2018糖尿病酮癥酸中毒教學(xué)版

1、糖尿病酮癥酸中毒,2018.04內(nèi)分泌科,定義,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏、升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。 DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。,概述,DKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病。是臨床上最常見、最重要、經(jīng)及時合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖

2、尿病急性代謝并發(fā)癥。DKA的死亡率在胰島素問世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至5—15%；在非專業(yè)化的醫(yī)療機構(gòu)仍高達19%。且死亡率隨增齡而增加。造成死亡的原因：低血容量休克、嚴重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。,誘發(fā)因素,感染過量攝入高糖、高脂飲食應(yīng)激情況降糖藥物劑量不足或中斷妊娠或分娩胰島素抵抗不合理應(yīng)用對糖代謝有影響的藥物等,誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因,原因未知,心肌梗塞,感染,新診斷1型糖尿病,治療錯誤,其它原因

3、,發(fā)病機制,胰島素分泌量↓↓,升糖激素分泌↑↑,＜病理生理＞,脂肪分解↑,高血糖,乙酰CoA↑,草酰乙酸↓,酮體,β羥丁酸↑,丙酮↑,檸檬酸,三羧酸循環(huán),,,,,胰島素作用嚴重缺乏,,,,,,乙酰乙酸↑,,,,+,,,,肝,發(fā)病機制,INS 肝糖 血 血糖 細胞外液高滲 細胞內(nèi)脫水 水電解質(zhì)丟失 游離脂肪

4、酸 （肝內(nèi)）  血酮體 大量酮體（乙酰乙酸，β-羥丁酸、丙酮） 周圍組織 腎 血漿NaHCO3 酮尿 血PH

5、 代酸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),癥狀和體征,糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴重的嘔吐。部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH<7.2時可引起深而快的

6、呼吸（Kussmaul呼吸）；當(dāng)pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡,意識障礙、昏迷。脫水和休克癥狀：脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。,實驗室檢查,血糖：升高，一般在16.7mmol/L-33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水

7、，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，>5mmol/L(50mg/dl)時為高酮血癥。尿酮陽性。尿糖：強陽性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。血鈉：一般320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2（鈉+鉀）+血糖(mmol/L)+尿素氮（mmol/L）外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細胞在無感染的情況下可增高，提示失水后血液濃縮。,,診斷,診斷標準,對臨

8、床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。,DKA分級,鑒別診斷,與糖尿病有關(guān)的急癥鑒別,饑餓性酮癥：有進食少的病史，雖有酮癥酸中毒，但無糖尿病史，血糖不高，尿糖（－）。熱量攝入不足，體內(nèi)脂肪大量分解所造成。糖尿病高滲性昏迷：多見于老年糖尿病人病情未經(jīng)妥善控制而大量失水者。特征：血糖>33.3mmol/L；血漿滲透壓>3

9、50mOsm/L，或有效滲透壓>320mOsm/L；血鈉>145mmol/L；血酮正?；蚱?，尿酮（－）或弱陽性；CO2CP正?；蚱停谎猵H7.35左右或正常。體征方面多有神經(jīng)系統(tǒng)征象，有時伴有腦卒中和冠心，有時和DKA并存，需鑒別。糖尿病乳酸性酸中毒：常見于糖尿病人并發(fā)各種休克、嚴重感染、嚴重缺氧、肝腎功能衰竭時。特征：血乳酸>5mmol/L；血pH<7.35；碳酸氫鹽降低；乳酸/丙酮酸之比明顯增高≥30。

10、,與其它酮癥酸中毒鑒別,酒精性酮癥酸中毒：大量飲酒而碳水化合物攝入過少，出現(xiàn)胃炎或胰腺炎而發(fā)生難治性嘔吐時。血糖不高，尿糖陰性。,治療,治療目的,降低血糖，消除酮體；恢復(fù)胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，恢復(fù)受累器官的功能狀態(tài)。,治療原則,補液，恢復(fù)細胞內(nèi)、外液容量；補充胰島素；補鉀；糾正酸中毒；消除誘因，治療并發(fā)癥。,監(jiān)測,血糖、血電解質(zhì)、血氣分析，注意監(jiān)測尿糖；血、尿酮體及生命體

