2015咳嗽課件

1、咳嗽疾病查房,,患者：李建麗 性別：女 年齡：57歲現(xiàn)病史：患者1周前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，夜間較劇，無明顯咳痰，伴有發(fā)熱，測(cè)體溫38.0℃左右，稍感頭暈不適，無明顯頭痛，無畏寒寒戰(zhàn)，無胸悶氣促，無潮熱盜汗，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉等，期間曾至當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮肺部感染，故予頭孢呋辛針聯(lián)合左氧氟沙星針靜滴抗感染治療3天后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診擬“發(fā)熱待查”收住入院。  

2、0;     患者發(fā)病以來，神清，精神稍軟，胃納、夜寐尚可，二便調(diào)，近期體重?zé)o明顯變化,病情簡(jiǎn)介,專科檢查：T:36.8℃ P：82次/分 R：18次/分 BP146/94mmHg，神志清，精神稍軟，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，呼吸尚平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，舌質(zhì)紅，薄黃，脈數(shù)。 既 往 史:有高血壓史數(shù)年，平素口服司樂平片，血壓控制一般。,病情簡(jiǎn)介,輔助檢查5月

3、2日，肺部CT：左肺下葉片狀模糊影。5月13日，肺部CT：左肺下葉背段感染性病變5月3日，血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì):4.1*10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比 65.2%；超敏 C反應(yīng)蛋白 43mg/L； 5月11日，血常規(guī)(五分類)+CRP *白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.1*10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比 70.5%；超敏C反應(yīng)蛋白 1mg/L。5月11日，痰培養(yǎng)陰性。,病情簡(jiǎn)介--辨證分型,風(fēng)熱犯肺證 身熱無汗或少汗，微惡風(fēng)寒，咳嗽痰少

4、，頭痛，口微渴。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。 痰熱壅肺證 身熱煩渴，汗出，咳嗽氣粗，咳痰色黃或痰中帶血，胸悶，胸痛，口渴喜飲。舌紅，苔黃或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)。 肺胃熱盛證 身熱，午后為甚，心煩懊驚，口渴多飲，咳嗽痰黃，腹脹便秘，舌紅，苔黃或灰黑而糙，脈滑數(shù)。 氣陰兩虛證 身熱漸退，干咳痰少而黏，自汗神倦，納少口干。舌紅，少苔，脈細(xì)或數(shù)。該患者為女性，57歲，因不甚受寒后外邪犯肺，入里化熱，灼傷肺津，肺失宣降，可見咳嗽發(fā)熱，舌紅苔

5、薄黃、脈數(shù)為風(fēng)熱犯肺之象；屬“感冒  風(fēng)熱犯肺證”。,藥物治療抗炎—左氧氟沙星、美洛西林鈉、阿奇霉素化痰—氨溴索止咳—杏黃止咳露、復(fù)方甲氧那敏膠囊霧化吸入—硫酸特布他林、普米克令舒,飲食指導(dǎo),1.飲食以高熱量、高蛋白和高維生素為宜，并補(bǔ)充適量無機(jī)鹽，同時(shí)避免攝入過多碳水化合物及易產(chǎn)氣食物。多吃綠葉蔬菜及水果，食物烹飪以蒸、煮為宜，食物宜軟爛，以利于消化吸收，同時(shí)忌辛辣、肥膩、過甜、過咸及煎炸之品。2. 風(fēng)熱犯

6、肺證：宜進(jìn)食疏風(fēng)清熱、宣肺化痰的食物，如金銀花茶。3. 痰濁雍肺證：宜進(jìn)食清肺化痰、理氣止咳的食物，如雪梨銀耳百合湯等。4. 肺胃熱盛證：宜進(jìn)食瀉肺瀉熱、清胃通腑的食物，如杏仁粥、白果煲雞等。5.氣陰兩虛證：宜進(jìn)食清肺泄熱，益氣養(yǎng)陰的食物，如金銀花茶、麥冬茶、人參等。,物理治療,1.抹胸拍肺：兩手交替由一側(cè)肩部由上至下呈斜線抹至另側(cè)肋下角部，各重復(fù)10次。兩手自兩側(cè)肺尖部開始沿胸廓自上而下拍打各10次。注意事項(xiàng)：拍肺力度適中。

7、2.胸部叩擊：患者側(cè)臥位或在他人協(xié)助下取坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁。每一肺葉叩擊1~3分鐘，每分鐘叩擊120~180次，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明叩擊手法正確。注意事項(xiàng)：①叩擊前聽診評(píng)估；②用單層薄布覆蓋叩擊部位；③叩擊時(shí)避開乳房、心臟、骨突部位及衣服拉鏈、紐扣等處；④叩擊力量應(yīng)適中，宜在餐后2小時(shí)至餐前30分鐘完成。,物理治療,3.有效咳嗽：指導(dǎo)患者

