麻醉蘇醒恢復(fù)期常見并發(fā)癥及原因資料

1、麻醉恢復(fù)期常見并發(fā)癥及處理,董芳芳,麻醉恢復(fù)期,絕大多數(shù)麻醉手術(shù)后病人平穩(wěn)安全的蘇醒恢復(fù)，是經(jīng)過了有經(jīng)驗(yàn)專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士努力的結(jié)果。從麻醉狀態(tài)恢復(fù)至正常生理狀態(tài)是麻醉期間處理關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，也是病人圍術(shù)期較危險(xiǎn)的階段。,（一）、術(shù)后惡心、嘔吐（Postoperative nausea and vomlting， PONV）,惡心是一種咽部和上腹部的不適感，無疼痛，有想要嘔吐的感覺。嘔吐是通過口腔將胃內(nèi)容物用力排出現(xiàn)象。約占麻醉蘇醒恢復(fù)期

2、總并發(fā)癥中的42％。 l．全身麻醉（全麻）期間的麻醉維持藥物，國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)院多采用吸入性麻醉藥和靜脈阿片類的鎮(zhèn)痛藥。吸入性麻醉藥異氟醚、地氟醚或安氟醚、七氟醚（Sevoflurane）在高濃度吸入時(shí)，對(duì)呼吸中樞有抑制作用（即劑量依賴型）。但在低濃度吸入或麻藥排出、蘇醒階段對(duì)氣道刺激引起咳嗽，對(duì)嘔吐中樞也有一定的刺激導(dǎo)致惡心、嘔吐。 2．現(xiàn)常用靜脈鎮(zhèn)痛藥物、阿片類的藥物芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、雷咪芬太尼、嗎啡、哌替啶對(duì)大腦極

3、后區(qū)，化學(xué)受體（CTZ）敏感區(qū)的阿片受體作用，會(huì)引起極后區(qū)性惡心、嘔吐。其他類靜脈鎮(zhèn)痛藥物，氯胺酮、曲馬多（Tramadol）對(duì)邊緣系統(tǒng)的刺激，而引起高級(jí)中樞性的惡心、嘔吐,（一）、術(shù)后惡心、嘔吐（Postoperative nausea and vomlting， PONV）,3．疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受刺激也是引起PONV的常見因素。 4．體位改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。 5．低血壓、缺氧、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)

4、致缺氧和低血壓均是術(shù)后惡心、嘔吐的重要誘因。 6．術(shù)后吸痰等物理刺激。 7．心理因素。 頻發(fā)嚴(yán)重的惡心、嘔吐將會(huì)加劇術(shù)后病人的不適，水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，甚至引起誤吸導(dǎo)致呼吸道梗阻、肺部炎癥以及ARDS，增加再次手術(shù)機(jī)會(huì)。PONV增加護(hù)理和在術(shù)后恢復(fù)室停留時(shí)間，而增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,（一）、術(shù)后惡心、嘔吐（Postoperative nausea and vomlting， PONV）,PONV治療： 1．對(duì)癥

5、處理 2．藥物治療droperidol（氟哌啶）、metoclopfomide（滅吐靈）、ondansetron（樞丹）、 propofol、pephenazaine,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（Respiratory Complications）,呼吸道問題，約占術(shù)后麻醉蘇醒恢復(fù)期共發(fā)癥中30%。 1.術(shù)后呼吸道梗阻 最常見術(shù)后呼吸道梗阻的原因是未蘇醒病人舌根后墜導(dǎo)致咽后阻塞。咽后阻塞最有效的處理方式是頭部后仰同時(shí)托起下頷骨。

6、如果阻塞不能很快緩解則需要放入口咽通氣道或鼻咽通氣道。鼻咽通氣道會(huì)使病人更容易耐受，而口咽通氣道有可能會(huì)導(dǎo)致嘔吐或喉痙攣。喉痙攣或呼吸道直接損害也可導(dǎo)致喉部阻塞。因喉痙攣引起呼吸梗阻，而地塞米松10 mg IV等簡(jiǎn)單的方法處理后癥狀不緩解，則需要重新氣管插管。 喉頭水腫多見于嬰幼兒氣管異物、困難氣管插管、咽喉部手術(shù)。呼吸道異物氣管導(dǎo)管堵塞,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（Respiratory Complications）,所有呼吸道