11、征尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時間肝、腎功能，心電圖等相關(guān)檢查,1.補液,補液量： A. 按體重的10%估計DKA時的失水量； B. 根據(jù)已知的DKA前的體重減去目前的體重估計失水量； C.按血漿滲透壓計算失水量。公式： 血漿滲透壓 -300（正常血漿滲透壓）失水量（L） = ——————————————— X 體重（kg）X 0.6

12、 300,補液種類,先鹽后糖、先晶后膠血糖>13.9mmol/L以上：可補生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉。血糖<13.9mmol/L時：可過渡到5%葡萄糖或糖鹽，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。,補液速率,先快后慢、見尿補鉀1000-2000ml/前2h內(nèi)，4000-6000ml/24h內(nèi)推薦開始500ml/h，共4小時；其后4小時250ml/h

13、。有研究表明，非極度失水，低速補液的結(jié)果是代謝改善更快，且電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)更少。對老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度?？蓪⒀a液量的1/3~1/2經(jīng)口服補充，昏迷者可鼻飼。,2.胰島素治療,胰島素劑型：一律采用短效胰島素。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍：平均4-6u /h為常用有效劑量；或0.1u/kg/h，血糖下降速度3.9-6.1mmol/l為宜。給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首

14、選。,3.補鉀,DKA時失鉀嚴重。即使就診時血鉀正常,但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1-4小時后發(fā)生低鉀。補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.5-5.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀。尿量少于30ml/h不補；見尿補鉀。血鉀高于 5.5mmol/L不補。補鉀量：每日可補氯化鉀4-6g。應(yīng)經(jīng)常檢測血鉀。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀。由于鉀隨葡萄糖、

15、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行5-7天才能糾正鉀代謝紊亂。,4.糾正酸中毒,目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多，非碳酸氫鹽損失過多。通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正。輕中度DKA→胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH≤7.0時用小量碳酸氫鈉。,補堿指征,血pH6.5mmol/L）；對輸液無反應(yīng)的低血壓；乳酸性酸中毒。,

16、補堿量,宜少、宜慢補堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給予5%碳酸氫鈉100-200ml。依據(jù)pH及碳酸氫鹽再決定以后的用量。待血pH > 7.1-7.2，或碳酸氫鹽>13mmol/L時停止使用。 血滲透壓很高時，應(yīng)用1.25%碳酸氫鈉等滲溶液（3份注射用水+1份5%碳酸氫鈉）,5.消除誘因，治療并發(fā)癥,低血容量休克,原因：DKA時由于高滲性利尿引起細胞內(nèi)、外液丟失；

17、使用胰島素治療后，糖及細胞外水將向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。一般經(jīng)補液即可糾正。但當(dāng)合并嚴重休克時，需考慮其他因素，如出血、嚴重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時可使用全血或血漿代用品，同時避免使血糖下降過快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物,肺水腫,DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補液過快過量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛

18、細血管通透性增高( 毛細血管滲漏綜合征)有關(guān)。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。對此類患者應(yīng)檢測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液，輸液過程中應(yīng)密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補液。,胰腺炎,DKA時約70%的患者血淀粉酶增高，其中48%為胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高時注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。,急性心梗,心?？蔀镈KA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死

19、亡的主要原因。糖尿病人由于神經(jīng)病變，無痛性心梗常見，如老年病人出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時，應(yīng)注意心梗的存在。對于頑固、嚴重的DKA應(yīng)注意除外心梗的可能。,醫(yī)源性疾病,低血鉀：隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時的使用，可在某種程度上造成低鉀。尤其是胰島素用量 > 0.1u/kg/h，查鉀應(yīng)頻繁。低血糖：DKA 治療中，血糖的恢復(fù)正常所需時間短于酮體。為糾酮，必須繼續(xù)給予胰島素治療，如未及時補充葡萄糖，易發(fā)生低血糖。

