病情是突變的嗎？省護理

1、危重病人搶救中的醫(yī)護配合及與患者溝通技巧,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科藺佩鴻,當你巡病房時病情突然發(fā)生變化你如何處理？,在“生命島”式病床進行床邊操作,前言：,當病人病情突然發(fā)生變化時，搶救病人要爭分奪秒，以最快的速度、短暫的搶救時間、發(fā)揮最有效的作用。所以護士有效掌握和運用熟練的搶救配合技能和監(jiān)測手段，有利于提高搶救的成功率。,醫(yī)療行業(yè)是為人類健康服務的。從本質上說就是尊重人的生命、尊重人的權利和尊重人的尊嚴，為服務對象提供最佳

2、的治療和身心護理。,醫(yī)護人員與患者,護士與醫(yī)生及其他醫(yī)務人員之間,醫(yī)患關系和諧的正常與否，直接關系到病人的生命安危和護理質量的高低，影響到醫(yī)院或社區(qū)的護理秩序和社會的精神文明建設。,醫(yī)護間相互協(xié)作，相互配合，相互支持，相互尊重是提高醫(yī)院診療質量的重要保障，是關心病人利益的體現(xiàn)，也是醫(yī)學事業(yè)凝聚和發(fā)展的精神動力。,新型的人際關系應當是一種協(xié)作,新型的醫(yī)護關系,醫(yī)療和護理是兩個不同的學科在臨床醫(yī)療過程中兩者是密不可分的，兩者缺一不可。在治

3、療疾病整個過程中發(fā)揮同等重要的作用醫(yī)護之間只有建立互相協(xié)作、互相信任的新型、和諧的醫(yī)護關系，才能發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)院的整體效應，提高醫(yī)療質量和服務質量。,實現(xiàn)由傳統(tǒng)的主導—從屬型醫(yī)護關系向現(xiàn)代并列—互補型醫(yī)護關系的轉變。醫(yī)護雙方應該是互相配合、互相制約、互相監(jiān)督的關系。,新型的醫(yī)護關系,醫(yī)護配合在重要意義,確保醫(yī)療護理質量。　促進醫(yī)患關系和諧，提高患者滿意度。減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。增進醫(yī)護關系，發(fā)揮團隊作用。,,搶救室急救車,常用急

4、救藥物,需要搶救的危重患者,有生命危險或潛在生命危險，必須立刻進行復蘇心跳呼吸驟停 中毒 臟器功能衰竭(心衰、腎衰、循環(huán)衰竭、肝衰),需要搶救的危重患者,中樞神經系統(tǒng)（昏迷、癲癇、腦血管意外等）呼吸系統(tǒng)（呼吸困難、呼衰、肺栓塞等）循環(huán)系統(tǒng)（心血管、心絞痛、心梗、休克等）各臟器功能發(fā)生異常,需要搶救的危重患者,血液系統(tǒng)（DIC）消化系統(tǒng)（出血、胰腺炎）內分泌（糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌無力危象等）,急危重

5、病人的特點,病情變化突然、緊急病情危重，隨時有生命危險搶救治療措施較多，需立即實施,急危重病人的心理特點,迫切需要解除痛苦對醫(yī)護具有強烈的依賴,人們永遠認為發(fā)生在自己身上的疾病是最重、最急的,理想與現(xiàn)實出現(xiàn)矛盾,急危重病人在搶救時，其家屬親友的基本目標是要求盡快得到搶救，使患者脫離險情，但若醫(yī)護動作稍有遲緩，甚至醫(yī)護不在崗，或人手不夠，正在搶救其它病員，患者家屬的這種要求與客觀現(xiàn)實出現(xiàn)矛盾，心理上就會產生挫折，極易產生攻擊性反

6、應．,救命啊！,對搶救療效評價不一致,急危重病人的病情發(fā)生、發(fā)展．轉歸都很快，變化迅速且以多種形式出現(xiàn)．醫(yī)患之間對治療措施．療效的評價常常出現(xiàn)分歧．,法官因妻子病故情緒失控毆打女醫(yī)生,,一女患者在湖北十堰人民醫(yī)院搶救無效死亡，女醫(yī)生被患者丈夫毆打受傷。十堰茅箭區(qū)法院證實，網傳打人"法官"為該院執(zhí)行局書記員秦明承，他因妻子離世情緒失控，打傷一女醫(yī)生和一護士,,廣東潮州一患者在醫(yī)院死亡 家屬押值班醫(yī)生游行,對醫(yī)院現(xiàn)行管理

