老年抑郁癥的學(xué)習(xí)

1、老年抑郁癥的學(xué)習(xí),一、老年抑郁癥的病因二、老年抑郁癥的癥狀三、老年抑郁癥的治療,內(nèi)容提綱,據(jù)統(tǒng)計，2015年60歲及以上人口達(dá)到2.22億，占總?cè)丝诘?6.15%。 預(yù)計到2020年，老年人口達(dá)到2.48億，老齡化水平達(dá)到17.17%，其中80歲以上老年人口將達(dá)到3067萬人；2025年，六十歲以上人口將達(dá)到3億，成為超老年型國家。,老齡化社會的來臨,抑郁癥的基本概念,抑郁癥是一種常見的抑郁障礙，可由各種原因引起，以顯

2、著而持久的心境低落為主要臨床癥狀，且心境低落與其處境不相稱，臨床表現(xiàn)可從悶悶不樂到悲痛欲絕，直至木僵。部分病例可有焦慮和激越，甚至出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作傾向，每次發(fā)作大多可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。,,定義：老年抑郁癥：指見于老年期(通常是大于或等于60歲)這一特定人群的抑郁癥。包括： 1.原發(fā)的抑郁障礙 2.老年期各種繼發(fā)性抑郁障礙,老年抑郁癥的定義,老

3、年抑郁癥的病因,老年抑郁癥發(fā)病原因,一.生理功能的退化 1.腦功能的退化 2.腦形態(tài)的改變 3.腦白質(zhì)的損傷 4.正常睡眠和生物周期的紊亂 5.下丘腦-垂體-腎上腺素皮質(zhì)的調(diào)節(jié)功 能減弱,老年抑郁癥發(fā)病原因,關(guān)于老年期中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物化學(xué)的變化的假說1.去甲腎上腺素（NE） 認(rèn)為腦組織內(nèi)兒茶酚胺尤其是NE 的缺乏或相對不足致抑郁癥發(fā)生，增高突觸間的NE 含量可以

4、減輕或消除抑郁癥相關(guān)癥狀。藍(lán)斑核可以向中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維，藍(lán)斑核神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目隨年齡增長而減少，去甲腎上腺素神經(jīng)纖維也隨之下降，成為老年抑郁癥發(fā)生的重要生物學(xué)基礎(chǔ)。2. 5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)此假說認(rèn)為5-HT 能神經(jīng)傳遞機能減退可導(dǎo)致抑郁焦慮等情緒障礙，并且5-HT 及其單胺自身受體的適應(yīng)性和可塑性調(diào)節(jié)與抑郁癥治療的療效密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者5-HT 功能較非老年抑郁癥患者更加低下。3.多巴胺（D

5、A）系統(tǒng)性隨年齡增長，DA 降解增加，加上DA 的D1 和D2 受體大量減少，導(dǎo)致多巴胺能傳導(dǎo)降低。,老年抑郁癥發(fā)病原因,關(guān)于老年期中樞神經(jīng)系統(tǒng)生物化學(xué)的變化的假說 4.下丘腦原垂體原腎上腺軸（HPA）假說 HPA 軸高敏感性被認(rèn)為是抑郁癥發(fā)病機理的神經(jīng)生物學(xué)"最后共同通路“ 5.VitB12假說 VitB12 缺乏時，單胺遞質(zhì)水平明顯下降，可導(dǎo)致

6、抑郁發(fā)生。VitB12 缺乏的老年女性患抑郁癥的風(fēng)險比VitB12 含量正常的老年女性高1 倍。另有研究發(fā)現(xiàn)中國老年抑郁癥患者VitB12 水平明顯低于正常對照者。,老年抑郁癥發(fā)病原因,二.軀體疾病及功能障礙 老年人常合并多種軀體疾病，如腦卒中、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性疼痛、關(guān)節(jié)炎、胃炎、甲減、殘疾等。軀體疾病可引發(fā)抑郁癥或加重已有的精神癥狀，并增加復(fù)發(fā)率。三.心理因素生活中出現(xiàn)不良生活事件：喪偶、喪友、體力不支

7、、重病或慢性病纏身、喪失健康。角色轉(zhuǎn)變心里恐懼 對死亡、疾病等性格原因,老年抑郁癥發(fā)病原因,四.社會因素不良的社會關(guān)系負(fù)性生活事件婚姻及經(jīng)濟狀況缺乏情感支持（空巢老人）,不同人群抑郁障礙的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌癥門診病人癌癥住院病人腦中風(fēng)帕金森病心血管疾病,患 病 率,臨床表現(xiàn)核心癥狀群心理癥狀群軀體癥狀群,核心癥狀群,情緒低落：情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的，患者常體驗到絕望、無