8、盡可能采用坐位，先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5～6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5秒，繼而縮唇，緩慢的經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。 注意事項(xiàng)：①不宜在空腹、飽餐時(shí)進(jìn)行，宜在飯后1~2小時(shí)進(jìn)行為宜 ②有效咳嗽時(shí)，可讓患者懷抱枕頭。 4.振動(dòng)排痰：可采用振動(dòng)排痰機(jī)每日治療

9、2~4次，每次15~20分鐘。 注意事項(xiàng)：①不宜在飽餐時(shí)進(jìn)行，宜在餐前或餐后1~2小時(shí)為宜； ②叩擊頭應(yīng)避開胃腸、心臟，脊柱等部位。 ③建議使用一次性紙制叩擊頭罩，避免交叉感染。,,咳嗽的中醫(yī)特色治療護(hù)理 耳穴貼壓（耳穴埋豆）：遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），根據(jù)病情需要，可選擇肺、氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位。 穴位貼敷：遵醫(yī)

10、囑穴位貼敷，三伏天時(shí)根據(jù)病情需要，可選擇肺俞、膏盲、定喘、天突等穴位。 拔火罐：遵醫(yī)囑拔罐療法，根據(jù)病情需要，可選擇肺俞、膏盲、定喘、脾俞、腎俞等穴位。,十二經(jīng)脈之手太陰肺經(jīng) 耳穴定位圖,護(hù)理問題,P1咳嗽、咳痰：外感時(shí)邪、肺失宣肅；臟腑 功能失調(diào)，痰貯于肺P2發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)P3盜汗：病后氣虛,衛(wèi)表不固P4知識(shí)缺乏：缺乏該疾病

11、的相關(guān)知識(shí)PC潛在感染：病后體虛，外邪乘襲,1P:咳嗽、咳痰,1、保持病室空氣新鮮，溫度控制在28度，濕度為50-60%。2、觀察記錄咳嗽的聲音、節(jié)律、時(shí)間、性質(zhì)及痰液的色、質(zhì)、量、氣味，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。3、輕度咳嗽時(shí)不可勞累，重癥宜臥床休息，必要時(shí)半臥位以利于咯痰4、外感咳嗽，避免感寒吹風(fēng)，注意保暖，中藥熱服，取微汗，以助邪隨汗而解。 5、指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽。6、痰稠不易咯出者，輕叩背部或飲少量溫開水潤(rùn)喉，亦可行霧

12、化吸入，以利于痰液稀釋排出。7、飲食宜清淡，忌辛辣刺激肥甘厚膩之品?？人蕴迭S肺熱盛者可選食水果，如蘿卜、梨子、枇杷等清熱化痰；痰白清稀，肺寒者禁食生冷瓜果；病久者可適當(dāng)進(jìn)食瘦肉、雞蛋等營(yíng)養(yǎng)品；肺陰虛者選用銀耳、百合、甲魚等滋陰補(bǔ)肺。,2P：發(fā)熱：,1、保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)2次，每次15-30min，2、監(jiān)測(cè)體溫，體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫，如酒精或溫水擦浴。3、遵醫(yī)囑給藥物降溫，并觀察記錄降溫效果，出汗后及擦?xí)r性給

13、病人更換衣服并注意保暖。4、指導(dǎo)患者多飲水(每日大于1500-2500ML)，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)毒物排泄。5、飲食宜半流質(zhì)，多飲水及果汁，如梨汁、荸薺汁、西瓜汁等，忌肥甘油膩、煎炸炙烤之品。6、觀察并記錄病人的體溫變化及肺部感染表現(xiàn),3P：盜汗,1、囑病人穿棉質(zhì)內(nèi)衣，衣被不宜過暖。汗出濕夜后及時(shí)擦干，避風(fēng)更衣，不宜汗出當(dāng)風(fēng)受涼。2、可用五倍子粉調(diào)醋貼敷神闕穴以斂液止汗。 五倍子的功效與作用：五倍子斂肺;止汗;澀腸;

14、固精;止血;解毒。主治：肺虛久咳;自汗盜汗;久痢久瀉;脫肛;遺精;白濁;各種出血;癰腫瘡癤,4P：知識(shí)缺乏,1、關(guān)心體貼病人，用淺而易懂得語(yǔ)言介紹本病的病因及預(yù)后情況，告知患者治療時(shí)間較長(zhǎng)，使病人對(duì)疾病有所了解，消除疑慮。2、經(jīng)常予病人交流，傾聽主訴，給予適當(dāng)疏導(dǎo)。3、告知患者咳嗽是人體自我保護(hù)的反射性活動(dòng)，將呼吸道的分泌物經(jīng)口腔排出體外。4、有高血壓史數(shù)年，平素口服司樂平片，血壓控制一般，需加強(qiáng)高血壓相關(guān)知識(shí)宣教，如低鹽低脂的飲