7、制度不理解,對醫(yī)院的規(guī)章制度、探訪時間、手術無菌范鬧，收費情況，病人管理等產生反應．也易產生沖突．患者對醫(yī)院管理的態(tài)度主要取決于患者及其家屬的文化修養(yǎng)、經驗，性格及當時的心境．,廣醫(yī)二院ICU醫(yī)生被打,,,,南京被打護士癱瘓 打人官員夫婦1免職1刑拘,病人及家屬缺乏醫(yī)學常識,醫(yī)生事先仔細交代過疾病預后和操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,部分病人及其家屬缺乏醫(yī)學常識,或對疾病本身及手術操作、搶救措施可能產生的并發(fā)癥、后遺癥、不良后果等不理解,當疾病療

8、效不顯或出現(xiàn)惡化時,病人及家屬很可能認為這是醫(yī)務人員的失職所造成,形成醫(yī)療糾紛。,浙江象山患者家屬因為女醫(yī)生蘇某拒絕給患兒用止痛藥，患者父親毆打女醫(yī)生,,醫(yī)生不建議輸液治療 遭患兒父親多次掌摑,急危重搶救：時效性、風險性、復雜性,,急救醫(yī)護,,急危重病人的基本處理原則,挽救生命緩解癥狀轉診分診,對生命危險的急危重癥者，必須先開槍！再瞄準！,即： 判斷、但暫不診斷； 對癥、但暫不對因；

9、救命、但暫不治?。凰^先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,對生命危險的急危重癥者，必須先開槍！再瞄準！,即： 判斷、但暫不診斷； 對癥、但暫不對因； 救命、但暫不治病；所謂先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常規(guī)！,救命第一！,患者病情按輕重緩急分為五類,A、呼吸困難（Asphyxia):端坐體位、立即開放氣道、給予有效吸氧； Ｂ、大出血（Ｂleed

10、ing):立即徹底止血、建立靜脈通路、快速補液擴容；,,Ｃ1、心悸氣促（Ｃardiopalmus or anhelation) :端坐體位、有效吸氧建 立靜脈通路Ｃ2、昏迷（Coma):開放氣道、有效吸氧、建立靜脈通路；Ｄ、瀕死狀態(tài)(dying):立即呼救、仰臥位、盡快徒手心肺復蘇、電擊除顫＋復蘇藥物,,,適用于任何急危重癥最基本的五項急救首要措施,（1）體位：仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道：保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：鼻

11、導管或面罩（4）建立靜脈通路：應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡：酌情靜脈輸液（多選平衡液）,有較強的急救意識,特點——挽救生命要求——高度的急診意識、責任心、同情心掌握——高水平的專業(yè)技能和迅速應變能力養(yǎng)成——對急危重病搶救的特殊敏感性，提高搶救水平,快捷的反應速度,突出一個“急”字,時間就是生命,,“一個醫(yī)生一生努力追求的是什么境界？是最大極限‘職業(yè)化’的境界。你往搶救室一站，舉手投足、言語表情、思維推理、急緩張弛……怎么

12、看怎么像急診醫(yī)生，那就對了！ 職業(yè)化的急診醫(yī)師要能夠在最短的時間里、利用最有限的信息、做出最準確的判斷、給予最有效的處理。談何容易呢？學習、實踐、感悟、總結、修正……一生不停歇！”,醫(yī)護人員如何做到萬無一失呢,1、把握一個中心2，提高兩個能力3，堅持三項基本原則4，遵守四大紀律5，處理好五個關系6，避免六件事,把握一個中心,一切以病人為中心 語言 行為 態(tài)度 其他,

13、掌握兩個技能,病情判斷能力,急救技術能力,深厚的理論基礎準確的判斷能力果斷的決策能力最佳的急救手段告知的最佳時機完美的溝通技巧,心肺復蘇技術呼吸支持技術循環(huán)支持技術腎臟替代技術四項基本技術其他相關技術,堅持三項基本原則,先救命后治病原則 重點人群原則 永不說“Nothing”原則,急救決不僅僅是一門技術，也是一門藝術，更是一門哲學！在搶救過程中要始終維持被搶救者的尊嚴，展示醫(yī)者的內涵，體現(xiàn)人生的真諦。,遵守四大紀