8、助、無用。興趣缺乏,樂趣喪失：患者對以前喜歡的活動不感興趣，嚴(yán)重時對任何事物都無興趣?；颊邿o法從生活中體驗到樂趣或快感精力不足或過度疲勞：初期患者常有力不 從心的感覺，后來， 自覺人整個 要垮掉一樣。,心理癥狀群,思維及言語焦慮癥狀精神病性癥狀認(rèn)知癥狀自知力自責(zé)、自罪、自殺觀念和行為,常見軀體癥狀,疲乏無力.慢性疼痛和難以描述的不適感.腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、口干等.消瘦、體重減輕.尿頻、尿

9、急、排尿困難.胸悶、心慌、氣短、面部潮紅、多汗、怕冷等.頭昏、頭暈、頭痛、耳鳴等.性欲減退、性功能障礙、月經(jīng)不調(diào).睡眠障礙.,老年抑郁癥特殊的表現(xiàn)：,常發(fā)生在退休后、疾病后常有現(xiàn)實基礎(chǔ)常表現(xiàn)一些不同程度的非典型抑郁癥狀。軀體不適所占比重大，認(rèn)知損害多，主訴以軀體不適多，疑病觀念強烈為主。老年抑郁癥病人失眠、食欲減退明顯，情緒脆弱、波動性大，往往不能很好地表達(dá)憂傷的情緒，自殺觀念常常不會清楚地表露。,老年抑郁癥特殊的表現(xiàn)：,

10、與共病的軀體疾病、認(rèn)知損害或共病癡呆和嚴(yán)重的焦慮障礙有關(guān)。因此老年抑郁癥的診斷和鑒別診斷比較困難。據(jù)估計約1/3老人以軀體不適和疑病為抑郁的首發(fā)癥狀。自殺率高：自殺往往發(fā)生在伴有軀體疾病的情況下，且成功率高。有調(diào)查顯示，自殺未遂與自殺成功之比在40歲以下是20:1，60歲以上者則為4:1。,老年抑郁障礙在ICD-10中未作為獨立診斷類別，目前臨床診斷應(yīng)符合一般抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但實際臨床中，我們應(yīng)多注意老年抑郁癥所特有的臨床癥狀。注

11、意與軀體形式障礙相鑒別。,老年抑郁癥的診斷,抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10),主要（核心）癥狀1. 心境低落2．興趣或愉快感喪失3．疲勞感、活動減少 的精力降低 三個癥狀中至少有兩項 以上,其它癥狀1．難集中注意或注意能力降低2．自卑或自信降低3．無價值感或自卑觀念 4．感前途黯淡、悲觀5．自傷(殺)觀念和行為6．睡眠障礙7．食欲下降　 上述癥狀至少具兩項以上,嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn),社會功能受損，給本人造成

12、痛苦或不良后果病程標(biāo)準(zhǔn) （1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周 （2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診 斷，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致抑郁,抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 老年期抑郁癥患者常表現(xiàn)為抑郁焦慮的混合狀態(tài)，故有時候較難鑒別。 2.按照等級診斷的原則，當(dāng)抑郁癥狀和焦慮癥狀同時存在，且同時符合抑郁癥和焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁癥的診斷。

13、 3.個別晚年首發(fā)的抑郁癥患者，在抑郁癥狀消除后，焦慮癥狀可持續(xù)較長時間。,焦慮抑郁的共病,使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，軀體癥狀多，反復(fù)就醫(yī)檢查，消耗大量的衛(wèi)生資源常伴有疑病癥狀；多數(shù)患者在表現(xiàn)出悲觀、消沉、疲乏、無能的同時，伴有較明顯的憂慮、不安，恐懼，傷感，疑惑等，容易患得患失，反復(fù)多慮共病現(xiàn)象多為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，增加疾病的嚴(yán)重性，自殺危險性升高。,焦慮抑郁的共病,老年抑郁癥的治療,治療目標(biāo),,,治療,,改善癥狀/體征,恢復(fù)社

14、會功能,預(yù)防復(fù)燃/復(fù)發(fā),,,,回歸社會,,,,老年抑郁癥的治療,應(yīng)該鼓勵抑郁的老年人盡量提高自己的身體健康狀況。一項國際權(quán)威調(diào)查結(jié)果顯示，中等至強烈程度的鍛煉可以減輕抑郁癥狀。其他合理的建議包括增加營養(yǎng)、更多參與愉快的活動和社會交往。,一、改變生活方式,二、藥物治療,1.擇性5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)因其抗抑郁療效肯定，不良反應(yīng)少而成為治療老年抑郁的一線用藥。SSRI具有以下優(yōu)點： ①耐受性強、副作用少； ②給藥方

