抑郁癥的規(guī)范化治療及藥物選擇

1、抑郁癥的規(guī)范化治療及藥物選擇,抑郁癥治療概述,現(xiàn)代抑郁癥治療的三大法寶——藥物、心理、電休克藥物治療是抑郁癥治療的主要手段,抑郁癥藥物治療,抗抑郁藥的發(fā)展1950-1960 發(fā)現(xiàn)第一代抗抑郁藥TCAs、MAOIs1970 “單胺假說(shuō)”和抑郁患者腦中缺少5-HT和/或NE 的假說(shuō)得到明確1980 新的抗抑郁藥SSRIs被研發(fā)出來(lái) 1990 雙重作用的抗抑郁藥被研發(fā)出來(lái) 2

2、000 神經(jīng)可塑性理論作為新的假說(shuō)已引起學(xué)者們的關(guān)注,抗抑郁藥種類,SSRIs 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明SNRIs 萬(wàn)拉法辛NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs 米氮平RMAOI 嗎氯貝胺TCAs 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林其他 噻奈普汀、路優(yōu)泰 、黛力新,,,突觸前神經(jīng),突觸

3、后神經(jīng),突觸間隙,,丁胺苯丙酮,DA,三環(huán)類/雜環(huán)類,NE,5-HT,百優(yōu)解 舍曲林 帕羅西汀,,,,,,,,,,,,,神經(jīng)受體,抗抑郁藥作用機(jī)制,,,綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物,,,綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物,抗抑郁藥副作用,附：0表示無(wú)；1表示罕見(jiàn)；2表示少見(jiàn)；3表示常見(jiàn)；4表示多見(jiàn)。,注意事項(xiàng),TCAs的心血管副作用過(guò)量中毒藥物相互作用肝功受損病人小心使用中樞5-HT綜合征,一線抗抑郁藥物,SSRIs SNR

4、Is NaSSAs TCAs,一線抗抑郁藥物,TCAs類優(yōu)點(diǎn)有效比率高價(jià)格便宜對(duì)睡眠紊亂和軀體不適有效缺點(diǎn)嚴(yán)重的抗膽堿能反應(yīng)心血管副作用初期致焦慮惡化,一線抗抑郁藥物,SSRIs類優(yōu)點(diǎn)抗膽堿能副反應(yīng)較小心血管等臟器影響少缺點(diǎn)胃腸反應(yīng)性功能障礙價(jià)格昂貴起效慢誘導(dǎo)躁狂發(fā)作,一線抗抑郁藥物,SNRIs類優(yōu)點(diǎn)起效較快幾乎不存在抗膽堿能副反應(yīng)對(duì)難治性病例可能也較好治愈率高缺點(diǎn)胃腸道癥狀血壓升高

5、,一線抗抑郁藥物,NaSSAs類優(yōu)點(diǎn)起效較快抗膽堿能副反應(yīng)小對(duì)性功能無(wú)影響對(duì)激越、失眠效果好缺點(diǎn)體重增加,抗抑郁藥的選用,抗抑郁藥的療效和副反應(yīng)均存在個(gè)體差異抗抑郁藥療效大體相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，可根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度選用藥物,抗抑郁藥的選用,既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用病人軀體狀況和耐受性抑郁亞型可獲得性及價(jià)格,抗抑郁藥物的治療原則,診斷要確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥

6、劑量逐步遞增，采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量和足夠長(zhǎng)的療程,抗抑郁藥物的治療原則,如仍無(wú)效，可考慮換藥盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥爭(zhēng)取患者及家人的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥,抗抑郁藥物的治療原則,治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理配合心理治療，可望取得更佳效果積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障

7、礙等,療效評(píng)價(jià),20余種藥物應(yīng)用于臨床用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)評(píng)價(jià)療效RCT（隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)）和RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta-分析）結(jié)果是證明某療法有效性和安全性的金標(biāo)準(zhǔn),抑郁癥治療及預(yù)后的5－“R”,有效(response,R)：抑郁癥狀減輕 ，(HAMD減分至少達(dá)50％)緩解(remission,R)：在有效基礎(chǔ)上抑郁癥狀完全消失，（HAMD<8）,并且社會(huì)功能恢復(fù)良好臨床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢復(fù)正?；蚓徑庵辽?

8、～12個(gè)月,抑郁癥治療及預(yù)后的5－“R”,復(fù)燃(relapse,R)：病人抑郁癥狀未達(dá)緩解或未達(dá)臨床痊愈便出現(xiàn)反復(fù)和癥狀加重（即“死灰復(fù)燃”）復(fù)發(fā)(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作,抗抑郁藥物的治療策略,抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā),抑郁障礙的全程治療,,,,急性期 6 - 12 周,鞏固期4-9 月,長(zhǎng)期治療1年或

9、以上,,時(shí)間,,,,復(fù)燃,復(fù)發(fā),有效,抗抑郁藥療程,治療目標(biāo),提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義的治愈預(yù)防復(fù)發(fā),,抑郁癥藥物治療流程,診斷選擇抗抑郁藥開(kāi)始治療急性治療期監(jiān)測(cè)（每1-2周） 評(píng)估療效（第6周）明顯改善 稍有改善 絲毫無(wú)改善繼續(xù)

10、治療6周 繼續(xù)治療（可調(diào)節(jié)劑量） 加量或換藥治療期監(jiān)測(cè)（每1-2周）明顯改善評(píng)估療效（第12周）無(wú)明顯改善 增加治療劑量改變治療藥物咨詢精神科醫(yī)師,,,,,,,,,,,完全緩解？,,考慮維持治療繼續(xù)用藥4-9月,,復(fù)發(fā),,否,,,,,,,,,,,,,,,,,（AHCPR，1993）,理想的抗抑郁藥,效能對(duì)抑郁譜中所有類型的抑郁癥都有效