產(chǎn)后出血2016ppt課件

1、產(chǎn)后出血,,,產(chǎn)后出血定義,是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。,,病因(4T),宮縮乏力（70-90%）；胎盤(pán)因素（10%）；產(chǎn)道損傷（20）；凝血功能障礙（1%）。,,（一）子宮收縮乏力,關(guān)于宮縮止血：凡能影響子宮收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血。,,（一）子宮收縮乏力,1.全身因素： 精神過(guò)度緊張，對(duì)分娩恐懼；

2、 體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病。,,（一）子宮收縮乏力,2.產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗； 產(chǎn)科并發(fā)癥，如妊高征、宮腔感染等，引起子宮肌水腫或滲血。,,（一）子宮收縮乏力,3.子宮因素 子宮肌纖維過(guò)分伸展（多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒）； 子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、產(chǎn)次過(guò)多、急產(chǎn)等）

3、 子宮病變（子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等）,,（一）子宮收縮乏力,4.藥物因素 臨產(chǎn)后鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、宮縮抑制劑過(guò)多使用。,,（二）胎盤(pán)因素,1.胎盤(pán)滯留（按胎盤(pán)剝離狀況分為以下類型）：①膀胱充盈，胎盤(pán)剝離后滯留宮腔,,（二）胎盤(pán)因素,1.胎盤(pán)滯留：②胎盤(pán)嵌頓（子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口肌環(huán)形收縮）,,（二）胎盤(pán)因素,1.胎盤(pán)滯留：③胎盤(pán)剝離不全（過(guò)早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤(pán)正

4、常剝離）,,（二）胎盤(pán)因素,2.胎盤(pán)粘連——胎盤(pán)絨毛僅穿入子宮壁表層,,（二）胎盤(pán)因素,3.胎盤(pán)植入——胎盤(pán)絨毛穿入宮壁肌層,,（二）胎盤(pán)因素,胎盤(pán)粘連及植入 ——部分性：胎盤(pán)部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開(kāi)放發(fā)生致命性出血。 ——完全性：胎盤(pán)未剝離而無(wú)出血。常見(jiàn)原因：多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮內(nèi)膜和原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。,,（二）胎盤(pán)因素,4.胎盤(pán)（胎膜)部分殘留-部分胎盤(pán)小葉或福胎盤(pán)殘留宮腔，影響宮縮

5、而出血。,,（三）軟產(chǎn)道裂傷,1.陰道手術(shù)助產(chǎn)：（產(chǎn)鉗、臀牽引） 巨大兒 急產(chǎn)2.軟產(chǎn)道彈性差產(chǎn)力過(guò)強(qiáng),,（四）凝血功能障礙,胎盤(pán)早剝1.產(chǎn)科并發(fā)癥：{死胎}DIC （繼發(fā)） 羊水栓塞 嚴(yán)重的先兆子癇2.產(chǎn)婦合并血液系統(tǒng)疾病{原發(fā)性血小板減少

6、 再生障礙性貧血,,產(chǎn)后出血,臨床表現(xiàn)→ 胎兒娩出后陰道流血量大于500ml 失血性休克 不同原因引起的產(chǎn)后出血各有其特點(diǎn),,產(chǎn)后出血,臨床表現(xiàn)→ 軟產(chǎn)道裂傷 -出血發(fā)生在胎兒娩出后即有活動(dòng)的新鮮陰道出血，持續(xù)、色鮮紅。 -修補(bǔ)縫合后好轉(zhuǎn) -有時(shí)產(chǎn)道裂傷形成血腫，隱形失血。,,產(chǎn)后出血,臨床表現(xiàn)→

7、 軟產(chǎn)道裂傷 宮頸撕裂：常發(fā)生在宮頸3點(diǎn)及9點(diǎn)處 陰道及會(huì)陰撕裂傷分4度,,產(chǎn)后出血,軟產(chǎn)道損傷 I度：僅會(huì)陰不皮膚及陰道入口黏膜撕裂； II度：撕傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)； III度：肛門(mén)外括約肌已撕裂； Ⅳ：撕裂累及直腸陰道膈，直腸壁及粘膜。,,,,產(chǎn)后出血,臨床表現(xiàn)→

8、 凝血功能障礙 癥狀：孕前或孕期已有出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，持續(xù)陰道流血，血不凝，止血困難。 診斷：病史，血小板計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。,,產(chǎn)后出血,臨床表現(xiàn)→早期休克癥狀 表現(xiàn)為煩躁和興奮，有時(shí)伴有口渴； 失血量到血容量30%時(shí)，會(huì)發(fā)展為嗜睡， 意思喪失是晚期癥狀，有頻死地危險(xiǎn)。,,產(chǎn)后出血,診斷→要求首先是準(zhǔn)確測(cè)量出血量 產(chǎn)后出血較兇險(xiǎn)。量多、速度快，大多數(shù)出血

