輸血全套講課

1、案例1： 李×，1995年3月25日在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，考慮為“羊水栓塞”，血壓曾一度下降至70/30mmHg，經(jīng)對癥處理病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后輸血400mL。 1995年4月2日痊愈出院。 2005年8月22日體檢發(fā)現(xiàn)HCV抗體陽性、肝功能異常，診斷為“病毒性肝炎（丙型）慢性（輕度）”。,原告認為其感染丙肝系被告醫(yī)院輸血所致，要求被告醫(yī)院賠償。被告醫(yī)院認為其在為原告輸血過程中

2、不存在過錯，故申請對其醫(yī)療行為是否存在過錯進行司法鑒定。你認為醫(yī)院存在過錯嗎？,1.據(jù)被告醫(yī)院住院病例記載：產(chǎn)婦李×，38歲，第一胎足月，為高齡產(chǎn)婦，術(shù)前血色素91g/L，剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中胎兒娩出后，產(chǎn)婦自覺胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓70/35mmHg, 診斷：羊水栓塞，急配血400 ml，此時有輸血特征，但被鑒定人輸血時為血壓恢復正常3小時30分鐘后，即輸血時，病情平穩(wěn)，血壓正常，且術(shù)中、術(shù)后病程描述出血為350m

3、l ，輸血特征不明顯，此次輸血欠妥2.被鑒定人輸入的血源來自×市紅十字血液中心，血液來源合法，輸血操作無差錯。,李×輸血感染丙肝司法鑒定結(jié)論,案例2,無過錯輸血難尋“賠償”法律依據(jù) 1、《醫(yī)療事故處理條例》第33條第（四）項明確規(guī)定，無過錯輸血感染造成不良后果的，不屬于醫(yī)療事故；該法第49條第2款規(guī)定，不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任。 2、《侵權(quán)責任法》賠償?shù)淖罱K依據(jù)限于過錯行為及無過錯的法定行為

4、 損失分擔原則能否適用于醫(yī)療損害領域在學術(shù)界及實務界尚存爭議3、不屬過失損害 醫(yī)療責任險不予賠償,狹義：是指受血者輸入含有致病微生物的血液或血制品后引起的傳染病廣義：是指血液或其它體液中的病原體直接或間接地通過被感染者（包括獻血員、受血者、醫(yī)務工作者、靜脈吸毒者、進行診療操作的患者及其它人員）破損的皮膚粘膜侵入體內(nèi)引起的疾病,輸血性傳染病的概念,輸血傳播性疾病的種類病毒感染：HAV—HGV、HIV、CMV、HTLV、人微小

5、病毒B19等。其中，HBV、HCV、HIV的危害最大寄生蟲感染：瘧原蟲、弓形體、南美洲錐蟲等其它：梅毒、細菌污染 輸血全套的內(nèi)容：乙肝兩對半、丙肝抗體、梅毒抗體檢查、艾滋病病毒抗體檢查,輸血傳播疾病的種類,（一）篩檢之后的血液或血制品仍可能含有病原體 1.客觀因素 （1）“窗口期”的存在 窗口期是指從病原體進入人體至出現(xiàn)可檢測出標志物這一段時期，不同病原微生物的窗口期長短不一，即使同種病原微生物用不同的方法

6、、不同的試劑檢測其窗口期長短亦不同。窗口期短則漏檢的機率小，假陰性率低；窗口期長則漏檢的機率大，假陰性率高。漏檢的病毒陽性血約有90%是由于窗口期問題,導致輸血性傳染病的因素,檢測核酸能夠發(fā)現(xiàn)病原微生物的“窗口期”感染。是血液篩查的發(fā)展方向。核酸是病原微生物感染最直接的指標，在特異性抗體產(chǎn)生之前就出現(xiàn)在外周血中。國內(nèi)受經(jīng)濟條件的限制,還沒有常規(guī)開展。,下面是幾種常見病毒的窗口期： 窗口期（

7、天） 平均 范圍HIV 22 6～38HTLV 51 36～72HCV 46 54～192HBV 59 37～87,（2）無血清轉(zhuǎn)換 少數(shù)病原體的少數(shù)株在人體內(nèi)不發(fā)生血清轉(zhuǎn)

8、換，不產(chǎn)生針對病原體的抗體，或產(chǎn)生變異抗體，故亦會產(chǎn)生假陰性結(jié)果，如果輸入這種獻血員的血液就有可能造成受血者感染。例如：感染HCV后約有10％的病毒攜帶者不產(chǎn)生抗HCV，由此造成的HCV感染率約為1/10000～20000單位血液。,（3）不同亞型或遺傳變異 另一個重要原因是由于病原體（RNA病毒多見）不斷發(fā)生基因突變和存在多種亞型。如病原體發(fā)生基因突變，則原有的試劑或?qū)嶒灧椒ň涂赡軝z測不出突變后的病原體。許多病原體存在多種亞型，

