血液尿液標(biāo)本的采集

1、一、血培養(yǎng)標(biāo)本采集、運(yùn)送與處理,,,血培養(yǎng)是進(jìn)行血流感染診斷的最佳手段,目前血培養(yǎng)常見問題：,采血時(shí)機(jī)不合適采血套數(shù)不夠采血量不足只做需氧培養(yǎng)，不同時(shí)做厭氧培養(yǎng)采血前或采血時(shí)正在使用抗生素治療,（一）血培養(yǎng)檢測采血指征臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者 1. 發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）2. 寒戰(zhàn)3. 白細(xì)胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細(xì)胞增多） 4.

2、 粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞<1×109/L）5. 血小板減少6．黏膜損傷性疾病7．昏迷，休克8．多器官衰竭,（一）血培養(yǎng)檢測采血指征 9. CRP升高 10.呼吸頻率加快 11.嚴(yán)重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎， 腹部術(shù)后感染，…) 12.心率異常加快 13.化膿性病灶或損壞 14.糖尿病、艾滋病 15.肝臟疾病、血液疾病及惡性腫瘤 16.長期輸液

3、或?qū)Ч芙槿爰膊?、血液透析患?17.對入院危重感染患者未進(jìn)行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應(yīng)及時(shí)采集血培養(yǎng)。,0,30,60,時(shí)間 (分鐘),體溫,血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī),,,,細(xì)菌濃度,,抗菌藥物治療前或更換抗菌藥物前，一般寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5-1小時(shí)采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)燒后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,在患者接受抗生素治療前采血盡可能在患者寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時(shí)采血如患者已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng),血培養(yǎng)采血時(shí)機(jī),（二）

4、采血套數(shù)及部位,成人“一套” 血培養(yǎng)應(yīng)該包括需氧瓶和厭氧瓶各一個(gè)，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套應(yīng)從另一個(gè)穿刺點(diǎn)獲得。兒童一般只做需氧培養(yǎng)，但仍需從多個(gè)部位采集多次。特殊患者才考慮厭氧培養(yǎng)。,采血套數(shù),Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin

5、 Microbiol. 2007; 45:3546-3548,,,表皮葡萄球菌的臨床意義,2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,污染菌,致病菌,？,,,采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。,,,,,,CLSI規(guī)范：每次采集2－3套標(biāo)本，每套應(yīng)包括一個(gè)需氧瓶和一個(gè)厭氧瓶衛(wèi)生部要求：血培養(yǎng)送檢至少為雙套雙瓶（ “雙瓶雙側(cè)”）雙套-----兩部位采血，左右

6、兩側(cè)手臂（可排除污染）單側(cè)表皮葡萄球菌多數(shù)為污染雙瓶------需氧瓶和厭氧瓶（可提高陽性率）兼性厭氧菌在厭氧瓶內(nèi)能生長,（二）采血套數(shù)及部位,所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個(gè)部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂） 所謂“雙側(cè)雙瓶”，是指從一個(gè)部位采血接種一個(gè)需氧瓶，再從另一部位采血接種另一個(gè)厭氧瓶。 一次靜脈采血注入到多個(gè)培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個(gè)血培養(yǎng)。,BD公司吸附抗生素普通血培養(yǎng)瓶（酒

7、瓶狀）和梅里埃公司吸附抗生素普通血培養(yǎng)瓶各1瓶為1個(gè)組合（雙側(cè)各1瓶）”厭氧瓶1瓶對應(yīng)申請項(xiàng)目為“血厭氧菌培養(yǎng)”。兒童普通血培養(yǎng)可采集1瓶血，對應(yīng)申請項(xiàng)目為“兒童血培養(yǎng)+藥敏”。,本科：雙側(cè)三瓶,采集部位 要求：兩個(gè)需氧瓶應(yīng)在不同部位采集（雙臂或上下肢）；1個(gè)厭氧瓶可與任1需氧瓶在同1側(cè)采集。采樣前，在瓶上空白處注明采集部位（左或右，上或下肢等）、采集時(shí)間。必要時(shí)從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。 說明：不建議采集（1）動脈

8、血，因其診斷價(jià)值沒有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染 ，選擇2個(gè)相同血培養(yǎng)瓶，分別從靜脈導(dǎo)管和另1側(cè)靜脈采取血液，并標(biāo)明那瓶為導(dǎo)管血、那瓶為靜脈血。,（三）血培養(yǎng)標(biāo)本采集和運(yùn)送1.消毒：皮膚消毒：70%的酒精清潔局部；10%碘伏拭子從穿刺點(diǎn)由中央向外畫圈消毒；消毒區(qū)域直徑達(dá)3cm以上；待碘伏干燥；行靜脈穿刺。 培養(yǎng)瓶消毒：（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

9、（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。血培養(yǎng)可接受的污染率通常是≤3%。,2.采血量 成人： 8～10ml/瓶； 兒童：1～3ml/瓶。 嬰幼兒每瓶不少于2ml。 兒童患者因?yàn)檠褐胁≡鷿舛容^高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。,菌血癥病人血中細(xì)菌濃度,成年病人: 鏈球菌心內(nèi)膜炎 1 to 30 organisms/ml

10、 葡萄球菌心內(nèi)膜炎 1 to 20 organisms/ml 革蘭氏陰性菌血癥 少于 1 to 10 organisms/ml 革蘭氏陽性菌血癥 1 to 300 organisms/ml幼兒病人: 革蘭氏陰性菌血癥 5 to 1000 organisms/ml 75%幼兒菌血癥病人血液有

