極低出生體重兒的臨床問題

1、極低出生體重兒（VLBWI）的臨床問題,中國醫(yī)科大學(xué)附二院新生兒科韓玉昆教授,概況,定義：出生體重＜1500g 胎齡＜32周發(fā)生率：占新生兒的1%-1.2% 占NICU住院患兒的1/3-1/2 國內(nèi)發(fā)生率為0.42%-1.0%存活率：國外90%以上，國內(nèi)70-80% （新生兒期存活率）,

2、生后一周內(nèi)的護(hù)理,保溫：伺服式雙壁暖箱，箱溫可達(dá)38 ℃（外加熱），盡快使體溫升至35 ℃以上。氧療：防止低氧和高氧 頭罩吸氧 FiO2 0.3-0.5 維持PSO2 85%-95% 氧飽和度對監(jiān)護(hù)高氧血癥不敏感， SO2 不超過97%,生后一周內(nèi)的護(hù)理（續(xù)）,喂養(yǎng)：生后12小時(shí)左右開

3、始，每次奶量以 1-2ml起，逐漸增加。 鼻飼胃管喂養(yǎng) 胃內(nèi)容殘留 12指腸喂養(yǎng)，頂端不帶金屬頭，依靠體位逐漸引入，較安全，每次奶量增至20ml左右時(shí)，改為胃管喂養(yǎng)。 喂母乳或早產(chǎn)兒配方奶,,呼吸暫停,定義：呼吸停止＞20秒，出現(xiàn)青紫，心率＜ 100/分； 呼吸停止＞60秒—窒息； ＞5

4、分鐘—心跳呼吸 驟停分類1.原發(fā)性呼吸暫停：呼吸中樞調(diào)節(jié)功能不完善，生后2-3天內(nèi)發(fā)生，80%VLBWI有呼吸暫停。誘因：低、高體溫，奶汁返流，氣管受壓。2.繼發(fā)性呼吸暫停： 肺性呼吸暫停：肺炎、MAS、RDS等 腦性呼吸暫停：HIE、ICH、化腦等 代謝紊亂所致：低血糖、低血鈣、高膽、低血鈉、高血鈉,原發(fā)性呼吸暫停的處理,呼吸暫停監(jiān)護(hù)對身體某部位給予物理刺激藥物治療：氨茶

5、鹼、咖啡因機(jī)械通氣——呼吸支持,繼發(fā)性呼吸暫停的處理,積極治療原發(fā)病呼吸暫停監(jiān)護(hù)藥物：氨茶鹼有時(shí)效果不明顯，可考慮 用鈉洛酮治療,臨床問題之一 貧血,診斷指標(biāo)： 生后2周內(nèi) 靜脈血Hb ＜130g/L 末梢血Hb ＜145g/L 2周后 Hb ＜120

6、g/L發(fā)生率：75%（33/44） 健康、牛乳喂養(yǎng)兒，不補(bǔ)充鐵貧血發(fā)生時(shí)期，生后第5周開始，至第7周體重增至出生時(shí)1.6倍時(shí)最嚴(yán)重，第9周后Hb逐漸回升,貧血原因,生后1.5月內(nèi)為紅細(xì)胞生成減少期，紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生少，鐵不能被利用生后1.5-3月EPO生成逐漸增加，但體重增加，血液被稀釋，Hb回升不多3個(gè)月后為儲(chǔ)存鐵耗竭期，網(wǎng)織細(xì)胞減少，Hb仍不見回升，此期為缺鐵性貧血,貧血的

7、治療,生后第7天開始用重組人紅細(xì)胞生成素，每周2次每次400u/kg，皮下注射共4周2周后開始補(bǔ)充鐵，劑量為2-3mg/kg.d，可在牛奶配方中加鐵，用至12個(gè)月補(bǔ)鐵同時(shí)可補(bǔ)充VitE，25IU/d，連用2周輸血治療 指征：生后5周左右，Hb ＜80g/L，或有貧血癥狀 劑量：每提高Hb 10g/L，需輸全血6ml,臨床問題之二 高膽紅素血癥（黃疸）,生后一周內(nèi)高膽發(fā)生率：高膽標(biāo)準(zhǔn)：大于205 μmol/L（

8、12mg/dl）發(fā)生率：33.7%（30/89）血清膽紅素平均值為249.6 μmol/L（14.6mg/dl） 其中：12-16 mg/dl 18例 16.1-20 mg/dl 9例 ＞20 mg/dl 3例癥狀：反應(yīng)低下，呼吸不規(guī)則，呼吸暫停，抽搐,,后遺癥發(fā)生率：隨訪至12-36個(gè)月 20例中3例有神經(jīng)后遺癥（15%）