9、而現(xiàn)在的檢測試劑大多無法達到同時檢出所有亞型的要求。,（4）篩檢的有限性 由于人力、物力、財力有限，不可能在獻血員中篩檢已知能通過輸血傳播的所有病原體，故那些沒有常規(guī)檢測的病原體如存在于獻血員體內(nèi)就有可能通過輸血傳播。（5）即算是目前最先進的檢驗方法，也受現(xiàn)代科技水平的制約，也就是檢測的靈敏度水平。,2.主觀因素（1）誤差 包括貼錯標簽，錯誤發(fā)放血液（血制品），標本混雜，操作錯誤等。（2）觀念錯誤 有部分人甚至少數(shù)醫(yī)務

10、人員錯誤地認為輸血有益無害，對輸血適應癥掌握不嚴，沒有盡量做到成分輸血。（3）管理不力3.社會因素 某些不良習俗和行為，如靜脈吸毒者共用注射器是當今傳播HIV、HCV的重要途徑之一。,（二）血液采集、制備與輸血操作過程中的醫(yī)源性污染1.采血污染2.制作過程污染3.原輔料污染4.儲備過程污染5.器材及環(huán)境污染6.工作人員受感染（三）受血者抵抗力低下,一、急性HCV感染感染HCV后1～3周，外周血中可檢測到丙肝病毒H

11、CV-RNA。感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，血清中已經(jīng)可以檢測到HCV-RNA在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50%～70%患者抗-HCV陽性，3個月后約90%患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。,丙型肝炎抗體檢測--（抗-HCV）,二、慢性HCV感染HCV感染后HCV RNA持續(xù)陽性6個月以上為慢性感染。丙型肝炎的慢性化率為50％～80%。慢性丙型肝炎患者很少有明顯的臨床癥狀，至少1／3的慢性丙型肝炎患者可以保持正常的ALT水平。一旦慢性丙型肝炎

12、發(fā)生后，HCV RNA滴度開始穩(wěn)定，除非進行有效的抗病毒治療，感染6～12個月后HCV RNA發(fā)生自發(fā)清除的病例很少見。,丙型肝炎的檢查指標 1、HCV抗體檢測 HCV抗體檢測是理想的疾病篩查工具，價格便宜，對于免疫功能正常者高敏感（>99%）、高特異（99%）。 2、HCV RNA檢查：PCR 診斷急慢性HCV感染 ，反映HCV的復制水平 ，評估治療是否有效。,2009年AASLD指南對抗-HCV和HCV R

13、NA檢測結(jié)果的詳細解讀,梅毒的簡介梅毒是由蒼白螺旋體引起的慢性系統(tǒng)性性傳播疾病，絕大多數(shù)是通過性途徑傳播,也可通過血源性傳播。人體受感染后螺旋體很快播散到全身，幾乎可侵犯全身各組織與器官，但具隱匿性，病程較長。人類對梅毒無先天免疫性，僅能在受感染后產(chǎn)生感染性免疫，已完全治愈的早期梅毒患者仍可以再次感染。,梅毒抗體檢測,梅毒的診斷,梅毒的診斷必須依靠病史、癥狀及實驗室檢查進行綜合分析。 梅毒的實驗室檢查結(jié)果對診斷有決定性意義。,

14、梅毒血清學檢測分類,梅毒螺旋體（TP）感染人體后4-10周，機體可產(chǎn)生兩種抗體：非梅毒螺旋體特異性抗體 機體感染后組織受到破壞釋放出類脂成分，而后刺激機體產(chǎn)生抗類脂抗原的抗體抗梅毒螺旋體的特異性抗體。,檢測兩種抗體的實驗方法,非梅毒螺旋體抗原血清學試驗 （非特異性梅毒抗體） 梅毒螺旋體抗原血清學試驗 （特異性梅毒抗體）,非梅毒螺旋體抗原血清學原理,所有非梅毒螺旋體抗原血清試驗的抗原基本成分都是一樣 ，方法包括：

15、 快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗 (RPR) 甲苯胺紅不加熱血清試驗（TRUST） 性病研究實驗室試驗 (VDRL)等。 上述方法的敏感性和特異性都基本相似 目前最常用的具有代表性的方法為“RPR、TRUST”,非梅毒螺旋體抗原血清試驗臨床意義,非梅毒螺旋體抗原血清試驗方法簡單、快速、敏感性和特異性較好。適用于大量人群的篩查。 早期梅毒硬下疳出現(xiàn)1周-2周后，血清可呈陽性。 經(jīng)治療后血清滴度可下降

