張淑芬新護理病歷書寫及注意點簡版

1、,張淑芬,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,新版護理病歷書寫與注意點,南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院,,病歷,是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和,護理病歷？,護理病歷

2、作用,是醫(yī)療過程的載體和書證 體現(xiàn)護理質(zhì)量和專業(yè)水平 是醫(yī)護信息共享平臺 是教學、科研重要資料 電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力,,病歷,新版《 病歷書寫規(guī)范》概況,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章 病歷的格式與內(nèi)容第三章 各專科病歷書寫要求第四章 中醫(yī)科病歷書寫要求第五章 病程記錄及其他記錄第六章 常用檢查申請報告單第七章 護理病歷書寫要求第八章 病歷管理第九章 表格式病歷第十章

3、病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章 附錄,第一節(jié) 體溫單第二節(jié) 醫(yī)囑單第三節(jié) 護理記錄單第四節(jié) 手術(shù)清點記錄單附： 護理相關(guān)表單模板,第七章 護理病歷書寫要求,新版《 病歷書寫規(guī)范》概況,報告內(nèi)容,一、指導思想二、書寫原則三、基本規(guī)則和要求四、修改部份說明五、焦點問題討論六、書寫注意點,一、指導思想,1、適應(yīng)衛(wèi)計委有關(guān)文件精神 簡化病歷書寫的通知 電子病歷相關(guān)要

4、求 等級醫(yī)院評審要求2、統(tǒng)一規(guī)范病歷書寫3、與臨床護理相適應(yīng),1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求” 2、客觀、真實、準確、及時、規(guī)范 3、應(yīng)與其它病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一 4、均可采用表格式。 5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。,二、護理書寫應(yīng)遵循的原則,三、基本規(guī)則和要求,1、病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫； 需復寫的資料可用藍黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫2、書寫錯誤應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標

5、示不得抹去 原來字跡3、上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用 ∕相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學術(shù)語5、使用阿拉伯數(shù)字寫日期、時間。 24小時制、 國際記錄方式：2013－08－08－15：08,四、修改部份說明,1、護理病歷表單2、體溫單3、醫(yī)囑單4、護理記錄單5、手術(shù)清點記錄單,四、修改部份說明,1、護理病歷表單（入檔病歷） 體溫單 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單

6、 護理記錄單 手術(shù)清點記錄單 取消了長期醫(yī)囑執(zhí)行單 危重、一般護理記錄單二合一 手術(shù)護理記錄單改為手術(shù)清點記錄單,,其余需主管部門 備案審批,,簡化了表單,四、修改部份說明,1、護理病歷表單： 體溫單 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄單各類護理記錄單,,按樣本印制（不能自制）,,可參考附件模板自行設(shè)計按有關(guān)規(guī)定上報備案,四、修改部份說明,2、體溫單：鏈接

7、 增加了“耳溫”的測試與記錄－－臨床需求 △ ： 藍色空心三角形 增加了“身高”項目 “☆”表示人工肛門 取消了“請假”審批方面內(nèi)容,,衛(wèi)計委要求,“護士簽名”原“執(zhí)行護士簽名”,,四、修改部份說明,3、醫(yī)囑單：,長期醫(yī)囑單：,醫(yī)生也要學習第七章如何開醫(yī)囑？醫(yī)囑格式、醫(yī)囑要求等均未更改,四、修改部份說明,3、醫(yī)囑單：,臨時醫(yī)囑單：,“執(zhí)行者簽名”原“執(zhí)行護士簽名”,增加“審核者簽名” 原無

8、此項,4、護理記錄單： “護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措 施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的 客觀內(nèi)容” “注冊護士” “病情變化” “護理措施及效果” “醫(yī)囑需要監(jiān)護”,四、修改部份說明,4、護理記錄單： “護理記錄單是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措 施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的 客觀內(nèi)容”

9、 “特殊診療” “需要記錄”,四、修改部份說明,“客觀內(nèi)容”,3、護理記錄單：記錄頻次： 病人病情變化隨時記錄。 病情危、重患者每班至少記錄一次。 原：一級護理病人：每周記錄兩次 二、三級護理病人：每周記錄1次,四、修改部份說明,四、修改部份說明,4、護理記錄單 設(shè)計表格式: 可根據(jù)?？铺攸c設(shè)計表格式專科護理記錄單 需經(jīng)上級主管部門備案

10、 參考模板： 手術(shù)科室、非手術(shù)科室、產(chǎn)科、兒科、新生兒、 ICU護理記錄單等,四、修改部份說明,4、護理記錄單： 全部用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫 不再使用白天用藍黑、晚上用紅筆的書寫方式 總結(jié)24小時出入量填寫在兩道藍線內(nèi) 不再使用兩道紅線內(nèi)。,四、修改部份說明,5、手術(shù)清點記錄單 鏈接 強化了手術(shù)器械、物品等的清點 可設(shè)計?？剖中g(shù)清點記錄單,五、熱點問題討論,1、護理評估問題？2、疼痛是否

11、在體溫單標記？3、關(guān)于護理記錄若干問題3、關(guān)于電子病歷相關(guān)問題,六、書寫注意點,,,病歷,1、注意把握書寫度 2、記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,六、書寫注意點,,,病歷,1、注意把握書寫度 不要書寫過多，增加護士書寫負擔 不要記錄過少，僅危重病人才記錄 增加表單要按規(guī)范備案,六、書寫注意點,,,病歷,1、注意把握書寫度 2、記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵,六、書寫注意點,,,病歷,2、記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵內(nèi)容確切： 如意識的

12、描述應(yīng)： 清醒、模 糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等,六、書寫注意點,,2、記錄要體現(xiàn)護理內(nèi)涵客觀真實：記錄客觀內(nèi)容。包括聽到的、看到的、 嗅到的、已做的，不能夾雜主觀想象。,重點突出 記錄要反映?？铺攸c 重視檢驗結(jié)果更要關(guān)注陽性癥狀體征,六、書寫注意點,前后記錄要連貫 和醫(yī)生協(xié)調(diào)一致 重要的健教要記錄,,六、書寫注意點,護士“責任心” 護士與病人距離 護士專科水平