11、 ＞100 organisms/ml Infect Dis Clinics N Amer 2001;15:1009 所以采血量一定要足夠！,采血量(ml)與檢出率的關(guān)系,,Overall,血培養(yǎng)物每增加一毫升，真性菌血癥成年人微生物的檢出率增加3％,但并非越多越好，超過一定數(shù)量的采血量會稀釋培養(yǎng)瓶內(nèi)的肉湯，使肉湯無法有效中和血中的

12、抑制物質(zhì)（補(bǔ)體、抗體、抗生素）。所以血液與肉湯的最佳比例為1：4－1：10,3.血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配如使用蝶形針采血，應(yīng)先放血至需氧瓶中，再放血至厭氧瓶，完成厭氧瓶采集后，先拔出與瓶口相連的針頭，再拔出插入靜脈的針頭，不要將連接采血針?biāo)芰瞎苤械臍堄嘌湃雲(yún)捬跗恐?；如使用針管采集，采?瓶血的總量后，拔出針管排去空氣，先注入?yún)捬跗浚ㄗ⒁獠灰獙⒖諝庾⑷耄賹⑹Ｓ嘌⑷胄柩跗?。用頭皮針連接針管為新生兒和嬰兒取血時(shí)，應(yīng)更

13、換針頭再將血液注入培養(yǎng)瓶中。 拔出針頭后用無菌棉簽按壓采血部位的靜脈，同時(shí)輕搖血培養(yǎng)瓶。,4.血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送血培養(yǎng)瓶采集血液前后均無需冷藏，室溫保存即可。采集后盡快送檢，如不能及時(shí)送檢，常溫儲存不超過24小時(shí)（不要冷藏）。,5.血培養(yǎng)瓶的裝載檢查血培養(yǎng)瓶上是否注明左右側(cè)或不同穿刺點(diǎn)采集血液標(biāo)本，未注明的標(biāo)本，在申請單上寫“未”，已注明在申請單不同采集瓶的條形碼邊注明采集部位。 6.血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期 5天有研究

14、表明，95%-97%的有臨床價(jià)值的細(xì)菌會在3-4天內(nèi)被自動血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出。,五、尿標(biāo)本的采集、運(yùn)送和處理,正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的病原菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問題。 尿液經(jīng)尿道排出時(shí)會受到尿道內(nèi)正常菌群的污染,但定量培養(yǎng)時(shí)計(jì)數(shù)不會超過103CFU /m l, 泌尿系感染時(shí)定量培養(yǎng)在104～105CFU /

15、m l 。 另外,由于絕大多數(shù)的泌尿系感染是由腸桿菌科細(xì)菌引起,而此類細(xì)菌的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)為陽性,故可參考尿檢查常規(guī)中的硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)來推斷是否有細(xì)菌感染。,（一）采集方法 標(biāo)本采集應(yīng)在使用抗生素之前，避免使用防腐劑和消毒劑。1．清潔中段尿 女性患者收集尿液前，必須先用肥皂及清水洗手，待手干后留尿。在收集尿液前用肥皂及清水，或是沾有肥皂水的干凈紗布清洗尿道口。收集尿樣時(shí)用手將陰唇分開。男性患者清洗陰莖，未做包皮環(huán)切手術(shù)的

16、患者須翻開包皮，然后用肥皂水清洗。棄去先排出的少許尿液( 不要停止排尿 ) ，收集中段尿送檢。 2．恥骨上膀胱穿刺 穿刺之前，患者須先憋尿，直到膀胱產(chǎn)生膨脹感； 清潔并消毒恥骨上方覆蓋膀胱的皮膚； 用注射器針頭插入膀胱內(nèi)取得尿液標(biāo)本；收集≥1 ml尿液。做厭氧菌培養(yǎng)：立即排盡空針及針頭內(nèi)的氣體，將針頭插入無菌橡皮塞內(nèi)送檢。 是評估膀胱內(nèi)細(xì)菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒尿標(biāo)本的采集。,3．導(dǎo)尿 導(dǎo)尿

17、之前，患者須先憋尿，直到膀胱產(chǎn)生膨脹感；采集標(biāo)本前先用肥皂清洗尿道口及女性的陰道前腔，再以清水仔細(xì)清洗；用無菌操作技術(shù)，將導(dǎo)管放入膀胱內(nèi)；丟棄最初的15～30ml尿液，然后收集≥1 ml尿液。 4．導(dǎo)管尿 夾住導(dǎo)尿管下端10～20min；采集前用70％酒精清潔導(dǎo)管上部穿刺部位；將注射器針頭插入導(dǎo)尿管抽出≥1 ml尿液。長期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新導(dǎo)尿管后留取尿標(biāo)本。不可從集尿袋的下端管口留取標(biāo)本。,（一）采集方法,5.尿沉渣找抗酸桿

18、菌 在一清潔廣口容器中留24小時(shí)尿，靜置6～7小時(shí)，緩緩倒去上清，不要讓沉淀翻起，取沉淀10～20ml，放入清潔密閉螺旋口帶蓋容器中送檢。,（一）采集方法,（二）采集時(shí)間,最好在抗菌藥物治療前或停用抗菌藥物5天之后留取。以清晨的第一次尿?yàn)楹茫蛞涸诎螂變?nèi)停留6～8 小時(shí)以上），最低要求距上一次排尿2小時(shí)（尿急尿頻者酌情考慮間隔時(shí)間）。長期留置導(dǎo)尿管者，應(yīng)在更換新尿管時(shí)留取尿標(biāo)本。,（三）采集容器密閉螺旋口帶蓋無菌容器。（四