14、律,,依法行醫(yī) 尊重患者的權利 遵守醫(yī)療護理常規(guī) 不把話說,“絕”,處理好五個關系,急救與?？频年P系 個人與團體的關系 “說”與“做”的關系 病情與家屬的關系 醫(yī)療與科研的關系,避免六件事,推脫“責任” 指責“他人” 延誤“時機” 過渡“醫(yī)療” 心懷“僥幸” 溝通“不當”,“醫(yī)學認識一個病人是什么樣的人，比認識是什么病更重要?！?,醫(yī)學之父----希波可拉底,注意識別醫(yī)療糾紛高危人群,“醫(yī)生有三大法寶，第一語

15、言，第二藥物，第三手術刀?！?,醫(yī)學之父----希波可拉底,撒拉納克湖畔的墓志銘：,“有時去治愈； 常常去幫助； 總是去安慰?！?- 美國醫(yī)生特魯多,從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔、生命體征等情況，并結合病人病情進行分析判斷；致死性與非致死性；從重---輕的判斷思維過程判斷病情的技巧：“急”當先，看、聞

16、、問、摸、測、想同步到位。,判斷危重癥的思維方式,在急危重病人的搶救過程中，除了醫(yī)護人員恪盡職守、充分發(fā)揮其醫(yī)療護理水平外，提高醫(yī)護配合的群體效應已成為關鍵。當今醫(yī)護配合的臨床效應主要體現(xiàn)在醫(yī)護配合的組織效應、主動效應、常備效應、默契效應等方面。醫(yī)護的最佳配合是高質量、高效率、爭分奪秒地搶救病人的重要環(huán)節(jié)。,培養(yǎng)“職業(yè)”習慣培養(yǎng)“團隊”精神用“心”溝通,醫(yī)護配合——團隊精神,負有共同責任的統(tǒng)一目標和標準保證搶救工作的順利、及時

17、避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)患糾紛,醫(yī)護配合——團隊精神,醫(yī)護配合——團隊精神,技術互補、團結和諧分工、合作（CPR、除顫、人工氣道、機械通氣、中心靜脈、搬運病人）搶救治療措施在實施過程中相互彌補,醫(yī)護配合——團隊精神,醫(yī) 護 配 合,搶救成功靠醫(yī)生護士熟練掌握急救技術,醫(yī)護配合搶救一般流程,醫(yī)護配合搶救一般流程,準 備,,評估與呼救,判斷呼吸,,,開放氣道,,呼吸囊面罩通氣,胸外按壓,,除 顫,吸 痰,吸 氧,建立靜脈通道,

18、七步洗手法,記 錄,,,,,,急重癥搶救配合基本流程,急救 保持呼吸道通暢 建立靜脈通道 及時控制出血 及時監(jiān)測 做好術前準備 重視心理護理,嚴重多發(fā)傷的搶救配合,對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動嚴格執(zhí)行交接班制度和核對制度，對病情變變化，搶救經過，各種用藥等要詳細交班,醫(yī)護配合——搶救工作制度,醫(yī)護配合——搶救工作制度,及時與病人家屬或單位聯(lián)系，及時通報病情變化搶救完畢后，除做好搶救記錄、登記和消毒外，

19、還須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作,醫(yī)護配合——搶救工作制度,嚴密觀察病情，護理記錄要詳細，用藥處置要準確。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士在用藥前后應口頭向醫(yī)生重復醫(yī)囑，認真核對，并將空安焙保留，搶救工作結束時經二人核對，醫(yī)生補開搶救用藥醫(yī)囑后方可棄之,搶救病人時對護士的要求,有較強的急救護理意識快捷的反應速度有效的反應質量良好的服務態(tài)度良好的素質,急診急救護士的要求標準,了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內發(fā)生了什么事情熟悉搶救

20、物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時應用,搶救病人時對護士的要求,搶救病人時護士要沉著，冷靜，準確，頭腦清楚，反應敏捷發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時間通知醫(yī)生。心跳呼吸驟停時，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫維持搶救現(xiàn)場秩序,搶救病人時對護士的要求,保證吸氧管路暢通建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通迅速，準確地執(zhí)行醫(yī)囑積極配合醫(yī)生進行各種搶救操作及時準確詳細地記護理記錄,搶救病人時對護士的要求,護士

