病歷在訴訟中的價值和地位

1、病歷在訴訟中的價值和地位,一、病歷的概念,病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。,醫(yī)療訴訟病歷,醫(yī)療訴訟病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程

2、中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，屬于書證的一種。病歷資料不僅可以證明醫(yī)患關(guān)系的存在，也是全部診療過程的證明，是判斷醫(yī)院是否應(yīng)對患者的身體或健康受到傷害承擔責任的重要甚至是惟一的證據(jù)材料，在醫(yī)療糾紛的解決中作用至關(guān)重要,醫(yī)療訴訟病歷的分類,1.從內(nèi)容上說，醫(yī)療訴訟病歷分兩大類：客觀病歷和主觀病歷。客觀病歷是客觀記載患者病情、檢查、治療等情況的資料，主要包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑

3、單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄及其他病歷。主觀病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、治療進行分析、討論的主觀意見的資料，主要包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。,2.從保管形式上說，醫(yī)療訴訟病歷也分為兩類: 自行保管的病歷資料和醫(yī)院保管的病歷?；颊咦孕斜９艿牟v是指，沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門

4、（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病歷上涂改、添加等。如果患者丟失自行保管的病歷資料，可能會因為無法證明醫(yī)院診療存在過錯而面臨敗訴。醫(yī)院保管的病歷是指，在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院負有提供由其保管的病歷原件的義務(wù)。在醫(yī)療糾紛訴

5、訟中，如果因醫(yī)院對病歷保管不力，導(dǎo)致無法提供病歷原件以證明醫(yī)院診療無過錯的，醫(yī)院要承擔對其不利的后果。,病歷（證據(jù)）的效力 病歷是證明醫(yī)療無過錯最直接最有效的證據(jù)，病歷的有無及質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)療侵權(quán)訴訟的成敗。病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）病歷（證據(jù)）的保管 護士站是盜竊、騙取病歷的重點目標。 養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的良好習;重視記錄上級醫(yī)師

6、對手術(shù)風險的評估;重視護理文書對醫(yī)療病歷的補充作用病歷書寫要有證據(jù)意識;把握急診病歷書寫的關(guān)健部位。,病歷對于訴訟的作用歸納,1、病歷的基礎(chǔ)屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責任等事項不可缺少的法律依據(jù)。 2、為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況，提供不可缺少的依據(jù)。 3、病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。 4、對

7、某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要依據(jù)。如是否承擔自己的民事責任的能力、是否患精神病、有無家族遺傳病等。 5、病歷記錄是司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠付等不可缺少的依據(jù)。,相關(guān)案例一,2011年1月16日15時，劉某某發(fā)生交通事故受傷,肇事車逃逸至今未查明.路人發(fā)現(xiàn)報警后,被120送往被告醫(yī)院治療.經(jīng)診斷顯示其頭顱有腦積水，于2月6日先后實施右側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后，在長達六個小時內(nèi)，因沒有醫(yī)生對其病情進行

8、觀察和采取對應(yīng)措施，使其一直處于植物人狀態(tài)。2010年6月7日，被告以醫(yī)療條件有限為由，哄騙其出院。出院時,原告從被告處復(fù)印了一份病歷.其后,原告家屬及時委托筆者代理維權(quán),包括談判與提起訴訟.筆者介入后,當即到被告處要求封存所有原始病歷,當天予以了封存。,,前期與被告醫(yī)院談判兩次,均無果,醫(yī)院均以患者一方要求超過他們調(diào)解權(quán)限為由而拒絕接受,并明確告知患者一方可以起訴,法院判多少就賠多少。無奈的當事人只好提起訴訟。訴狀中,根據(jù)原告的損

9、害后果及實際情況,患者一方主張被告賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、交通費、精神損害撫慰金等共18萬多元.訴訟過程中,患方申請傷殘等級鑒定,包括后期醫(yī)療費,護理依賴程度鑒定等事項.鑒定下來后,變更訴訟請求為801430.8元。,,訴訟中,被告提出醫(yī)療過錯司法鑒定申請,并提交被封存的病歷.該病歷在庭審質(zhì)證時,在法院主持下開封后,筆者竟發(fā)現(xiàn)該封存的病歷與原告出院時復(fù)制的病歷多處存在不同.當即提出異議,認為被告?zhèn)?/p>

10、造了病歷.被告對此無以辯解,只是說是工作失誤造成了兩份不同的病歷,并沒有偽造.對被告的說法,法院當然沒有采信.據(jù)此,法院認定被告存在偽造病歷的過錯行;而醫(yī)療鑒定又主要依賴病歷,直接導(dǎo)致無法進行醫(yī)療鑒定.根據(jù)侵權(quán)責任法及舉證規(guī)則,被告醫(yī)院對此應(yīng)承擔不理后果.法院最終判決被告醫(yī)院對原告損害承擔全責,判賠650340.8元.,,這是一起因醫(yī)院偽造病歷而被判承擔全責的案例.之前,諸如此類涉及到醫(yī)院偽造病歷的情況的案件有很多,醫(yī)院偽造了其中的部分

