窒息新生兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的臨床評估

1、窒息新生兒神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的臨床評估,湖北省婦幼保健院新生兒科湖北省新生兒急救轉(zhuǎn)運中心李 寧,窒 息,新生兒最常見的癥狀、新生兒主要的死亡原因發(fā)生率占活產(chǎn)兒的5～10％、病死率要占活產(chǎn)新生兒死亡的30％左右窒息患兒中發(fā)生不同程度傷殘者為15.6%我國每年活產(chǎn)嬰1800~2000萬,約有30萬殘疾兒童,窒息后神經(jīng)系統(tǒng)的損害,腦水腫 腦容積增大，灰白質(zhì)界限不清，腦室受壓選擇性神經(jīng)元壞死 最常見的部位在大腦皮質(zhì)

2、、基底節(jié)、腦干、小腦出血 足月兒多見腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可是小腦、丘腦基底節(jié)出血；早產(chǎn)兒多見于雙側(cè)室管膜下、腦室內(nèi)，嚴重者可發(fā)生腦實質(zhì)出血,,腦室周圍白質(zhì)軟化 局灶性、廣泛性、彌漫性及多囊腦軟化腦梗死 足月兒比早產(chǎn)兒更易發(fā)生，常見于大腦中動脈供血區(qū),臨床表現(xiàn),意識障礙 過度興奮、過度抑制肌張力異常原始反射異常驚厥腦干癥狀,診斷要點,病史胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒缺氧 生后Apgar評分1分鐘<3分,5分

3、鐘<6分，或者經(jīng)搶救10分鐘后自主呼吸，需氣管插管正壓通氣2分鐘以上生后12小時內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的臨床評估,新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度新生兒行為神經(jīng)評分法（NBNA）實驗室檢查 缺氧、酸中毒程度，代謝紊亂和多臟器損害，腦損傷的嚴重程度影像學(xué)檢查 CT、B超、MRI腦功能狀態(tài)檢查 電生理檢查、腦血流動力學(xué)檢查、腦代謝檢查,NBNA,行為能力6項主動肌張力4項被動肌張力4項原始反射3項一般狀態(tài)

4、3項每項評分有3個分度 0、1、2 ，滿分為40分,,,,,,,,評價,動態(tài)評價 5－7天、12－14、28天≥ 35分為正常， <35分為異常持續(xù)<35分患兒提示預(yù)后不良，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性大,實驗室檢查,磷酸肌酸激酶鬧同工酶（CK-BB）神經(jīng)烯醇化酶(NSE)S-100蛋白髓鞘堿性蛋白（MBP）,影像學(xué)檢查,CT 早期腦水腫表現(xiàn)為低密度，CT≤18Hu,輕度 散在、局灶性白質(zhì)低密度影分布于2個腦葉

5、中度 低密度影超過2個腦葉，甚至達5～7個重度 廣泛性彌漫性低密度，灰白質(zhì)界限消失出血則表現(xiàn)為高密度CT值>40Hu,,晚期 皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)壞死液化灶，甚至多囊層狀孔洞腦腦萎縮 腦裂及蛛網(wǎng)膜下腔增寬，腦溝回深陷，弧度增大，雙側(cè)腦室不規(guī)則非對稱性擴大、變形,B超,腦水腫表現(xiàn)為廣泛均勻分布的回聲增強，伴有腦室溝回及半球裂隙狹窄腦室周圍白質(zhì)軟化腦梗死表現(xiàn)為腦動脈分布區(qū)回聲增強出血及吸收時間、腦室擴張、腦積水、囊腔改

6、變腦血流的異常,核磁共振（MRI）,能比CT更準確地反映腦內(nèi)病變的部位、范圍和性質(zhì)，使用彌散磁共振成像（DWI）,正常足月新生兒基底節(jié)層面T2WI 表現(xiàn)。腦室系統(tǒng)較小呈裂隙狀,灰白質(zhì)分界清楚,呈高低信號相間的柱狀影,內(nèi)囊后肢的后部及丘腦腹外側(cè)均呈低信號,輕度HIE 患兒,左頂葉局灶性水腫,T2WI 信號增高,皮層變薄,灰白質(zhì)分界欠清,而正?；野踪|(zhì)的高低相間的柱狀影消失,重度HIE 患兒,T1WI 示雙側(cè)大腦皮層深部呈線條狀高信號。T2

7、WI 可見雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)信號增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)分界消失,重度HIE 患兒,T1WI 示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)彌漫性高信號,正常內(nèi)囊后肢高信號消失反而呈低信號,同時伴左枕部SDH。T2WI 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)信號不均,內(nèi)囊后肢后部正常的低信號消失,重度HIE 患兒,T1WI示雙側(cè)彌漫性腦實質(zhì)出血, 頂枕葉可見“腦回征”。14 d 后復(fù)查T1WI 示雙側(cè)額葉、頂、枕葉皮層及皮層下可見大范圍多囊腦軟化灶形成. 雙側(cè)側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶,腦

8、功能狀態(tài)檢測,腦電圖 背景波異常、癲癇波的出現(xiàn)、覺醒和睡眠時相的腦電圖改變、驚厥與癇性放電波的關(guān)系腦干聽覺誘發(fā)電位（ABR）腦血流動力學(xué)檢查,,磁共振頻譜（MRS） 無創(chuàng)性檢測腦內(nèi)化學(xué)成分（ATP，磷酸肌酸，乳酸素），可測得腦組織的代謝情況單光子發(fā)射電子計算機斷層顯像（SPECT）及正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET） 通過放射性核素精確提供腦代謝功能信息,與預(yù)后有關(guān)的因素,窒息后神經(jīng)系統(tǒng)損傷及預(yù)后與多種因素密切相關(guān)，對疾病的

9、嚴重程度及預(yù)后的判斷應(yīng)綜合多方面情況，全面分析圍產(chǎn)期缺氧的嚴重程度 母親因素、宮內(nèi)窘迫的持續(xù)時間、窒息持續(xù)時間及復(fù)蘇效果、入院前治療情況、生后臍血血氣分析、合并多器官功能受損,臨床癥狀的變化 1）生后24-48小時，評估窒息缺氧對肌體及各臟器功能損害的嚴重程度2）72小時左右，神經(jīng)癥狀發(fā)展至高峰3）7-9天，重度患兒若仍處于昏睡、昏迷、原始反射未恢復(fù)，則病情嚴重，預(yù)后不良4）12-14天，NBNA不足35分者預(yù)后可能不良

10、5）28天左右，全面評估小兒神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況,可能導(dǎo)致預(yù)后不良的因素,重度窒息經(jīng)搶救20分鐘以上，才出現(xiàn)自主呼吸臨床分度為重度缺氧缺血性腦病，呈深度昏迷，肢體呈松軟狀態(tài)出現(xiàn)腦干癥狀頻繁驚厥發(fā)作，用藥物足量正規(guī)治療仍不能被控制,,血清酶活性明顯增高 生后24小時內(nèi)血清CPK>2000U/L，LDH>900U/L，GOT>150U/L，CPK-BB>60U/L合并多器官功能受損，癥狀持續(xù)48小時以上不能