9、沾染在敷料、被褥、衣服上，多以肉眼估計(jì)因此臨床上多難以準(zhǔn)確測(cè)量產(chǎn)后出血。,,失血量的正確測(cè)定與估計(jì),稱重法： 分娩后敷料濕重-分娩前干重/1.05(血液比重g/ml）,,失血量的正確測(cè)定與估計(jì),溶積法,,失血量的正確測(cè)定與估計(jì),面積法：10cm×10cm≈10ml血色素法：每下降10g/L約失血400-500ml,,失血量的正確測(cè)定與估計(jì),休克指數(shù)法：休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓指數(shù)＝0.5，為血容量正常；指數(shù)＝

10、1，丟失血量10%-30%（500-1500ml）指數(shù)＝1.5，丟失血量30%-5%(1500-2500ml)指數(shù)＝2.0，丟失血量50%-70%(2500-3500ml）,,診斷→重點(diǎn),是產(chǎn)后出血原因的診斷根據(jù)發(fā)生時(shí)間、量，與胎兒、胎盤(pán)娩出之關(guān)系初步判斷 胎盤(pán)娩出前出血 胎盤(pán)娩出后出血,,產(chǎn)后出血,定義病因 胎盤(pán)娩出前出血 臨床表現(xiàn) 胎兒娩出后立即出

11、血，血鮮 診斷 紅- 軟產(chǎn)道裂傷；處理 胎兒娩出后稍遲出血，血暗紅， 預(yù)防 間歇性排出-胎盤(pán)部分剝離。,,產(chǎn)后出血,定義 胎盤(pán)娩出后出血病因 多數(shù)為-宮縮乏力臨床表現(xiàn)

12、 -胎盤(pán)胎膜殘留診斷 持續(xù)性出血無(wú)凝血塊： 處理 -凝血功能障礙處理預(yù)防 陰道流血不多，但有休克癥狀 -考慮隱匿出血,,處理原則,針對(duì)原因，迅速止血（一邊搶救，一邊找原因）補(bǔ)充血量，糾正休克防止感染,

13、,急救,呼救：一邊采取止血措施，一邊迅速通知上級(jí)醫(yī)生及院內(nèi)搶救小組。迅速有效補(bǔ)充血容量：把握搶救時(shí)機(jī)，立即建立2-3條靜脈通道，輸平衡液或乳酸林格并配血。評(píng)估（生命體征、出血量）及復(fù)蘇：監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室及生命體征,,急救,預(yù)防休克;頭低腳高位或平臥位，給氧，注意保暖，用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每15分鐘記錄一次。保留尿管：注意每小時(shí)尿量及性質(zhì)，記24小時(shí)出入量，預(yù)防肺水腫。,,急救,尋找病因：根據(jù)不同的病因進(jìn)行不同的處理

14、。（一）宮縮乏力1.按摩子宮;助產(chǎn)士一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均勻有節(jié)律地按摩宮底。按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。,,圖4-33,,急救,尋找病因根據(jù)不同的病因進(jìn)行不同的處理。2.應(yīng)用宮縮劑：按摩子宮同時(shí)，使用宮縮劑，以維持子宮處于良好收縮狀態(tài)。,,藥物,催產(chǎn)素：10u肌注或稀釋后靜脈推注或10-40L生理鹽水或林格液250ml靜脈滴注，起效快3-4分鐘，半衰期30分鐘左右，注意：不能不稀

15、釋舊直接注射，可致低血壓，用量大于40u可致水中毒，冠狀動(dòng)脈供血減少。米索（PGEI）400-800ug 直腸、陰道內(nèi)、口服，起效慢，10分鐘左右，持續(xù)2小時(shí)。注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝腎疾病者謹(jǐn)慎用，副反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。,,藥物,卡孕栓 1mg直腸、陰道內(nèi) 起效慢，10分鐘左右，持續(xù)2小時(shí)， 注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝腎疾病者謹(jǐn)慎用，副反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。欣母沛（15甲基前列腺素F2a)：0.

16、25mg，最多不超過(guò)2mg宮頸或?qū)m體注射,起效5分鐘，持續(xù)2-4小時(shí)；注意：哮喘、青光眼患者禁用，心肝腎疾病者謹(jǐn)慎用，副反應(yīng)，惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。,,藥物,巧特欣（卡貝縮宮素）：100ug單劑量靜脈注射或肌注，一種合成的長(zhǎng)效催產(chǎn)素九肽類似物 ，起效3-5分鐘，持續(xù)2小時(shí)。 注意惡心、潮熱、低血壓、心血管疾病患者謹(jǐn)慎用。,,急救,尋找原因根據(jù)不同的病因進(jìn)行不同的處理。3.壓沙袋，壓迫腹主動(dòng)脈；4.膀胱充盈應(yīng)導(dǎo)尿，排空膀胱。5.