16、并陰性，故可作為療效觀察、判斷愈后、復發(fā)或再感染的指征。,非梅毒螺旋體抗原血清試驗,RPR、TRUST結(jié)果陽性表示：現(xiàn)癥感染；復發(fā)或再感染；生物學假陽性。,梅毒螺旋體抗原血清學試驗原理,梅毒螺旋體特異蛋白為抗原，檢測梅毒患者血中特異性抗梅毒螺旋體抗原的抗體。感染梅毒螺旋體后，一旦梅毒螺旋體抗體試驗呈陽性，則患者終身陽性。,梅毒螺旋體抗原血清學試驗方法,梅毒螺旋體顆粒凝集試驗 (TPPA) 梅毒螺旋體血球凝集試驗 (TPHA)

17、 梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗（TP-ELISA） 梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測 (RT) 熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS） 化學發(fā)光免疫分析法（CLIA） 梅毒螺旋體蛋白印跡試驗（WB） 目前最常用的具有代表性的方法為“TPPA、TP-ELISA”,梅毒螺旋體抗原血清試驗臨床意義,TPPA或TP-ELISA作為非梅毒螺旋體抗原血清試驗(如RPR、TRUST等)初篩陽性標本的確證試驗。TPPA等陽性可能是現(xiàn)癥感染或者是既往

18、感染，不能區(qū)分既往感染和現(xiàn)癥感染，應結(jié)合非梅毒螺旋體抗原血清試驗結(jié)果(如RPR、TRUST等)進行診斷。梅毒患者經(jīng)過抗梅毒治療后，TPPA等梅毒螺旋體抗體試驗仍可陽性，故TPPA等試驗陽性不能作為療效觀察的指標。,梅毒血清學試驗結(jié)果的臨床意義,非梅毒螺旋體血清試驗的假陽性,容易引起RPR假陽性的疾病主要包括：妊娠；某些自身免疫性疾病，如SLE、類風濕關節(jié)炎、抗磷脂抗體綜合征；某些非梅毒螺旋體性感染，如HIV感染、病毒性肝炎、某些

19、急性感染性發(fā)熱疾??；靜脈吸毒者；偶見于正常人群。,梅毒螺旋體血清試驗的假陽性,梅毒螺旋體血清試驗（如TPPA等）假陽性很低，但在老年人中比例較高（>3%），如TP-ELISA法，原因可能為： ①老年人可能有其他螺旋體（如口腔螺旋體、腸道螺旋體等）共生，誘導產(chǎn)生交叉反應抗體； ②與非梅毒螺旋體交叉反應的抗體； ③老年患者的基礎疾病可能使機體釋放誘導產(chǎn)生抗類脂抗體或抗TP抗體的交叉抗原引起假陽性。,梅毒的血清固定

20、概念：臨床上在梅毒的治療過程中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過正規(guī)足量的驅(qū)梅治療后，在一定時間內(nèi)，TP抗原實驗的檢查結(jié)果不會陰轉(zhuǎn)，或者非特異性TP 血清反應素滴度逐漸降低至一定程度后不再下降，而長期維持在低滴度，臨床上稱這種現(xiàn)象為血清固定或血清抵抗。機理 可能與梅毒分期、不規(guī)范治療、性別、年齡、基線滴度、初始治療藥物的種類、劑量以及合并HIV感染等有關.,病原學：HBV（Dane顆粒 ）HBV感染標志物 HBV DNA 兩對半：

21、 抗原 抗體外膜------------HBsAg HBsAb核殼分泌蛋白----HBeAg HBeAb核殼結(jié)構(gòu)蛋白----HBcAg,乙型肝炎標志物檢測,乙型肝炎病毒血清標志物的綜合評價,1 2 3 4 5 常見模式及其意義 ＋ － ＋

22、 － ＋ 急性或慢性乙型肝炎，高傳染性 ＋ － － － ＋ 急性、慢性乙型肝炎或慢性HBsAg攜帶者 ＋ － － ＋ ＋ 急性乙肝趨向恢復或慢性乙肝，弱傳染性 － ＋ － － ＋ 急性HBV感染康復期或有既往感染史，有免疫力