21、要掌握搶救儀器及物品、藥品的使用氣管插管、中心靜脈插管、CVVH等操作用物麻醉機、呼吸機監(jiān)護儀、心電圖除顫機、洗胃機輸液泵、注射泵各種急救藥物的配制,搶救病人時對護士的要求,搶救護理記錄,及時準確地記錄第一手資料醫(yī)生寫病程記錄和搶救記錄的信息、依據(jù)及時、詳細、準確記錄生命體征的變化要特別注意記錄病人病情變化的時間、表現(xiàn)、對病人采取的急救措施、用藥劑量、用法及時間（準確到分鐘）,搶救藥物登記本,病情轉診登記本,要求：,熟

22、練掌握搶救治療的流程是關鍵；熟練運用搶救配合技能 ，加強平時訓練是基礎；熟悉搶救過程中的藥物的用法和監(jiān)護要點;鍛煉協(xié)調配合和獨當一面的能力，以提高搶救的成功率，降低危重病人的死亡率。,,然而我們難道總是在等待嗎？怎么防范病人的病情突變？,病情是突變的嗎？,福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 藺佩鴻,----醫(yī)療失誤與糾紛的哲學思考,2024/3/12,75,2024/3/12,76,一、患者是病情突

23、變嗎？,患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的。正常范圍內生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。,2024/3/12,76,2024/3/12,77,不少人和單位等待事故的發(fā)生…,少見事件似乎沒有趨勢事情發(fā)生之前無法看到我們在“安全”方面已經很努力了 但是… 依然… 你做的怎么樣？,2024/3/12,77,2024/3/12,78,,建國后被暗殺的最高級別將領——

24、譚甫仁遇刺事件,譚甫仁昆明軍區(qū)政委，云南黨政軍一把手，毛澤東欽點的“云南王”，1970年12月17日在住處與夫人一起遭到槍殺。,2024/3/12,78,2024/3/12,79,各個層面上出現(xiàn)各種漏洞，最終導致了悲劇的產生,如果槍支管理方面比較嚴格，王自立就不會拿到行兇的武器如果警衛(wèi)人員數(shù)量充足，兇手就不會有可乘之機如果警衛(wèi)人員成熟穩(wěn)重、有豐富的經驗、高度的責任感和使命感，就不會在關鍵時刻嚇得驚慌失措或是忙著偷情；甚至退一萬步說

25、，身為高級軍事人員的譚甫仁如果還能保持良好的軍事素養(yǎng)，就不會手無寸鐵的貿然現(xiàn)身。,2024/3/12,79,我們都做好了嗎？,,2024/3/12,80,2024/3/12,81,差錯事故發(fā)生的瑞士奶酪理論,一些事件的組合引起了事故,2024/3/12,81,2024/3/12,82,注射青霉素致過敏性休克是如何發(fā)生的？,2024/3/12,82,2024/3/12,83,追本溯源-可能存在的問題,觀察不到位 輕視病情麻痹麻

26、木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴”,2024/3/12,83,2024/3/12,84,不少病情突變－源于我們的疏忽,一定要全面仔細觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。 ——評判性思維,2024/3/1

27、2,84,2024/3/12,85,從日常工作中梳理出……,,2024/3/12,85,二、要用“哲學”的觀點來看待診療過程,哲學者，智慧之學也；即分析事物之本原，以求知識、智慧之學術耳。來自希臘文Philosophia, 研求知識，探求智慧。來自日文，近世日本學界將Philosophia譯為“哲學”?！墩f文》釋哲曰：“哲者，知也?！?

28、 -------何新哲學能幫助我們思考：拓展思維的廣度，增加思維的深度，指導研究的方向；,2024/3/12,86,（一）、樹立正確的診療思維：理性認識,“灰箱”理論80%的醫(yī)療失誤是由于思維和認識錯誤;20%由于技術錯誤（混亂的檢查結果和書寫錯誤等）。辯證唯物主義認識論：認識辯證發(fā)展的基本規(guī)律是實踐、認識、再實踐。這是一個相對完整的認識過程。從實踐到認識的過程，也就是由感性認識到理性認識的過程。,2024/3/12,

29、87,第一種錯誤： 我剛看到和這個病相似的病例,在臨床實踐中，最近的，尤其是印象深刻的事件，會影響醫(yī)護的判斷。如流感高發(fā)期的發(fā)熱患者，很容易被誤診為流感，實際可能為泌尿系感染、腦膜炎或破傷風發(fā)作等。是在2003年SARS流行期間，醫(yī)護們談“SARS”色變。,2024/3/12,88,預防,保持警覺狀態(tài) 醫(yī)護要不停地給自己提問題，為什么是這種表現(xiàn)？會不會誤診？和這個病相類似的病癥，還有很多?！熬婇L鳴”這就是那種醫(yī)