9、 癜癇1例，腦癱1例， DQ ＜70 1例 后遺癥患兒血清膽紅素均＞16mg/dl，最高23.8 mg/dl,核黃疸危險(xiǎn)度預(yù)報(bào),國外資料血清膽紅素在10-14 mg/dl時(shí)對VLBW嬰兒有神經(jīng)毒性危險(xiǎn)同時(shí)測定血清游離膽紅素和儲(chǔ)備白蛋白結(jié)合力聽、視覺功能電生理檢查 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）和閃光視覺誘發(fā)電位（F-VEP）可用來評價(jià)聽覺、視覺傳導(dǎo)神經(jīng)功能狀態(tài)，預(yù)測膽紅素所致腦損害,治療,光療 根

10、據(jù)出生體重、日齡和血清膽紅素（mg/dl）確定光療指征 ＞2500g 2500-2001g 2000-1500g ＜1500g ＜24小時(shí) 8.0 6.5 6.0 5.5 24-48小時(shí) 14.0 11.0

11、 10.5 9.0第三天 15.5 13.5 11.5 9.0第四天及以后 16.5 14.0 12.0 9.0堿化血液：靜點(diǎn)5%碳酸氫鈉使血PH維持在7.40-7.45之間輸白蛋白換血指征：10

12、-14mg/dl,,,,臨床問題之三 晚期代酸,定義：健康適于胎齡早產(chǎn)兒、生后1-3周內(nèi)出現(xiàn)代謝性酸中毒，PH ＜7.3，ABE低于5.0mmol/L，在攝入足量或較高熱量時(shí)體重增加緩慢或反而下降病因：多見于以酪蛋白為主牛乳喂養(yǎng)兒，也與早產(chǎn)兒腎功能發(fā)育不完善有關(guān)，不能排出過多的內(nèi)生酸。發(fā)生率：在牛乳喂養(yǎng)的VLBW嬰兒中，晚期代酸的發(fā)生率為34%（86-87年）,臨床表現(xiàn),體重增加緩慢或不增(24/24)皮膚蒼白或伴有貧血(16/

13、24)腹脹、腹瀉、食欲減退、反應(yīng)低下周身衰弱、體溫下降、呼吸暫停嚴(yán)重病例PH降至7.23，ABE降至12mmol/L以下，PO2 、 PCO2正常,防治,VLBW嬰兒提倡母乳喂養(yǎng)無母乳可用以乳清蛋白為主的配方奶粉(母乳化奶粉、蛋白質(zhì)中乳清蛋白：酪蛋白=60：40，母乳為80：20，牛乳為20：80)碳酸氫鈉 5mmol/kg.d，靜脈注射或加入牛乳中口服，療程1-2周,臨床問題之四 腦室內(nèi)出血,發(fā)病率：在VLBW中為31%

14、，其中19%無癥狀，全部在生后72小時(shí)內(nèi)發(fā)病。 出生體重越低，發(fā)病率越高，陰道分娩，用過促子宮收縮藥的發(fā)病率相對也較高。醫(yī)療因素：機(jī)械通氣，尤其用復(fù)蘇囊手控通氣；注射高滲藥物如碳酸氫鈉、鈣劑；血壓不穩(wěn)定，曾有高血壓的嬰兒,臨床表現(xiàn),發(fā)病在72小時(shí)內(nèi)，多數(shù)為胎齡＜32周，用機(jī)械通氣治療的嬰兒約25%IVH嬰兒無癥狀，其他75%嬰兒癥狀很不一致，最常見的是一般狀突然惡化，前囟膨隆，血壓下降，血Hb下降，抽搐神經(jīng)癥狀：衰弱無力，

15、瞳孔對光反應(yīng)消失，眼球固定，呼吸不規(guī)則，昏迷遷移型、跳躍型低血糖、低體溫、CSF中糖減少,影像學(xué)診斷（B超和CT）,根據(jù)出血量多少，IVH分為四級： Ⅰ級：室管膜下出血 Ⅱ級：腦室內(nèi)出血無腦室擴(kuò)大 Ⅲ級：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大 Ⅳ級：腦室內(nèi)及腦室周圍腦實(shí)質(zhì)出血 出血后合并腦積水：B超見腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，頭圍每周增加2cm以上，伴顱壓增高癥狀，要與腦室擴(kuò)大區(qū)別,預(yù)防與治療,藥物：VitK、魯米那、皮