徐楊什么是最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、徐楊,什么是最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛,,術(shù)后疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷的一種應(yīng)激反應(yīng), 表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。與手術(shù)后麻醉的作用消失和手術(shù)創(chuàng)傷的程度、部位、個(gè)人痛域有關(guān),術(shù)后疼痛,是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛。通常持續(xù)不超過(guò)7天。性質(zhì)為急性傷害性疼痛。分類：軀體疼痛 內(nèi)臟疼痛,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體生理的影響,對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 術(shù)后疼痛使機(jī)體釋放內(nèi)源性物質(zhì)： 兒茶酚胺

2、 血管緊張素II 抗利尿激素 醛固酮、皮質(zhì)醇 導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的改變：心率增快 心肌耗氧量增加 心律失常 外周阻力增加 血壓升高 鈉水潴留 充血性心力衰竭（心臟儲(chǔ)備差者）,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體生理的影響,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響： 1、水鈉潴留 肺間質(zhì)體液增多 肺通氣/血流比失常 2、胸、腹部術(shù)后傷口痛 肺順應(yīng)性下降、通氣功能減

3、少、功能殘氣量 減少(術(shù)前的25～50%） 低通氣狀態(tài)、肺不張、排痰不暢、肺實(shí)變、 肺炎、缺氧、二氧化碳蓄積。 呼吸作功增加、呼吸功能衰竭。,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體生理的影響,術(shù)后疼痛對(duì)內(nèi)分泌功能的影響１、促進(jìn)分解代謝的激素分泌 兒茶酚胺增加→敏化外圍感覺末梢神經(jīng)２、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加 生長(zhǎng)激素增加 → 蛋白質(zhì)、 脂質(zhì)分解代謝增加負(fù)氮平衡

4、 高血糖素增加 → 高血糖3、促使合成代謝激素分泌減少 胰島素下降 → 高血糖,,對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的不良影響1、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 抑制胃腸道功能 腹張、惡心、嘔吐。 平滑肌張力下降 腹張、排尿困難。 括約肌張力增高 尿潴留。凝血機(jī)制受影響 深靜脈血栓,背景,20世紀(jì)70年代之前——輕到中度疼痛予以NSAIDs，中到重度疼痛間斷給于阿片藥物肌注20世紀(jì)70年代——發(fā)

5、現(xiàn)內(nèi)源性阿片及受體，硬膜外鎮(zhèn)痛廣泛使用。20世紀(jì)80~90年代——因科技的發(fā)展，帶微處理器的小型鎮(zhèn)痛泵方便攜帶，使患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）廣泛應(yīng)用。21世紀(jì)——超聲技術(shù)的發(fā)展，部位麻醉作為一種新興的鎮(zhèn)痛方法。 單模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛,,術(shù)后鎮(zhèn)痛的評(píng)估,視覺模擬評(píng)分法(VAS)0-3分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息。4-6分疼痛影響休息，應(yīng)給于一定的干預(yù)。7-10疼痛難以忍

6、受，影響食欲，影響睡眠。,,硬膜外鎮(zhèn)痛PCANSAIDs,硬膜外鎮(zhèn)痛,硬膜外麻醉：手術(shù)中通過(guò)較高濃度的藥物產(chǎn)生麻醉阻斷作用。硬膜外鎮(zhèn)痛：給予小劑量阿片藥物或低濃度局麻藥產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛作用。 不影響感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 無(wú)阿片藥物的不良反應(yīng) 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),,硬膜外鎮(zhèn)痛適應(yīng)證：胸、腹、下肢手術(shù)后疼痛藥 物：阿片類藥，局麻藥，非阿片類止痛藥。 在英國(guó)和澳大利亞97%使用阿片+局麻

7、藥 布比卡因4~12mg/h + 嗎啡50mg/ml 芬太尼10ug/ml,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì),傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法vs硬膜外鎮(zhèn)痛早期的臨床研究：鎮(zhèn)痛效能 Yeager的試驗(yàn)研究完成了53個(gè)患者被監(jiān)督委員會(huì)中止。近期的臨床研究： 制動(dòng)時(shí)間 住院時(shí)間