7、阻塞均應(yīng)采用面罩純氧吸入，緊急病例氣管插管困難病人應(yīng)采用環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。在呼吸道梗塞時(shí)的對(duì)癥處理應(yīng)緊急迅速，因?yàn)楫?dāng)呼吸道完全梗塞后第一分鐘PaCO2上升 6 mmHg，以后每分鐘升高 3～ 4 mmHg，同時(shí)缺氧也將持續(xù)加重。,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（Respiratory Complications）,2．缺氧 缺氧是術(shù)后常見并且有潛在危險(xiǎn)的并發(fā)癥?，F(xiàn)有丹麥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最新資料提示，術(shù)后55％病人出現(xiàn)一次或多次SpO2＜90

8、％，（這些病人都有吸氧）。而低氧狀態(tài)的發(fā)生階段94％常被醫(yī)護(hù)人員忽視。 術(shù)后低氧血癥主要原因是： (1)吸入氧濃度過低（FiO2<21%）。 (2)低通氣量呼吸。 (3)部分肺組織通氣／血流比值降低。 (4)右向左的肺內(nèi)分流增加。其中右向左的肺內(nèi)分流是最主要原因，而肺不張又是引起分流的主要原因。 (5)術(shù)后肺水腫也會(huì)導(dǎo)致缺氧。 Cooperman and Price總結(jié)40例圍術(shù)

9、期肺水腫病例，發(fā)現(xiàn)肺水腫發(fā)生最多階段是手術(shù)結(jié)束后第一個(gè)60分鐘內(nèi)，而且肺水腫病例多伴發(fā)高血壓，并且一半以上的病例患有心血管疾病。,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（Respiratory Complications）,目前治療肺水腫的進(jìn)展均是圍繞在保證內(nèi)臟器官合適灌注的前提下盡可能降低肺的肺水壓，通過利尿藥，限制液體入量以及血管擴(kuò)張劑，如果腎功能衰竭才加用透析。機(jī)械通氣是治療嚴(yán)重缺氧的有效方法。采用PEEP模式，通氣只增加肺的殘氣量，而不能減少

10、肺水含量。 （6）術(shù)后肺栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致缺氧癥狀。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及不明原因的缺氧加上突發(fā)性胸膜疼痛，短促呼吸、胸膜滲出以及心動(dòng)過速，要考慮肺栓塞的診斷。大量肺栓塞可導(dǎo)致低血壓、肺高壓以及中心靜脈壓明顯升高。肺栓塞的治療是首選抗凝治療，因此正確的診斷就顯得更為重要，否則會(huì)引起術(shù)后出血的并發(fā)癥。 麻醉方式以及手術(shù)部位也影響術(shù)后的動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2），老年齡以及吸煙的患者也常致術(shù)后缺氧。,（二）呼吸道并發(fā)癥處理（Re

11、spiratory Complications）,3.通氣不足 通氣不足是指肺泡通氣減少，而導(dǎo)致動(dòng)脈二氧化碳增高。通氣不足原因原因有：呼吸中樞損害、呼吸肌功能受損，一些肺部原發(fā)性疾病以及麻醉因素。中樞性呼吸抑制 可以發(fā)生在各種麻醉蘇醒期，因此要針對(duì)誘因給予對(duì)癥處理。a.麻醉藥及其他中樞抑制藥的殘余作用b.過度換氣c.低溫d.二氧化碳麻醉作用e.中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,（二）呼吸道并發(fā)癥處理,外周性呼吸抑制a.肌松藥殘余作用