30、學大家所談的“如履薄冰”的感覺。,最大可能的了解病史1、問診要反復多次進行。2、全方位了解病史。3、結合輔助檢查結果問病史。,2024/3/12,89,第二種錯誤： 我明白這個套路,醫(yī)護的思維容易被表面現(xiàn)象、情緒和環(huán)境因素引入歧途；習慣性思維在作祟。某老先生因家人發(fā)現(xiàn)呼之不應，推之不動，疑似“昏迷”，于凌晨四點左右，送來急診。,2024/3/12,90,預防,貼標簽效應 固定思維模式 在不同科室工作的

31、醫(yī)生和護士，往往形成本專業(yè)固定的診斷思路，遇到患者就考慮是本專業(yè)范圍內的疾病，很少考慮本專業(yè)之外的疾病。輔助檢查誤導,2024/3/12,91,瞎子摸象,存在思維盲點 不熟悉的領域 不熟悉的領域，恰恰是誤診所在。作為一名心血管專業(yè)的醫(yī)師，遇到患者時，不自覺地首先考慮心血管疾病，這是一種不自主的思維習慣。易忽略的領域 護理方面和醫(yī)療機械相關方面的錯誤，也是誤診的重要因素，但易被臨床醫(yī)生所忽略。護理相關的失誤，也應在查找其它方

32、面的可能失誤后進行。,2024/3/12,92,第三種錯誤： 我已經做了一些治療,醫(yī)生喜歡在不明白疾病問題所在的情況下，就開始診療行動。如果治療不正確，這些不正確措施本身就有可能產生新的問題一個外傷后失血、血壓低的患者來診，迅速進行大量補液和用升壓藥物；心絞痛發(fā)作服用心痛定；,2024/3/12,93,預防,當診斷不清楚時，最好不要做什么，. 有句諺語講到：偏離了軌道的火車繼續(xù)開下去是非常危險的。要學會停

33、下來思考－停下來，思考才是進步本質。這也是治“標”與治“本”的選擇問題。雖然，大家都認為“急則治其標，緩則治其本”是急診的基本原則，但必須明確，“急”時治“標”，是存在很大風險的，是一種無奈之舉；“標本兼治”，“標本同治”，才是上佳選擇。,2024/3/12,94,第四種錯誤： 我恨（或喜歡）這個病人,即：情緒影響醫(yī)生的決策；醫(yī)生應為“冷血”動物，至少在診治疾病時，應該這樣。正性情緒會減少檢查力度，丟失不愿看

34、到疾病的診斷；如對喜歡的病人，認為不會患致命的腫瘤。醫(yī)務人員對自身及家庭成員的健康狀況有忽略傾向。越是熟悉的人來看病，越容易誤診。負性情緒會蒙蔽醫(yī)生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人）， 有時不愿意進行更深一步的診治（差不多就好啦）。,2024/3/12,95,預防,當醫(yī)患關系不良時，應換醫(yī)生。有研究表明大多數(shù)病人均能感知醫(yī)生的情緒。當醫(yī)師自己的親屬等患病時，應當交給其他醫(yī)生去管理，且不干預治療決策因為有感情參與其中，醫(yī)生的

35、決策容易出現(xiàn)偏差，這也是“醫(yī)不自治”的道理。,2024/3/12,96,第五種錯誤： 我永遠是正確的,醫(yī)生剛愎自用，不接納不同的意見。性格問題 有些人性格倔強，認死理。這應該是做醫(yī)生的大忌?？鬃影讶朔殖扇N：生而知之者，學而知之者，以及困而知之者。自尊問題 有些醫(yī)生害怕別人超越自已。聰明的人應永遠記?。骸叭送庥腥耍焱庥刑臁?，謙恭的態(tài)度很重要?！安蛔材蠅Σ换仡^”,2024/3/12,97,預防,加強個

