多囊卵巢診斷

1、多囊卵巢綜合征（PCOS）,診斷要點(diǎn),,,,PCOS的診治要點(diǎn)PCOS的概述中國(guó)PCOS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)分析PCOS的遠(yuǎn)近期并發(fā)癥PCOS患者的治療 青春期和有生育要求的PCOS患者的治療 無(wú)生育要求的PCOS患者的治療,多囊卵巢綜合征（PCOS）概述,定義：是青春期及生育年齡婦女最常見(jiàn)的，以持續(xù)性無(wú)排卵、高雄激素血癥及胰島素抵抗為特征的生殖內(nèi)分泌及代

2、謝紊亂性疾病發(fā)病率：5%-10%，占無(wú)排卵性不孕癥的30%-60%臨床表現(xiàn)：高雄激素表現(xiàn)及無(wú)排卵、肥胖等 患有PCOS的女性中72%有多毛癥 14.5%有痤瘡 60%為過(guò)度肥胖 33%不能生育 100%不能排卵,,,PCOS病因

3、,遺傳因素：候選基因研究涉及胰島素作用相關(guān)基因、高雄激素相關(guān)基因和慢性炎癥因子等（以上眾多基因均處于研究階段，尚未確認(rèn)與PCOS有肯定關(guān)系的基因）環(huán)境因素：宮內(nèi)高雄激素、抗癲癇藥物、地域、營(yíng)養(yǎng)和生活方式等,PCOS的病因復(fù)雜，確切病因仍不清，主要涵蓋以下兩方面,中國(guó)PCOS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn) 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2011-07-01發(fā)布

4、 2011-12-01實(shí)施,參考了歐洲鹿特丹（2003年）和高雄激素協(xié)會(huì)（2006年）的診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似PCOS - 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。 - 另外，再符合下列2項(xiàng)中的一項(xiàng)：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥超聲表現(xiàn)為PCO確診PCOS - 具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷,中國(guó)PCOS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn),

5、排除疾病 - 遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳激素血癥。,PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)分析,一、月經(jīng)稀發(fā)排卵或無(wú)排卵閉經(jīng)：停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月月經(jīng)稀發(fā)：≥35天及每年≥3個(gè)月排卵者月經(jīng)規(guī)律不能作為判斷有排卵的證據(jù),二、高雄激素的臨床表現(xiàn)-痤瘡、多毛 痤瘡： 復(fù)發(fā)性痤瘡常位于額、雙頰 、鼻及下頜等部位

6、 多毛：上唇、下頜、乳暈周圍、下腹正中線等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā),高雄激素血癥的測(cè)量,總睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值 游離睪酮指數(shù)：（FAI）=總睪酮/SHGB濃度×100，高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值 游離睪酮：高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值,三、卵巢多囊樣改變PCO測(cè)量方法陰道超聲較準(zhǔn)早卵泡期（月經(jīng)規(guī)律者）或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)超聲檢查卵巢體積計(jì)算：0.5×長(zhǎng)×寬 ×厚（ml）卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與

7、縱面的平均數(shù),PCOS近期的合并癥,一、中心性肥胖 診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示中心性肥胖的切點(diǎn)：男性≥0.9，女性≥0.8（中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院等對(duì)11個(gè)省市城鄉(xiāng)4萬(wàn)余人抽樣調(diào)查結(jié)果）腰圍表示中心性肥胖的切點(diǎn) 中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組：男性≥85cm，女性≥80cm,二、胰島素抵抗概念：胰島素效應(yīng)器官或部位對(duì)其生理作用不敏感的一種病理生理狀態(tài)患者對(duì)胰島素作用不敏感，不僅限于糖代謝范圍，同事存在脂代謝

8、紊亂及血管病變傾向，影響女性生育年齡患者的生殖功能,三、代謝綜合征 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟代謝綜合征的全球共識(shí)定義（2005年，柏林） 必須條件：中心性肥胖 另加下列4項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)： 1.TG升高（>1.7mmol/L，>150mg/dl），或已接受針對(duì)脂質(zhì)異常的特殊治療 2.HDL-ch降低（男<1.03mmol/L或40mg/dl女1.09mmol

9、/L或已接受針對(duì)此脂質(zhì)異常的特殊治療）,三、代謝綜合征3.血壓增高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或已經(jīng)被確診為高雪玉接受治療者4.空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L（100mg/dl），或已經(jīng)被確診為糖尿病。如果空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl），強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，但口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)并非為診斷代謝綜合征所必須,PCOS遠(yuǎn)期的合并癥,高脂血癥、高血壓、Ⅱ型糖尿病心肌梗死妊娠期糖尿

10、病、妊娠高血壓疾病一些惡性病變，如子宮內(nèi)膜癌等,PCOS患者的治療,一、青春期和無(wú)生育要求的PCOS患者治療二、有生育要求的PCOS患者的治療,一、青春期和無(wú)生育要求PCOS患者的治療 1.肥胖及胰島素抵抗的治療肥胖是PCOS重要的臨床表現(xiàn)特征治療目的：控制體重，遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防糖尿病、保護(hù)子宮內(nèi)膜、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病治療方法：生活方式調(diào)整胰島素抵抗的治療——二甲雙胍,生活方式調(diào)整控制飲食運(yùn)動(dòng)

11、改變生活方式、戒煙、戒酒通過(guò)行為方式調(diào)整、減輕體重至正常范圍以改善胰島素抵抗，體重降低至正常范圍可以阻止PCOS長(zhǎng)期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征,胰島素抵抗的治療——二甲雙胍適應(yīng)癥：肥胖或有胰島素抵抗的患者機(jī)制：增強(qiáng)周圍組織對(duì)葡萄糖的攝入、抑制肝糖產(chǎn)生并在受體后水平增強(qiáng)胰島素敏感性、減少餐后胰島素分泌，改善胰島素抵抗可以增加對(duì)CC的敏感性,一、青春期和無(wú)生育要求的PCOS患者治療