12、b.肋間神經(jīng)阻滯c.膈神經(jīng)阻滯肥胖、腹帶過緊都可影響呼吸導(dǎo)致通氣不足。PACU病人均要吸氧至病人神志清醒，并所有病人應(yīng)有Sp02監(jiān)測(cè)，術(shù)后診斷通氣不足最直接有效方法是測(cè)定PaCO2。 術(shù)后通氣不足需要再次氣管插管，大約為0.2％。而這些需再插管病例77％多在術(shù)后第l個(gè)小時(shí)之內(nèi)，并多見兒童或老年人。,,麻醉恢復(fù)期，循環(huán)并發(fā)癥發(fā)生率為25％。 1．低血壓 麻醉恢復(fù)期發(fā)生的低血壓，主要是心臟前負(fù)荷減少（容量不足），全身血管阻力（S

13、VR）降低以及心肌收縮力減弱。迅速診斷和對(duì)癥處理是非常重要，否則低血壓減少重要臟器灌注，會(huì)繼發(fā)缺血損害。 麻醉恢復(fù)期發(fā)生的低血壓標(biāo)準(zhǔn)：低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％。 低血壓治療：擴(kuò)容5％白蛋白500～1000ml 6％HEAS（賀斯） 500-l000ml Dopamine 2~5 μg/kg/min,（三）循環(huán)并發(fā)癥處理,（三）循環(huán)并發(fā)癥處理,及時(shí)查找原因，輸血補(bǔ)液同時(shí)觀察引流，判斷有無活動(dòng)性出血，維持出入量平衡，低血壓嚴(yán)重可應(yīng)用

14、血管活性藥物，如多巴胺、麻黃堿等糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂心功不全應(yīng)改善心功能，糾正心律失常,,2．高血壓 由于疼痛、高碳酸血癥、缺氧以及容量過多等誘因，可導(dǎo)致術(shù)后高血壓，多發(fā)生手術(shù)后30分鐘之內(nèi)，有高血壓病史的患者術(shù)后半數(shù)以上會(huì)出現(xiàn)高血壓。術(shù)后高血壓的處理主要針對(duì)疼痛、高碳酸血癥、低氧血癥。術(shù)后高血壓通常不需要長(zhǎng)效降壓藥物。 麻醉恢復(fù)期發(fā)生的高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 1） 收縮壓＞190mmHg，舒張壓＞110mmHg，連續(xù)測(cè)二次。

15、2） 超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的25％，血壓＞140/90mmHg，并連續(xù)測(cè)三次。 高血壓治療： 疼痛治療：目前60%術(shù)后病人的疼痛，仍未得到很好解決。 A．鎮(zhèn)痛藥物NSAIDS： B．降壓藥物,（三）循環(huán)并發(fā)癥處理,,3．心律失常 術(shù)后心律失常的誘因，電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒或患有心臟疾病病史。術(shù)后心律失常最常見是竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、室性早搏或室上性心動(dòng)過速。,,,（三）循環(huán)并發(fā)癥處理,（四）

16、 神志變化,麻醉恢復(fù)期，神志變化發(fā)生率為3％。 全身麻醉后神志變化的觀察，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)。麻醉結(jié)束后90分鐘之內(nèi)，大多數(shù)病人應(yīng)恢復(fù)知覺。麻醉恢復(fù)期神志變化的原因有： (1)麻醉鎮(zhèn)靜藥、肌松藥物等殘余作用 (2)全身代謝因素 (3)低溫（<33度） (4)中樞損害,（五）恢復(fù)期躁動(dòng),1.不良刺激：如疼痛、尿管、氣管導(dǎo)管及各種引流管的刺激2.藥物作用：氯胺酮的使用，拮抗藥物應(yīng)用不當(dāng)3.病人因素病人躁動(dòng)時(shí)交感神經(jīng)興奮

17、，加重心臟負(fù)擔(dān)，并易引起傷口裂開、墜床等意外傷害。原因明確立即去除病因，及時(shí)消除有害刺激，適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。,（六）蘇醒延遲,1.藥物因素 麻醉藥物相對(duì)過量或絕對(duì)過量均是麻醉后蘇醒延遲的常見原因。2.病人因素 高齡、貧血、低蛋白血癥、肥胖、肝腎功能不良、高血壓、冠心病、慢阻肺、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、糖尿病酮癥酸中毒。3.麻醉管理 a.低氧：血壓低于50mmHg、PaO2低于60mmHg 或SpO2低于75%以下可致腦低氧和意識(shí)障