36、人修養(yǎng) 富蘭克林曾總結人的十三項美德：節(jié)制、靜默、條理、決斷、儉樸、勤勞、誠摯、正直、中庸、整潔、寧靜、貞潔、謙遜。加強個人修養(yǎng)的重要途徑就是模仿。有學者曾說過，模仿是通往卓越的捷徑；如果看到一個優(yōu)秀的人，就要挖掘他的優(yōu)秀品質，根植到你自己身上。學會正確思考 學會運用毛主席提出的“三段論”：提出問題、分析問題、解決問題。,2024/3/12,98,2024/3/12,99,三、警惕以下患者---高?；颊撸。?！,急診入院（信息受限

37、）高齡（儲備能力受限）嚴重的慢性疾病（儲備能力受限，治療觀念受限）嚴重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經歷較大的外科手術，尤其是急診手術。嚴重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全,救命?。?2024/3/12,99,2024/3/12,100,觀察項目,生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測CVP等等,2024/3/12,100,2024/3/12,101,生命體征,生命體征是標志生命活動

38、存在與質量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項目之一，其內容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個生命體征。,2024/3/12,101,2024/3/12,102,常見癥狀,出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無尿疼痛煩躁——恐懼,常見癥狀,2024/3/12,102,2024/3/12,103,我們的工作,知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之,2024/3/12,103,急診避免失誤的-20字

39、箴言,辨證唯物主義的“時空觀”認為：空間：上下，左右，前后時間：過去，現(xiàn)在，將來四維模型（過去時態(tài),Why）診斷要清楚；（現(xiàn)在時態(tài),What）治療必充分；（將來時態(tài),How）預后先知道；（空間維度）意外有準備。,2024/3/12,104,（二）、關注重要的誤診疾病-綱舉目張,唯物辯證法的矛盾發(fā)展不平衡性理論認為：在復雜事物之中，存在著許多矛盾；在這些構成事物的諸多矛盾中，可分為主要矛盾和次要矛盾。主要矛盾在事物發(fā)

40、展過程中處于支配地位，起決定作用。在急診日常工作中，也要學會抓主要矛盾。有些疾病的誤診，一般不會產生嚴重后果，患者離院后還可以再來就診。有些疾病則不然，一旦誤診將會產生嚴重后果，甚至死亡，且常常會導致急診醫(yī)療糾紛，故這些疾病在鑒別診斷中需占有重要位置，是急診臨床工作中的主要矛盾問題，應時刻保持高度警覺。,2024/3/12,105,急診內科常見失誤的十類疾病,1、急性心肌梗死與ACS;2、主動脈夾層；3、肺栓塞；4、感染性

41、休克；5、急性胰腺炎；6、缺血性腸??；7、腹型過敏性紫癜；8、腦干梗死；9、糖尿病昏迷；10、急性中毒,2024/3/12,106,外科系統(tǒng)常見失誤疾病,1、多發(fā)傷的漏診；2、急腹癥；3、休克的早期識別；血壓與微循環(huán)障礙4、異物處理（玻璃傷）；5、頸髓的損傷；6、遲發(fā)性并發(fā)癥；,2024/3/12,107,（三）、確定正確的診斷方向：刻舟求劍,唯物辯證法：從實際出發(fā)，一切以時間、地點、條件為轉移。,,,202

42、4/3/12,108,,在臨床診斷過程中，人們常問這樣一些問題：（1）門診和急診有何區(qū)別？（2）門診和病房有何區(qū)別？（3）大醫(yī)院和小醫(yī)院有何區(qū)別？（4）“擬診討論”中“病例特點”的第一條，為什么是年齡、性別？,大人物心理之動進稍易其軌而全部歷史可以改觀?！簡⒊?2024/3/12,109,（四）、熟悉實用的診治原理：一定之規(guī),在臨床診斷中，還需要從事物的個性來考慮。某些臨床表現(xiàn)（定理）?？沙蔀槊鞔_診斷和縮短診斷時間的關鍵。

43、它是臨床診斷思維模型化原則的具體體現(xiàn)。這要求臨床醫(yī)生在不斷優(yōu)化系統(tǒng)思維的基礎上，對常見病因建立最合理的診治思維模式，它是知識和經驗的濃縮形式，是長期學習和反復實踐的結晶。規(guī)律是物質運動過程本身固有的、本質的、必然的聯(lián)系，而不是外力強加地、現(xiàn)象的、偶然的聯(lián)系。天下之物，莫不有理 〈朱熹.大學〉,2024/3/12,110,科學有三個關鍵詞 事實、規(guī)律和原理，其中規(guī)律是核心,高血壓急癥患者緊急降壓后癥狀不緩解