20、高氯血癥：多見于DKA恢復(fù)期，原因：鈉中和酮酸后由尿丟失，而氯的丟失少于鈉；糾酮補充的NS與GNS中鈉與氯含量相等，必然導(dǎo)致相對高氯；DKA緩解期間，鈉和碳酸氫鹽向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治療期也可出現(xiàn)高氯性酸中毒。無需特殊治療，可隨DKA的治療而緩解。,醫(yī)源性疾病,腦水腫：可能與迅速糾正高血糖，細胞外滲透壓降低，細胞內(nèi)相對高滲引起自由水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。也與糾正酸中毒過快，加重腦缺氧有關(guān)。糾正DKA時減慢糾正高

21、滲及酸中毒的速度可降低腦水腫的發(fā)生。腎功能不全：如患者經(jīng)過大量補液或糾正DKA治療已數(shù)小時仍無尿應(yīng)想到腎衰。無尿時應(yīng)注意除外已有糖尿病植物神經(jīng)病變者常有的膀胱擴張、尿潴留。腦血栓：DKA時失水血液濃縮，血液中許多凝血因子被激活，特別是在高滲、休克時易發(fā)生腦血栓。,療效判定標準,治愈標準癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。血酮正常，尿酮陰性。碳酸氫鹽、血pH正常。血電解質(zhì)正常。,DKA預(yù)防,提高對DKA癥狀的早期識別1型糖尿

22、病不能隨意停、減胰島素治療2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖；血、尿酮體等糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）,高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）,又稱高滲高血糖綜合征（HHS），糖尿病高血糖高滲綜合征多見于老年人，好發(fā)年齡50～70歲。約2/3病人發(fā)病前無糖尿病病史病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，達40%,誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血透、腹透、靜脈

23、內(nèi)高營養(yǎng)、限水、某些藥物、輸糖水等。發(fā)病機制： 年老、極度高血糖、嚴重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細胞脫水。,誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、限水、某些藥物、輸糖水等。發(fā)病機制： 年老、極度高血糖、嚴重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細胞脫水。,多尿、多飲、但多食不明顯 1. 嚴重失水

24、 唇舌干裂、血壓下降、心率加快、少數(shù)患者休克，少尿或無尿。 2. 神經(jīng)精神癥狀 表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢拍擊樣粗震顫、顛癇樣抽搐、失語、肢體癱瘓、昏迷。,臨床表現(xiàn),嚴重高血糖, 通?！?3.3 mmol/L (600mg/dl)高血漿滲透壓, ≥350 mOsm/L嚴重脫水: 血清鈉≥150 mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙,特點,血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl) 血鈉>

25、155mmol/L,也可正常 血滲透壓>320mmol/L 血滲透壓=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN 尿糖強陽性、尿酮陰性或弱陽性 BUN 、Cr升高,實驗室檢查,中老年病人出現(xiàn)以下情況時，要考慮NHDC的可能：1. 進行性意識障礙伴脫水2. 合并感染、手術(shù)等應(yīng)激時出現(xiàn)多尿3. 大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時，出現(xiàn)多尿和意識障礙4. 無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5. 水入量不足，失水或

26、應(yīng)用利尿劑，脫水治療及透析治療者,診斷和鑒別診斷,早期診斷，積極搶救一、補液 　治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水（不引起溶血）和膠體溶液；如無休克或休克已糾正，血滲透壓>350mmol/L，血鈉>155mmol/L，可輸適量低滲鹽水(0.45%)　補液不宜太多太快，以免腦水腫、肺水腫　失水程度超過體重的1/10以上，2～3日補足,治療,二、胰島素 與DKA相似， 0.1u/kg/h，一般來說，本癥患者對胰島素較敏感，