23、 － － － ＋ ＋ 乙肝恢復期，弱傳染性 － － － － ＋ 急性HBV感染“窗口期”， 或既往曾感染過乙肝 － ＋ －

24、 － － 接種HBV疫苗或HBV感染后康復 － ＋ － ＋ ＋ 急性乙肝康復期，開始產(chǎn)生免疫力 － － － － － 無HBV感染,(1) (2) (3) (4) (5) 少見模式及其意義 ＋

25、 ＋ ＋ － ＋ HBsAg亞型病毒的雙重感染 ＋ ＋ － － ＋ HBsAg亞型病毒的雙重感染 ＋ － ＋ ＋ ＋ 乙肝趨向恢復 * 在此種少見模式下最好結(jié)合HBV DNA指標,HBV變異乙型肝炎病毒(HBV)變異是在慢性感染過

26、程中為適應生存環(huán)境而自然發(fā)生的，也可于應用藥物或接種疫苗后。 對輸血安全性而言，最重要的變異是被HBV感染后不表達HBsAg，如“逃逸變異”，能夠逃避HBV疫苗的保護作用。HBsAg陰性的慢性無癥狀HBV攜帶者：2%因此HBV DNA 檢測是評價HBV傳染性的最可靠方法。,概念：艾滋病是獲得性免疫缺陷綜合征的簡稱，英文名是acguired immunodeficiency syndrome,縮寫成AIDS。 由輸血引起的艾滋病

27、稱為輸血相關艾滋病（TAA）。此病是由人類免疫缺陷病毒（HIV）引起的，以侵犯CD4+T細胞，并引起細胞免疫功能缺損為特征的傳染病。 HIV分HIV-1和HIV-2型,輸血傳播的艾滋病,(一)輸血傳播艾滋病的狀況,國際情況：最早1982年7月美國CDC報道3名血友病患者發(fā)生AIDS病，推斷與輸血有關。國內(nèi)：1985年浙江4例血友病因輸進口Ⅷ因子而感染HIV．河南上蔡縣文樓村（艾滋村）----賣血后

28、遺癥,（二）HIV感染后的血清學變化,發(fā)生HIV感染4～6周即可檢出HIV抗體在醫(yī)院陽性銳器單純一次性刺入皮膚而感染HIV機會是0.3%。有破口接觸污血感染記錄為0.13 ～ 0.5%。窗口期：22天PCR：1周～ 2周檢出（方法缺標準化），輔助.,（三）HIV感染的咨詢,現(xiàn)在HIV/AIDS全球都進入快速增長期。為社會穩(wěn)定，咨詢工作則顯得重要。原則：尊重，不評判，啟發(fā)，保密。要求：原則性、科學性、一致性、及時性。要點：HI

29、V抗體檢測的理由、 HIV抗體陽性結(jié)果的意義、 HIV抗體陰性結(jié)果的意義、 HIV抗體不確定結(jié)果的意義、幫助受咨詢者對檢測結(jié)果做好思想準備、注意保密。,[高校大學生艾滋病現(xiàn)狀調(diào)查]難以彌補的失語,(四）HIV感染后的HARRT治療,Viral Load = speed of car,1,000 copies,10,000 copies,100,000 copies,CD4 count = distance left before car

30、 crashes,1000,900,800,700,600,500,疾病進程與病毒載量和CD4細胞計數(shù),,二線治療方案,TDF+3TC+Lopinavir/r,,生長發(fā)育遲緩，體重不足7Kg，目光呆滯，毛發(fā)干枯,案例 1 兒童艾滋病,治療方案,AZT+3TC+NVP,拉米夫定口服液（3TC 10mg/ml） 3ml/次 口服 2次/日 齊多夫定片

31、（AZT 75mg） 1/4片 口服 2次/日 奈韋拉平口服液（NVP 10mg/ml） 7ml/次 口服 2次/日,案例 2,昔日的NBA巨星，今日的商業(yè)巨子,職業(yè)暴露（HBV、HCV、HIV）的處理,（一）、乙型肝炎預防措施若暴露者表面抗體陰性，則：①24小時內(nèi)立即接種HBIG0.06ml/kg②完成乙肝疫苗接種（0、1、6月）③定期追蹤 （二）、丙

32、型肝炎預防措施定期追蹤,（三）、預防性抗HIV治療,（1）．治療方案治療方案 常用藥物組合基本用藥方案 齊多夫啶（AZT）+拉米夫啶（3TC） 首選組合基本用藥方案 去羥肌苷（ddI）+司坦夫啶（d4T）基本用藥方案 司坦夫啶（d4T）+拉米夫啶（3TC）強化用藥方案 齊多夫啶（AZT）+拉米夫啶（3TC）+印第那韋（IDV）首選組合強化用藥方案 基本用藥