11、病歷;有的只是偽造了一頁病歷,但最終,醫(yī)療過錯司法鑒定的申請都被鑒定機構(gòu)所接受。而不像本案中的醫(yī)院,對同一個病人的同一次住院,竟然出現(xiàn)兩份不同的病案,偽造顯然很明顯,也是鑒定機構(gòu)不予接受的原因。最終的結(jié)果,就是醫(yī)院為此行為買單。,拓展鏈接,相關(guān)案例二,1997年10月5日晨8時許，南平下崗工人余某的懷有雙胞胎的妻子李某在福建省某醫(yī)院待產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師檢查認為當時產(chǎn)婦和胎兒情況一切正常。下午3時55分，第一胎男嬰順利產(chǎn)出，按說，十幾分鐘以

12、后，第二胎也應(yīng)娩出，單據(jù)李某回憶，醫(yī)生曾經(jīng)用手伸入產(chǎn)道對胎兒進行手法復(fù)位幫助其娩出，第二胎男嬰一出世便有窒息，抽搐等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)呼吸停止和昏迷等緊急情況。第三天，醫(yī)院對孩子診斷為：“蛛網(wǎng)膜下腔出血，缺血缺氧，并伴有陰囊水腫、腦水腫”。 余某事后得知，妻子在分娩時已有剖腹產(chǎn)指征，兩個嬰兒前后娩出的時間相差一個小時，胎兒在母體內(nèi)又有窘迫，第二個孩子出生時阿氏評分僅3分，認為，嬰兒出生時的窒息現(xiàn)象與醫(yī)院相救措施不當有必然聯(lián)系。

13、 1998年5月，余某向市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定。同年8月，某市醫(yī)療事故鑒定委員會根據(jù)某醫(yī)院提供的病歷做出“不屬于醫(yī)療事故”的鑒定結(jié)論。在醫(yī)療事故鑒定委員會的《醫(yī)療事故鑒定書》“病歷摘要欄”中，余某發(fā)現(xiàn)這份病歷和自己手中接產(chǎn)醫(yī)生補寫的病歷大相徑庭，如，病歷上的阿氏評分是3分，而鑒定書“病歷摘要”中卻是6分；嬰兒第二天抽搐直至呼吸停止的原因是“家屬喂黃連水”，而接產(chǎn)醫(yī)生補寫的病歷更本就沒有這些記載。,2001年6月，余某將醫(yī)院

14、告上法庭，當年10月，某市中級人民法院將病歷送到設(shè)在上海的司法部司法技術(shù)鑒定中心進行司法鑒定。2003奶奶鑒定結(jié)論確認該份病歷共有68處被“擦刮添改”，其中大多被擦刮處內(nèi)容“無法辨認”。此后，法院先后委托司法部技術(shù)鑒定中心、北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所鑒定“醫(yī)院在診療過程中有無過錯”，但兩部門都認為原始病歷有68處涂改，真實性已經(jīng)收到質(zhì)疑，繼續(xù)鑒定無實際意義，因此均不予受理。法院又委托中華醫(yī)學(xué)會對該案進行醫(yī)療事故鑒定，同樣被退回。此后，

15、經(jīng)過3年多的艱苦等待和反復(fù)奔走，余某才等來法院的判決，判令被告醫(yī)院賠償余某之子和妻子醫(yī)療費等共計15萬元，精神損害撫慰金3萬元。法律分析：本案最終原告的訴求得到法院的支持，醫(yī)院為其涂改病歷的行為承擔了相應(yīng)的責任。但這一過程是及其艱辛的。如果患方及時復(fù)制了客觀病歷，封存主觀病歷，就會減少醫(yī)院涂改病歷的概率，而且在涂改的情況下，經(jīng)過對照能夠更有效地證實當時的真實記錄情況和病歷的偽造情況，可能會使案件更有效的解決。因此鑒于在實踐中涂改病歷

16、的情況時有發(fā)生，所以，建議患方還是在事后及時采取保全病歷的措施，以減少今后索賠中的不便。,關(guān)于證據(jù)收集和保護： 由于病歷反映患者從就診到發(fā)生醫(yī)療糾紛之日的整個治療過程，病歷是解決醫(yī)療糾紛事故爭議的關(guān)鍵。對于不同的病歷可以采取不同的方式予以保護：對于門急診病歷： 由患者自己保存，因此在提出醫(yī)療事故處理或者鑒定的時候提交即可； 住院病歷： 分為兩種，一種是客觀病歷，如各種化驗單護理記錄等