12、 2.調(diào)整月經(jīng)及降雄治療治療目的：近期目標(biāo)為調(diào)整月經(jīng)周期、治療多毛和痤瘡治療方法口服避孕藥（OC）孕激素,口服避孕藥（OC）適應(yīng)癥：高雄激素血癥或高雄激素臨床表現(xiàn)種類：各種短效口服避孕藥，達(dá)英-35為首選注意事項(xiàng)：PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代謝紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血脂變化對(duì)于青春期女孩在應(yīng)用OC前應(yīng)做充分的知情同意服藥前排除口服避孕藥的禁忌癥,達(dá)英-35的治療成分：2mgCPA和3

13、5∪gEE周期性撤退性出血可改善子宮內(nèi)膜狀態(tài)用法：自然月經(jīng)或撤退后出血的第1-5天服用，每日一片，連續(xù)服用21天。停藥約5天開始撤退性出血，撤退性出血第5日重新開始用藥?；蛲Ｋ?天后重復(fù)啟用。至少3-6個(gè)月，可重復(fù)使用注意事項(xiàng)：達(dá)英-35為避孕藥物的一種，治療前應(yīng)排除口服避孕藥的禁忌癥,達(dá)英-35的多環(huán)節(jié)抗高雄作用抑制促性腺激素過(guò)多的分泌抑制卵巢和腎上腺來(lái)源的雄激素過(guò)多分泌增加SHBG的濃度，降低雄激素活性抑

14、制IGF-1的作用靶器官上競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，抑制雄激素活性,孕激素治療適應(yīng)癥 無(wú)明顯高雄激素臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及無(wú)明顯胰島素抵抗的無(wú)排卵患者可單純定期孕激素治療，以恢復(fù)月經(jīng)種類：安宮黃體酮微粉化孕酮（琪寧）地屈孕酮（達(dá)芙通）,孕激素治療 月經(jīng)周期后半期MPA6mg/日，或琪寧200mg/日，或地屈孕酮10-20mg/日，每月10天。至少兩個(gè)月撤退出血一次,孕激素治療優(yōu)點(diǎn)調(diào)整月經(jīng)周期，保護(hù)子宮內(nèi)膜

15、，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生可能通過(guò)減慢GnRH-LH脈沖分泌頻率，在一定程度上降低雄激素水平適用于無(wú)嚴(yán)重高雄癥狀和代謝紊亂的患者不足之處：降雄激素作用較弱，不能改善高雄癥狀和代謝紊亂,二、有生育要求的PCOS患者的治療治療目的促使無(wú)排卵患者排卵及獲得正常妊娠基礎(chǔ)治療：生活方式調(diào)整；高雄激素血癥的治療（目前首先達(dá)英-35）；胰島素抵抗的治療——二甲雙胍促排卵治療 一線促排卵治療 二線促排卵治療 體外受精-胚胎移植（

16、IVF-ET）,一線促排卵治療 —— 克羅米芬用法從自然月經(jīng)或撤退（黃體酮20mg/天，肌注3天）出血的第五天開始，50mg/天，共5天，如無(wú)排卵則每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短說(shuō)明劑量可能低可適當(dāng)增加劑量服用克羅米芬周期應(yīng)測(cè)試和記錄基礎(chǔ)體溫，以判斷療效。如基礎(chǔ)體溫未上升，可在停服藥7-10天行經(jīng)陰道超聲檢查，如果卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌內(nèi)注射HCG，誘發(fā)排卵,克

17、羅米芬副作用弱的抗雌激素作用：影響宮頸粘液，精子不宜生存與穿透；影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床，可于近排卵期適量加用戊酸雌二醇等天然雌激素血管舒縮的潮熱腹部膨脹或不適、胸部疼痛、惡心和嘔吐頭痛、視覺(jué)癥狀偶有患者不能耐受此藥,二線促排卵治療—促性腺激素治療種類：人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）、純FSH藥物，高純度FSH（HP-FSH）和基因重組FSH（r-FSH）， r-FSH中幾乎不含LH量，特別適用于PCOS

18、患者適應(yīng)癥：耐克羅米芬的無(wú)排卵不育患者，已除外其他不育原因；具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測(cè)的技術(shù)條件，并具有治療OHSS和減胎技術(shù)的醫(yī)院,促性腺激素治療并發(fā)癥：多胎妊娠卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)監(jiān)測(cè)：需要反復(fù)超聲和雄激素監(jiān)測(cè)文獻(xiàn)報(bào)道，直徑>16mm卵泡4個(gè)或4個(gè)以上時(shí)，發(fā)生OHSS的可能性極大提高，應(yīng)取消該周期,腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD） 適應(yīng)癥： CC抵抗 因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔 隨診

19、條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測(cè) 選擇BMI10miu/ml,游離睪酮高者作為治療對(duì)象 促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，血清LH濃度下降，LH及睪酮水平下降增加妊娠機(jī)會(huì)并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn),體外受精-胚胎移植（IVF-ET）適應(yīng)癥：以上方法促排卵失敗的患者機(jī)制：通過(guò)GnRHa降調(diào)節(jié)垂體，抑制內(nèi)源性FSH和LH分泌，降低高LH水平的不良作用，改進(jìn)卵巢對(duì)HMG或FSH的反應(yīng)可能出現(xiàn)的問(wèn)題集解決