25cm止血鉗(胸腔止血鉗，用直一點(diǎn)的直角代替)、無損傷鑷、深部組織剪.(胸腔內(nèi)拭血用干紗布、墊沒特殊要求不用濕紗布）。,6.顯露病變食管,切斷下肺韌帶左肺下葉向前上方牽開于心包和胸主動脈之間縱行剪開縱隔胸膜、顯露食管 (肺鉗、22cm止血鉗、無損傷鑷、深部組織剪。4號掛線、小圓針4號縫線備用）。,下肺韌帶示意圖,管,7.牽引食管,用手指掏出食管，套以濕寸帶牽引。應(yīng)盡量避

8、免損傷對側(cè)縱隔胸膜。（鉗夾濕寸帶、直角）,8.探查病變食管,探查腫瘤的部位、大小；與前方有無浸潤；縱隔內(nèi)有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等 。明確腫瘤可切除后，則應(yīng)暫停對食管的游離。,9.打開膈肌,于肝左葉和脾之間切開膈肌。切開時(shí)應(yīng)妥善止血，同時(shí)避免損傷膈神經(jīng)。 （無損傷鑷、22cm止血鉗、深部組織剪。大圓針7號全長線5--6針縫扎膈肌牽引）,。,10.探查腹腔、游離胃,游離胃大彎：切胃膈韌帶、脾胃韌帶、胃結(jié)腸韌帶。切斷胃短動脈

9、和胃網(wǎng)膜血管邊切斷邊結(jié)扎。游離胃小彎：切肝胃韌帶；在近腹腔動脈處切斷胃左動脈邊切斷邊結(jié)扎，胃左動脈處淋巴結(jié)一并切除。18cm止血鉗、7號線結(jié)扎，備好4號縫線,相關(guān)韌帶,胃膈韌帶（ 是賁門部及近賁門的胃底、胃體后壁與膈肌之間相連的腹膜皺襞，其中常有胃后動、靜脈通過）脾胃韌帶肝胃韌帶胃結(jié)腸韌帶,胃大小彎血管圖,12.切斷賁門,胃端鉗夾、紗布包裹食管端7號線貫穿縫扎1針后再結(jié)扎1次（線留做牽引）。套橡皮套并扎緊（防污染防種植）,1

10、3.繼續(xù)游離食管,1）于主動脈弓上方、脊柱和左鎖骨下動脈之間，縱行切開縱隔胸膜， 游離出食管2）食管牽引線由主動脈弓后向上掏出，再將食管順勢向上頂出。3）切除范圍（長度應(yīng)在距離腫瘤5—8cm以上；廣度應(yīng)切除腫瘤周圍的纖維 組織及所有淋巴結(jié)（4號線結(jié)扎或縫扎，胸腔操作基本是4號線）,繼續(xù)游離食管圖,14.食管與胃吻合,手法吻合 1 胸腔內(nèi)吻合 2 頸部吻合 吻合器吻合,胸腔內(nèi)吻合（手法）,1）閉合賁門口. 2）

11、 食管胃端側(cè)吻合:?第1排用1號或4號絲線間斷縫合食管后壁肌層與胃底前壁漿肌層5針。（吻合口后壁）.?第2排4號線行間斷全層縫合。一般8～10針。要求兩緣粘膜整齊對攏。胃管經(jīng)吻合口送人胃，達(dá)幽門區(qū)。接著自吻合兩端向中間邊剪除食管前壁邊行間斷全層內(nèi)翻或外翻縫合。?間斷縫合食管前壁肌層與胃漿肌層。（吻合口前壁）.,胸腔內(nèi)手法吻合圖,,頸部吻合（手法）,1）閉合器或手法閉合賁門口，于胃底最高點(diǎn)后壁處縫合3針牽引線。2）在左頸部胸鎖乳突

12、肌前緣切口，從頸部向上拖出牽引線及食管，胃通過已擴(kuò)大了的膈食管裂孔使胃底上達(dá)頸部切口。3）于頸部切口，食管同胃底行端側(cè)吻合。吻合完畢，將胃前壁固 定于頸部周圍組織，縫2～3針。肌肉縫1針或不縫，放置負(fù)壓引流球，縫皮。血管鉗、鑷子、剪刀、1號線4號線、小圓針甲狀腺拉鉤。,頸部吻合圖,吻合器吻合,1）在食管癌上緣5cm處，荷包鉗做荷包縫合。2）于縫線下縱行切開食管長3cm，將吻合器頭放人食管腔，結(jié)扎荷包。3）于結(jié)扎線下0.5cm處切

13、斷食管，將胃上提至胸腔。4）去除賁門口培安鉗，吸凈胃內(nèi)容物（換吸引器頭），吻合器賁門口入、胃底預(yù)定吻合部位造孔出。5）使胃底與食管殘端完全靠攏后吻合。閉合器閉合賁門口，吻合口和賁門口加強(qiáng)縫合。,吻合器吻合圖,,三切口手術(shù)步驟,1） 左側(cè)臥位：右胸切口游離食管后關(guān)胸。2) 改平臥位：重新消毒鋪單（腹部、頸部口）3）開腹游離胃 ，胃從右胸腔或胸骨后提到頸部 。4） 食管胃端側(cè)吻合 。5） 關(guān)腹、關(guān)頸部切口。,右側(cè)胸腔解剖