15、便，大多每日一次； ③極少與其他藥物(如鎮(zhèn)靜劑、擬交感神經(jīng)藥、抗心律失常藥)有相互作用； ④可超劑量使用、長期使用副作用發(fā)生率不增加。,二、藥物治療,2 . 選擇性去甲腎上腺素及5一HT再攝取抑制劑：代表藥物為文拉法辛和度洛西汀。 SNRI具有以下優(yōu)點①劑量一效應(yīng)曲線較陡，當(dāng)劑量高時，療效可能會增加；②抗抑郁作用起效快；③具有抗焦慮作用；④治療住院的嚴(yán)重抑郁癥患者效果較好；⑤對cYP2D6酶的作用小；⑥可能獲得更高

16、的臨床治愈率。,二、藥物治療,中國一些文獻(xiàn)期刊: 文拉法辛、度洛西汀等SNRI雙通道藥物對伴有軀體疼痛及其他不適的老年抑郁癥患者療效明顯優(yōu)于艾司西酞普蘭等SSRI單通道藥物。,但是，在國外NEJM指南上：SNRIs 被作為二線治療，在 SSRIs 無效時使用。國外的一些研究表明，與年輕人相比，SSRIs 和 SNRIs 的療效在老年人身上沒有顯著差異，但 SNRIs 的副作用發(fā)作更頻繁。,二、藥物治療,3.合并鋰鹽治療

17、 需要注意的問題是，鋰鹽的毒性相對較大，尤其是對低耐受者，血鋰濃度應(yīng)控制在(0．4～0．9)mmol/L的范圍，另外，對鋰鹽有效的患者停用鋰鹽后復(fù)發(fā)率較高(50％左右)，因此停用鋰鹽后要密切觀察患者病情變化。4.合并第二代抗精神病藥物阿立哌唑系統(tǒng)治療 需要注意，老年人對第二代抗精神病藥物的代謝減慢，較易出現(xiàn)嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。 在國外的一些開放性實驗中，有些對抗抑郁藥不會完全反應(yīng)的老人中，有 50% 在增

18、加阿立哌唑后顯示出了癥狀的緩解。,NEJM指南老年抑郁常用抗抑郁藥,,三、心理治療,目前認(rèn)為藥物治療合并心理治療可能為最佳的保持老年抑郁癥復(fù)發(fā)患者健康的長期治療對策。聯(lián)合治療是老年抑郁癥的最佳選擇，并可改善藥物治療的依從性，其療效明顯優(yōu)于單一治療。,心理治療對那些不能耐受藥物的老年人，或處于明顯應(yīng)激狀態(tài)、人際關(guān)系困難或社會支持程度較低的老年患者特別有用。,三、心理治療,1.認(rèn)知治療2.行為治療3.人際心理治療4.體育鍛煉量法5.

19、家庭治療,四、MECT治療,盡管抗抑郁劑治療是一線治療，但如果出現(xiàn)患者自殺、抗抑郁劑無效、藥物治療副反應(yīng)嚴(yán)重或抑郁嚴(yán)重到威脅到自身的獨立生活能力等情況時，MECT 也是需要被考慮的療法。有數(shù)據(jù)顯示MECT 的緩解率為 70% 到 90%。隨機實驗顯示MECT 有很高的復(fù)發(fā)率（治療后的 6 個月，40-50% 復(fù)發(fā)）。,老年抑郁癥的防治：,1.對于老年人，不僅要在生活上給予照顧，同時要在精神上給以關(guān)心，提倡精神贍養(yǎng)。2.按照自己的志趣培

20、養(yǎng)愛好，如種花、釣魚、書法、攝影、下棋、集郵等。3.由于老年抑郁癥容易復(fù)發(fā)，因此強調(diào)長期服藥。,老年抑郁患者的認(rèn)知損傷問題,認(rèn)知損傷可以預(yù)測抗抑郁劑治療療效不佳；即使抑郁緩解后，認(rèn)知損傷可能也仍存在，而且存在認(rèn)知損傷的患者很可能患有癡呆。 在一個雙盲、安慰劑控制研究中，抗抑郁劑治療同時增加多奈哌（donepezil），癥狀緩解后持續(xù)用藥，多奈哌組的患者在 2 年的時間中有中等程度的、短暫的認(rèn)知改變，但其抑郁復(fù)發(fā)率顯著提高；