8、 肺部并發(fā)癥（急性呼吸衰竭） 腸道并發(fā)癥（腸麻痹） 心血管并發(fā)癥（心肌缺血）,爭(zhēng)議,硬膜外鎮(zhèn)痛能否降低高?；颊咚劳雎?？ Yes：Yeager的研究顯示全麻后硬膜外鎮(zhèn)痛能降低肺栓塞及腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低患者死亡率。

9、 No：Park和Rigg的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)相對(duì)與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法，硬膜外鎮(zhèn)痛有更好的鎮(zhèn)痛效果，但患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡率并沒有明顯下降。 硬膜外鎮(zhèn)痛能否降低死亡率有待進(jìn)一步研究,患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）,PCA是指病人感覺疼痛時(shí)，病人通過(guò)PCA控制系統(tǒng)（電子泵，機(jī)械泵），按壓PCA鍵自行給予一定量的鎮(zhèn)痛藥物，達(dá)到緩解疼痛的鎮(zhèn)痛方法，且具有安全鎖定裝置。,,PCA技術(shù)參數(shù) 1、負(fù)荷劑量（loading dose）：根

10、據(jù)最低有效鎮(zhèn)痛 濃度，首先給病人一次負(fù)荷劑量，使病人 迅速達(dá)到無(wú)痛狀態(tài)。2、單次給藥劑量（bolus）：病人每次按壓PCA泵所 給的鎮(zhèn)痛劑量。單次給藥劑量過(guò)大可導(dǎo)致并發(fā)癥， 劑量過(guò)小可使鎮(zhèn)痛效果欠佳。3、鎖定時(shí)間（lockout time）： 是指限定的時(shí)間內(nèi) 病人按壓PCA泵再次給藥的指令不作反應(yīng)。 4、最大給藥限定劑量（maximal dose）：是PCA 裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量的限

11、定參數(shù)，系 一種保護(hù)性措施，有1小時(shí)或4小時(shí)限定量。,PCA機(jī)制,醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類和濃度及給藥間隔病人根據(jù)自身感受控制給藥PCA控制機(jī)制,自行給藥緩解疼痛,,,,PCA途徑,1.PCIA:為全身給藥,適用于身體任何部位的鎮(zhèn)痛，易出現(xiàn)全身性不良反應(yīng),如惡性嘔吐.2.PCEA:節(jié)段性鎮(zhèn)痛效果和對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制優(yōu)于PICA.但局限性在于只適用于胸腹以下部位的鎮(zhèn)痛.3.皮下PCA(PCSA):適用慢性疼痛.4.神經(jīng)

12、阻滯PCA(PCNA):在臂叢,股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等處留置導(dǎo)管.,,,,傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法vs PCAPostoperative patient-controlled analgesia:Meta-analyses of initial randomized control trials.J Clin Anesth 1993;5:182-193Efficacy and safety of patient-controlled opioid

13、analgesia for acute postoperative pain.Acta Anaesthesiol Scand2001;45:795-804Patient-controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain.Cochrane Database syst Rev 2006;CD003348 優(yōu)

14、點(diǎn)：更好的鎮(zhèn)痛效能 ，由于患者需求止痛的焦慮消除，更高的患者滿意度 缺陷：消耗阿片藥物更多 ，搔癢、嘔吐的發(fā)生率更高,傳統(tǒng)肌注法 與 PCA法的比較 肌注 PCA 不靈活 簡(jiǎn)化給藥途徑 依賴護(hù)士 解決個(gè)體差異 不及時(shí) 及時(shí)自給藥 易鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量 防止藥物過(guò)量