17、，另一種是主觀病歷，指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中通過對患者病情的討論，觀察，分析并提出診治意見等而記錄的資料，如死亡病例討論，上級醫(yī)師查房記錄，會診記錄等。 患者可以依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，對于客觀病歷，要求醫(yī)院復(fù)印所有的材料，復(fù)印完畢后，雙方應(yīng)當對復(fù)印內(nèi)容和數(shù)量進行核對；對于主觀病歷，應(yīng)當在醫(yī)患雙方都在場的情況下進行封存和啟封。,案例分析感悟,訴訟，無論是民事訴訟，還是刑事訴訟，抑或是行政訴訟，甚至仲裁組織的仲裁活動、行政機關(guān)的行政

18、處罰活動，都離不開證據(jù)。因為訴訟、仲裁和行政處罰，首先是一個事實認定的問題，而需要認定的這個事實在爭訴之時已經(jīng)不存在或者已經(jīng)發(fā)生變化，因此，對于這種過去狀態(tài)的認定就需要借助追憶的辦法、推理的辦法、證明的辦法。而這推理和證明的辦法都離不開客觀存在的賴以使用的材料或者事實。如果缺乏這種材料的輔助作用，過去的事實就無法重現(xiàn)，因而也就難以認定，即使當事人一方認為事實確實存在，也難以得到法官或者仲裁員的認可，從而要面臨敗訴的結(jié)果。這就是證據(jù)學(xué)上經(jīng)

19、常遇到的“法律真實”與“客觀真實”的問題。甚至有當事人戲稱“打官司實際上就是打證據(jù)”，這話說得超些，但是無不道理。因此，證據(jù)在訴訟活動中具有舉足輕重的作用。醫(yī)療糾紛中可能涉及的證據(jù)當然包括前面所說的訴訟法上規(guī)定的7種證據(jù)，具體說包括病歷文書（書證）、可疑醫(yī)療物品（藥品、輸液器、注射器、輸血袋等——物證）、醫(yī)務(wù)人員和其他患者及其家屬的陳述（證人證言）、錄音錄像資料（視聽資料）等等。在這些證據(jù)中，醫(yī)務(wù)人員制作的病歷是最重要的證據(jù)。,病歷如

20、此重要之原因總結(jié),1. 醫(yī)學(xué)文書是醫(yī)藥衛(wèi)生人員親自參與或者直接主持下形成的文件，因此，在正常情況下，醫(yī)學(xué)文書的內(nèi)容是醫(yī)藥衛(wèi)生人員對于醫(yī)療過程所形成事項的真實記錄，具有客觀性和反映客觀事實的特征，因而也符合證據(jù)的基本屬性，反映了證據(jù)采用的真實性原則。2. 病歷等醫(yī)學(xué)文書的制作主體必須是取得醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員，制作的內(nèi)容須符合有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)規(guī)定，醫(yī)學(xué)文書的內(nèi)容、格式、程序、簽署醫(yī)學(xué)用語以及用量單位等必須符合衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度

21、和技術(shù)規(guī)范，反映了證據(jù)采用的合法性原則。3. 病歷等醫(yī)學(xué)文書記載的是具體病人就醫(yī)的全部經(jīng)過和醫(yī)學(xué)專業(yè)信息，是再現(xiàn)和查證患者就醫(yī)過程的重要資料，是查清具體醫(yī)療糾紛案件具體情節(jié)的重要證據(jù)，它較其他任何證據(jù)都更直接、更專業(yè)，因而反映了證據(jù)采用的關(guān)聯(lián)性原則。,總而言之,《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第77條規(guī)定：“人民法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力可以依照下列原則認定：（1）國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大

22、于其他書證；（2）物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；……”醫(yī)療機構(gòu)制作的病歷正是依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等規(guī)范性法律文件授權(quán)執(zhí)行醫(yī)療職務(wù)行為時制作的帶有法律性質(zhì)的技術(shù)性文書，應(yīng)當認可為公文書證和技術(shù)檔案，符合第77條的規(guī)定，其證明效力一般大于其他書證、視聽資料、證人證言。因此，醫(yī)療機構(gòu)的病歷文書在醫(yī)療侵權(quán)案件中具有舉足輕重的作用，

23、是醫(yī)療機構(gòu)舉證的重要內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員必須要按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求書寫好病歷，醫(yī)療機構(gòu)必須要按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求妥善保管好病歷，關(guān)鍵時候能夠提供一份規(guī)范、完整沒有瑕疵的病歷作為證據(jù)使用。從這個意義說，一份好的病歷就是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中最好的辯護證據(jù)。,結(jié) 語,醫(yī)患糾紛的發(fā)生有深刻的社會背景和多方面的原因，在近期內(nèi)無法完全避免，只能正確面對，必須引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視。