44、，可能存在神經系統(tǒng)合并癥。內科疾病，嘔吐后多輕松；外科疾病多反之。沒有太多體征的呼吸困難,要除外肺栓塞?！吧细小焙蠛喜㈩i部淋巴結腫痛，要考慮壞死性淋巴結炎。需麻醉劑才能緩解的胸痛，須除外動脈夾層。淋巴結融合的疾病主要有淋巴瘤、結核和結節(jié)病。類似膿毒癥患者出現(xiàn)肺水腫，要考慮毛細血管滲漏綜合癥。短期發(fā)熱患者合并腎臟損害，要除外鉤端螺旋體??；合并睪丸痛的長期發(fā)熱患者，要除外布氏病；全身疾病合并有腎臟損害，要除外結締組織??；

45、血小板減少合并腎損害或精神癥狀，要考慮血栓性血小板減少癥。,2024/3/12,111,（五）、關注遺漏的診治細節(jié)：功虧一簣,“千里之堤，潰于蟻穴；百尺之室，以突隙之煙焚?！?天下之難事,必作于易;天下之大事,必作于細. 《韓非子?喻老》細節(jié)決定成敗,2024/3/12,112,,木桶原理（急性中毒）伴發(fā)和誘發(fā)其他疾病過程可能是致命的；如AMI，腦血管意外。不確定因素可能決定患者的預后，誤吸，抽搐，心律失常。

46、 部分與整體的關系；,2024/3/12,113,注意細節(jié),低血糖與進食；腹瀉與胃腸道休息；反復刺激性咳嗽：氣管痙攣肺炎的輔助治療（vitamin,營養(yǎng)，理療）；便秘：脾曲與肝曲；容量負荷與補液試驗；器械相關誤差胃管置入：胃食道損傷昏睡患者的體位及橫紋肌溶解細節(jié)決定成敗；局部與全身,2024/3/12,114,在綜合醫(yī)院的就診者中，心理障礙的平均患病率為24.2%，比一般群體高2－4倍。心理障礙只

47、有20%患者就診于心理專科，而多達80%患者就診綜合醫(yī)院，綜合醫(yī)院已經是心理障礙的主戰(zhàn)場！,容易忽略的問題---患者心理因素,2024/3/12,115,心 理 障 礙 的 冰 山,神經癥、神經衰弱、更年期綜合癥。,嚴重的抑郁癥、焦慮癥,頭暈--神經科,消化不良--消化科,尿頻--泌尿科,頸背痛--骨科,胸悶--心血管科,皮疹--皮膚科,各種器質性疾病拌發(fā)的心理障礙,2024/3/12,116,（六）、書寫完整的病歷記錄：自圓其說,從

48、病“歷”到病“案”；歷：經歷，歷史，指過程；案：不可變動的，法律學概念；病程記錄的書寫：時間維度：時間指向型：流水帳，空間維度：問題指向型， 紀事者必提其要，纂言者必鉤其玄。 --唐韓愈〈進學解〉,2024/3/12,117,（七）、掌握溝通的基本規(guī)律：游刃有余,現(xiàn)代社會叫做理性社會，就是懂得按規(guī)律去辦事的社會，這個規(guī)律就是當今常講的科學?？茖W有三個關鍵詞，事實、規(guī)律和原理，其

49、中規(guī)律是核心。-----中國科協(xié)研究中心 袁正光病人需求（4C原則）：方便(convenient)，關心(care)，療效(curative effect)，花費(cost)。醫(yī)療糾紛處理“三個分離”原則：時間；地點；人物；,2024/3/12,118,醫(yī)護要說得明，患者要聽得懂,,2024/3/12,119,,,2024/3/12,120,,,2024/3/12,121,,,2024/3/12,122,,,2024/3/

50、12,123,審視我們自己： 學者乎？政客乎？商人乎？,內容與形式唯物辯證法認為，任何事物都具有內容和形式兩個方面。在二者的辨證關系中，內容決定形式，形式必須適合于、服從于內容；有什么樣的內容，就要求有什么樣的形式。金剛石和石墨化學成分都是碳(C)，金剛石是目前最硬的物質，而石墨卻是最軟的物質之一。金剛石內部的碳原子呈“骨架”狀三維空間排列，石墨內部的碳原子呈層狀排列,2024/3/12,124,醫(yī)學同仁