17、上宮頸鉗鉗夾宮頸止血6.必要時(shí)宮腔填塞（紗布或球囊).,,急救,尋找病因根據(jù)不同病因進(jìn)行不同處理，7.手術(shù)止血：①結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支②結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈③補(bǔ)丁縫合法：胎盤(pán)剝離面④B-Lynch縫合法⑤次全或全子宮切除,,急救,尋找病因根據(jù)不同病因進(jìn)行不同的處理。8介入治療動(dòng)脈栓塞術(shù)：有條件醫(yī)院可作，動(dòng)脈插管注入造影劑顯示出血部位給予栓塞劑—明膠海綿顆粒。術(shù)后2-3周可吸收。,,急救,尋找原因根據(jù)不同的病因進(jìn)行不同的處理

18、（二）胎盤(pán)因素： 1.若胎盤(pán)已剝離未排出，膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出。,,急救,尋找原因：根據(jù)不同病因進(jìn)行不同的處理 。（二）胎盤(pán)因素2.胎盤(pán)剝離不全或粘連伴陰道流血，應(yīng)人工徒手剝離胎盤(pán)，3.殘留胎盤(pán)胎膜組織徒手取出困難時(shí)，可用大號(hào)刮匙清除。4.胎盤(pán)嵌頓者，可在靜脈麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤(pán)。,,急救,尋找病因根據(jù)不同病因進(jìn)行不同的處理（二)胎盤(pán)因素

19、：5.胎盤(pán)植入保守治療-MTX治療;有24小時(shí)急診手術(shù)條件；可檢測(cè)HCG變化；有監(jiān)測(cè)及處理MTX副反應(yīng)能力；B超監(jiān)測(cè)植入部位胎盤(pán)及血流變化；預(yù)防感染-中藥治療,,急救,根據(jù)不同病因進(jìn)行不同處理（三）軟產(chǎn)道裂傷：及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血。1.宮頸裂傷：行軟產(chǎn)道器械檢查，觀察宮頸若裂傷深且出血多需縫合。縫時(shí)應(yīng)從裂口頂端稍上方開(kāi)始，最后一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止，若累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)。開(kāi)腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。,,

20、急救,尋找原因：根據(jù)不同的病因進(jìn)行不同的處理。（三）軟產(chǎn)道裂傷：及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)、縫合裂傷可有效止血。2.陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，更要避免縫線穿過(guò)直腸，縫合要達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果 ，3.會(huì)陰裂傷;按解剖部位縫合肌層及粘膜下層，最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚。,,急救,尋找原因：‘ 根據(jù)不同的病因進(jìn)行不同的處理。 （四）凝血功能障礙：產(chǎn)后出血不凝，警惕凝血功能障礙，須立即測(cè)血小板、試管法

21、凝血時(shí)間、纖維蛋白原時(shí)間、3P等，正確抽血及收集標(biāo)本試驗(yàn)，同時(shí)找出不凝血原因，使用凝血藥物及輸新鮮血或成分血等，如發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡早搶救。,,急救,尋找原因： 根據(jù)不同的病因進(jìn)行不同的處理。 （四）凝血功能障礙: 原發(fā)性DIC：補(bǔ)充所缺德凝血物質(zhì) 繼發(fā)性DIC：高凝期使用肝素，消耗性低凝期補(bǔ)充凝血物質(zhì)，纖溶抗進(jìn)期抗纖溶，補(bǔ)充凝血物質(zhì)。,,（二）病因處理,→宮縮乏力

22、 →胎盤(pán)因素 →軟產(chǎn)道損傷病因- →凝血障礙 有的放矢，逐個(gè)擊破。,,失血性休克的處理,抗休克容量復(fù)蘇：原則：補(bǔ)液應(yīng)先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時(shí)輸血。目標(biāo)：避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織灌注，及輸液過(guò)多引起的心功能不全和外周組織水腫，必須保證滿意的血容量。,,失血

23、性休克處理,（一）一般措施： （二）容量復(fù)蘇： 1.補(bǔ)液總量通常為出血量的2-3倍 2.液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。 3.急性失血時(shí)的輸血。 4.監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)輸液速度和輸液量,,失血性休克 的處理,（二）容量復(fù)蘇： .液體復(fù)蘇：限制性液體復(fù)蘇 .通過(guò)早期的液體復(fù)蘇可顯著降低各種休克死亡。 .搶救產(chǎn)后出血的第一步驟??！

24、 .補(bǔ)液的目標(biāo) .兩個(gè)100：收縮壓＞100mmHg，P＜100 .兩個(gè)30：尿量＞30ml/L，HCT ＞30%。,,失血性休克的處理,（三）輸血：輸血目的：是補(bǔ)充凝血因子及紅細(xì)胞，恢復(fù)攜帶氧能力，而不是容量復(fù)蘇輸血標(biāo)準(zhǔn)： 當(dāng)Hb ＜80g/L，或HCT ＜24%，且產(chǎn)婦有明顯失血癥狀或活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)輸紅細(xì)胞制劑； 當(dāng)Hb ＞ 80g/L，或HCT ﹥ 30