15、食等。,PC潛在外感,1、保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)通風(fēng)2次，每次15-30min，并保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在20-24℃，濕度為50%-60%。2、鼓勵(lì)病人有效地咳嗽，及時(shí)咳出痰液及呼吸道分泌物，避免痰液潴留。3、接觸病人前要洗手，并限制探視，減少感染因素。4、給病人進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白、易消化飲食，同時(shí)多飲水，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)毒物排泄?？啥嗍成徸印y耳等補(bǔ)養(yǎng)肺氣之品。5、減少探視人員，指導(dǎo)患者少外出或串門，

16、少到公共場(chǎng)所。6、加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，如打太極、做呼吸操等。,針對(duì)上述提出的護(hù)理問題，按時(shí)給藥落實(shí)各,項(xiàng)護(hù)理措施，加強(qiáng)健康宣教，病人積極配合治療和護(hù)理，解決了P2,P3和P4，PC未發(fā)生，其中P1咳嗽、咳痰問題未能完全解決，患者至出院時(shí)仍稍有咳嗽，無咳痰，但根據(jù)后期復(fù)查的血象及胸部CT的復(fù)查提示患者肺部感染癥狀已好轉(zhuǎn)，故準(zhǔn)以出院，囑患者一周后門診復(fù)查胸部CT。,重點(diǎn)及難點(diǎn),今天重點(diǎn)講一下霧化吸入治療的注意事項(xiàng)。 霧化吸入治療是將藥

17、物或水經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧?；蛭⒘＃ㄟ^吸入的方式沉積于呼吸道和（或）肺部，從而達(dá)到呼吸道局部治療的作用。 通過霧化吸入給藥，可以達(dá)到緩解支氣管痙攣、稀化痰液、防治呼吸道感染、局部麻醉等作用。在許多呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘等中，均可以使用霧化吸入治療。由于霧化吸入具有藥物起效快、用藥量少、局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在呼吸系統(tǒng)疾病治療中，霧化吸入已成為重要的輔助治療措施。,

18、目前常用的的藥物有以下幾種,1.支氣管擴(kuò)張劑：主要用于解除支氣管痙攣，常用藥物有（1）抗膽堿能藥物如異丙托溴胺（有吸入后引起急性尿潴留的報(bào)道。因此，對(duì)于前列腺肥大、青光眼病人以及妊娠及哺乳期婦女慎用）；（2）β2受體激動(dòng)劑：如沙丁胺醇（部分病人吸入后會(huì)出現(xiàn)心悸和骨骼肌震顫。有器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢的病人應(yīng)慎用此類藥物） 2.糖皮質(zhì)激素：布地奈得，起效迅速，10~30分鐘即可發(fā)揮氣道抗炎作用,適用于重癥支氣管哮喘急性發(fā)作的治

19、療，尤其適用于兒童哮喘病人。如果與抗膽堿能藥物及（或）β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合霧化吸入,治療效果更佳（在霧化吸入后徹底漱口，以防止出現(xiàn)口腔、咽峽部黏膜念珠菌感染） 3.黏液溶解劑：α-糜蛋白酶（長(zhǎng)期霧化吸入會(huì)導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生，并偶可致過敏反應(yīng)，目前已很少應(yīng)用） 4.抗生素：霧化吸入抗生素對(duì)呼吸系統(tǒng)感染有一定的治療作用。,霧化吸入的并發(fā)癥及預(yù)防,1、口腔感染：一些免疫力低下的患者在使用激素、抗生素霧化吸入后容易誘發(fā)口腔真

20、菌感染。霧化吸入期間要注意口腔清潔，霧化后用清水或者碳酸氫鈉溶液漱口，及時(shí)洗臉或用濕毛巾抹干凈口鼻部留下的霧珠，預(yù)防口腔感染。2、藥物的不良反應(yīng)：如過敏反應(yīng)和長(zhǎng)期過量生理鹽水霧化吸入會(huì)因過多的鈉吸收而誘發(fā)心力衰竭。3、交叉感染：霧化器為一次性用品，專人專用，基本上避免了交叉感染。4、窒息：對(duì)年老體弱無力咳痰或嬰幼兒防止痰液霧化后膨脹阻塞氣道發(fā)生窒息，應(yīng)備好吸痰裝置。5 、呼吸道再感染：由于霧滴可帶細(xì)菌入肺泡，故有可能繼發(fā)革蘭陰性

21、桿菌感染。細(xì)菌來源：口腔、上呼吸道、霧化液的感染。所以不但要加強(qiáng)口、鼻、咽的護(hù)理，還要注意霧化器、室內(nèi)空氣和各種醫(yī)療器械的消毒 。,相關(guān)知識(shí)1.重癥肺炎的危險(xiǎn)因素：COPD／支擴(kuò)／陳舊肺結(jié)核／肺間質(zhì)纖維化等基礎(chǔ)肺疾?。惶悄虿?；慢性心、腎功能不全；慢性肝疾患；誤吸或易致誤吸因素；脾切除術(shù)后；慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良，吸煙；精神狀態(tài)改變；近一年內(nèi)因社區(qū)獲得性肺炎住院史。2.氧療的標(biāo)準(zhǔn)：下列情況需持續(xù)吸氧：氧分壓24次／分；重癥病例：非侵人性輔