15、 減輕護(hù)士工作量,NSAIDs,NSAIDs在輕、中度疼痛能有效的提供鎮(zhèn)痛。NSAIDs能加強(qiáng)疼痛效果，減少阿片類藥物的用量。 2005年一項(xiàng)對(duì)1644名患者的試驗(yàn)分析了NSAIDs聯(lián)合嗎啡PCA的效果，嗎啡24小時(shí)消耗量平均降低了19.7mg，相當(dāng)減少了40％的阿片藥物用量，VAS評(píng)分由3降到2。,,加用NSAIDs未減少阿片藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率 1991～2003年的

16、22項(xiàng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析： 惡心嘔吐 搔癢 呼吸抑制 尿潴留,NSAIDs的藥理,NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）活性——干擾花生四烯酸代謝——阻斷前列腺素合成——產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛作用。COX有兩種同工酶，COX-1與COX- 2。COX-1：廣泛分布于機(jī)體各

17、處，對(duì)維持血小板聚集、胃腸道保護(hù)、腎臟功能及其它組織內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要作用。COX-2：主要在炎癥細(xì)胞表達(dá)，可催化合成前列腺素（PG），與疼痛產(chǎn)生、炎癥反應(yīng)發(fā)熱及致癌作用相關(guān)。,,所有NSAIDs都是通過(guò)抑制COX-2 : 起解熱鎮(zhèn)痛消炎作用。抑制COX-1 ：引起胃腸道潰瘍出血、腎功能損害和血小板功能減退等不良反應(yīng)。,,,375,COX-2抑制劑,近年，使用COX-2抑制劑引起的心血管不良事件越來(lái)越受關(guān)注COX-2抑制劑缺乏

18、其它NSAIDs具有的抗血栓形成和心血管保護(hù)作用，增加心肌梗死、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。 2007年的一項(xiàng)Meta分析（包含55項(xiàng)試驗(yàn)，設(shè)計(jì)99087名患者）評(píng)估了COX-2選擇性抑制劑對(duì)心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的作用，與其他NSAIDs相比，任何昔布類藥物致心肌梗死的OR為1.45（95%CI 1.09~1.93)，與心肌梗死相關(guān),超前鎮(zhèn)痛,概念：在疼痛刺激之前給與止痛措施，以消除或減輕疼痛向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，達(dá)到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。分

19、類：狹義超前鎮(zhèn)痛：切皮前給與鎮(zhèn)痛藥 廣義超前鎮(zhèn)痛：發(fā)生中樞敏感化之前給與鎮(zhèn)痛措施，而不限于給藥時(shí)間的限制，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后乃至整個(gè)圍術(shù)期。核心：防止中樞敏感化,超前鎮(zhèn)痛機(jī)制,手術(shù)刺激包括兩方面： 1.手術(shù)中組織傷害性刺激引起的初始階段 2.受損組織釋放化學(xué)物質(zhì)及酶引起的繼發(fā)階段中樞性敏感化：中樞感受區(qū)擴(kuò)大 脊髓背角

20、神經(jīng)元興奮性增高 背角神經(jīng)元反應(yīng)性增強(qiáng),,超前鎮(zhèn)痛方法： 藥物： 1.阿片類藥物 2.NSAIDs 3.NMDA受體拮抗劑 4. a2受體激動(dòng)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果yes!臨床效果有分歧？？ 中小手術(shù)效果明顯，大手術(shù)結(jié)果陰性較多,,

21、,,曲馬多其作用廣，作為目前唯一一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，對(duì)急慢性疼痛有效。隨著對(duì)其研究的深入，在抗寒戰(zhàn)、止咳方面也發(fā)揮了極大的作用。在國(guó)內(nèi)，成癮醫(yī)學(xué)專家于2006年8月因發(fā)現(xiàn)青少年濫用曲馬多成癮并率先接受了包括新華社和中央電視臺(tái)等主流媒體對(duì)曲馬多成癮事件的集中報(bào)道，最后引發(fā)很大社會(huì)關(guān)注，導(dǎo)致2008年1月1日國(guó)家將曲馬多列為精神藥品進(jìn)行管理。,,氯諾昔康是目前應(yīng)用于臨床的作用最強(qiáng)的NSAIDs藥物，半衰期為3~5小時(shí)，為COX-2抑制劑。